心臟電復律基礎知識課件

心臟電復律

一、概念

心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或

者大部份心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動住手，然后由最高自律性

的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療

也常被稱為電擊除顫。

二、適應證和禁忌證

電復律的普通原則是，凡快速型心律失常導致血流動力學障礙或者誘發(fā)和加重心絞痛而

對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復律。若為威脅生命的嚴重心律失常，如心室顫

動應即將電擊除顫，稱為緊急電復律。而慢性快速型心律失常則應在作好術前準備的

基礎上擇期進行電復律，稱為選擇性電復律。

（—）心室顫動（簡稱室顫）或者心室撲動（筒稱室撲）

室顫為最嚴重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現及處理基本相同。

室顫時，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現為心臟停搏，應按心肺復蘇進行緊急搶

救。最關鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是

電擊除顫的絕對指征。

有人提出對心臟停搏患者可實施“盲目電擊除顫”。其理由如下：①室顫的電擊除顫成功

率與發(fā)病時間密切相關。若在Imin內電擊，則基本上有望除顫成功；如在2min以上再

電擊，則除顫成功率明顯下降。若要明確心臟停搏的心電類型，必須進行心電圖檢查，

但是這些時間往往耽誤不起。②心臟停搏患者中以室顫比例最高，約占2/3。所謂“盲

目電擊除顫”實際上用于室顫患者的機會仍較多。③即使非室顫的心臟停搏，電擊一次

也無多大不良影響，隨后仍可采用藥物或者起搏治療。因此，在非心電監(jiān)測條件下發(fā)現

的心臟停搏可考慮先行電擊除顫一次。固然，同時也應盡快進行心電圖檢查。

在心電監(jiān)測條件下，病人一旦發(fā)生室顫能及時發(fā)現，及時電擊除顫，可大大提高除顫成

功率。因此，對于有可能發(fā)生室顫的某些疾病或者心律失常，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定

型心絞痛、嚴重的室性心律失常都必須在心電監(jiān)護下治療。心臟監(jiān)護病房最大的優(yōu)點

就在于能及時發(fā)現和治療嚴重的心律失常。

室顫時影響電擊除顫成功率的首要因素是時間，因此要求專業(yè)人員訓練有素，能熟練地

操作除顫器，能對心臟停搏和室顫作出迅速而準確的判斷。一旦確認為室顫，能當機立

斷在最短的時間內給病人進行電擊除顫。

缺氧、酸中毒等因素可影響除顫效果，因此，迅速開放氣道、人工加壓給氧是確保除顫

成功必不可少的有效措施之一。

室顫波纖細者除顫效果差，腎上腺素能使室顫波增粗并提高電擊除顫成功率。腎上腺素

用量為每次1~5mg,必要時可重復使用，首選靜脈注射，也可氣管內滴入或者心內注射。

電擊除顫是否同時使用抗心律失常藥尚有爭議。有人認為用利多卡因、普魯卡因酰胺或

者

漠葦胺可提高除顫效果，但也有人認為抗心律失常藥此時不僅無益，反而有害。在一份

941例復蘇病人的統(tǒng)計資料中，應用抗心律失常藥物者的存活率低于不用者。

（二）室性心動過速（簡稱室速）

室速病人普通先應用抗心律失常藥物治療。如果藥物治療無效，或者室速伴有血流動力

學障礙則應采用電復律。老年病人、基礎心臟病較嚴重、心肌儲備功能差、急性心肌梗

死、急性心肌缺血、心臟外科手術后發(fā)生的室速、病人不能耐受長期的室速，或者浮現

低血壓、少尿或者無尿、心功能不全，甚至發(fā)展成室顫，這一類病人應及時進行電復律。

室速時多采用同步電復律，據報導，成功率可達98%擺布。如果心室率很快，QRS波畸

形明顯，甚至T波與QRS波難以區(qū)分而類似室撲者，除顫器放電不能徹底同步，此時可

采用低電能（如100J）非同步電復律。洋地黃中毒引起的室速不宜用電復律治療。

（三）心房顫動（簡稱房顫）

房顫時，由千心房喪失有效收縮而使心室舒張期血液充盈減少。在快速房顫時，由于舒張

期明顯縮短，心室舒張期血液充盈更趨減少，從而導致心輸出量減少。這可誘發(fā)或者加

重心力衰竭或者心絞痛。房顫病人由于心房內血流產生湍流而易發(fā)生附壁血栓，血栓脫

落則可繼發(fā)動脈血栓栓塞性疾病，特別以腦梗死的發(fā)生率為高，是致殘或者致死的重要病

因之一。因此房顫若能轉復為正常心律，可使血流動力學得到改善，也可預防動脈血栓

栓塞性疾病。但房顫病因眾多，病程長短不一，心臟病變程度不同，尚可伴有其他心律

失常，并非所有的房顫都適合于電復律。有些房顫雖然電復律能成功，但術后極易復發(fā)，

無法維持正常心律者也不宜進行電復律。房顫病人是否需作電復律治療，必須全面衡量，

適當選擇。

1、適應證普通來說，符合下列情況者可考慮進行電復律。

(1)患者年齡較輕。

(2)房顫病史較短(普通不超過1年)。

(3)心臟擴大不明顯(心胸比值普通不超過55%)者。

(4)房顫伴快速心室率，且藥物難以控制者。

(5)發(fā)生房顫后心力衰竭或者心絞痛惡化，且難以用藥物控制者。

(6)原發(fā)病得到控制的房顫，如甲狀腺功能亢進、風濕性心臟病二尖瓣狹窄手術后等。

(7)風濕性心臟病病人左心房擴大不明顯(普通左心房內徑V45mm),且心功能代償者。

(8)風濕性心臟病二尖瓣狹窄在瓣膜分離或者置換術后仍有房顫者，普通主張在手術后3

個月以后再作電復律。因為手術創(chuàng)傷的恢復程度、擴大的左心房縮小的程度都可影響電

復律療效。

(9)預激綜合征伴房顫，當藥物治療無效時可電擊復律。

2、禁忌證

(1)房顫病史長者。

(2)心臟明顯擴大，或者有巨大左心房者。

(3)嚴重心功能不全者。

(4)老年病人的心室率能用藥物控制者。

(5)洋地黃中毒。

(6)房顫伴高度房室傳導阻滯。

(7)心動過速一心動過緩綜合征。

(8)不能耐受復律后為維持正常心律而必須服用的藥物，如奎尼丁等。

(9)以往曾經實施電復律，但很快又復發(fā)者。

(10)嚴重電解質紊亂或者酸堿平衡失調而尚未糾正者。

(11)風濕病活動期。

(12)近期有血栓栓塞性疾病。

(13)準備近期手術者。

(14)活動性心包疾病。

(15)活動性心肌炎。

(16)失代償性肺部疾患。

(17)原發(fā)性房顫，電復律療效較差。

(18)短暫發(fā)作性房顫。

房顫電復律是選擇性電復律，必須嚴格選擇病人，作好各項術前準備，在麻醉下作同步

電復律。

(四)心房撲動(簡稱房撲)

當房撲伴1：1房室傳導時，由于心室率太快而導致血流動力學惡化，如果用藥物不能復

律或者控制心室率者應考慮電復律。

(五)陣發(fā)性室上性心動過速(簡稱陣發(fā)性室上速)

陣發(fā)性室上速應先用刺激迷走神經的方法中止其發(fā)作，或者用藥物治療，也可用食管調

搏

治療，多數病人能較快終止發(fā)作。少數頑強性陣發(fā)性室上速經上述治療無效，發(fā)作持續(xù)

時間長，并伴有血流動力學障礙，如血壓下降、誘發(fā)或者加重心絞痛或者心力衰竭，此

時應采用電復律。預激綜合征伴陣發(fā)性室上速，如果藥物治療無效也可進行電復律。

洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室上速采用電復律可能是危（wei）險的，有報導電復律后發(fā)

生死亡。在陣發(fā)性室上速治療過程中已經用過洋地黃，特別是已洋地黃化的病人，電

復律也應謹慎，一般采用低能量電復律。若不能恢復竇性心律，并同時浮現室性期

前收縮（早搏）或者房室傳導阻滯，則提示有洋地黃過量的可能，應采用其他相應治療。

對折返循環(huán)所引起的快速型心律失常電復律較有效，而由于異位起搏點自律性增加所致

的快速型心律失常電復律療效較差，即使復律成功后也容易復發(fā)。所以非陣發(fā)性交壤性

心動過速、加速性室性自主心律普通不主張用電復律治療。

三、電復律術的步驟和操作方法

（一）病例的選擇和準備

室顫和室撲是電擊除顫的絕對適應證，是非選擇性病例，不需作特殊術前準備，也無暇

向家屬作詳細說明，爭分奪秒，一切以爭取時間、盡快實施電復律術為原則。

其他各種快速型心律失常而擬采用電復律的病人均應根據適應證和禁忌證正確地選擇，

決不能倉促實施。電復律的即時成功率很高，但復律后是否都能維持正常心律仍有一定

的艱難。對復發(fā)率高的病例已不主張采用電復律治療，因此必須嚴格掌握適應證。

擬采用電復律的病人確定后，應向病人及其家屬說明電復律的作用和臨床意義，也要說

明可能發(fā)生的并發(fā)癥，合理分析對病人的利弊，匡助病人及其家屬消除疑慮，并取得其

合作。

選擇性電復律術前應常規(guī)檢查血電解質，如有電解質紊亂，必須先賦予糾正，特別是低

血鉀病人，電擊后易發(fā)生心律失常。在電復律前應禁食6h,以免電擊過程中發(fā)生惡心和

嘔吐。心力衰竭病人應先改善心功能，可提高電復律的成功率，并減少心律失常的復發(fā)。

由于洋地黃能使心臟興奮性增高，電擊易誘發(fā)室顫，因此用洋地黃類藥物治療的心力衰

竭病人，在電復律前應停藥。地高辛普通停用1~2d,洋地黃毒昔停用2~5d,洋地黃葉停

用5d。服地高辛的病人術前應測定地高辛血藥濃度，以免發(fā)生意外。若心力衰竭已嚴重

到不能承受短暫停用洋地黃的程度，這樣的病例也不宜使用電復律。電復律術后是否繼

續(xù)用洋地黃則視病人的心功能情況而定，若需要可繼續(xù)服用，若心功能良好可不必再用。

（二）設備

電復律機也稱除顫器，是實施電復律術的主體設備。使用前應檢查除顫器各項功能是否

完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正

常。除顫器作為急救設備，應始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下

隨時能實施緊急電擊除顫。對選擇性電復律術前要特殊檢查同步性能，即放電時電脈沖

是否落在R波下降支，同時選擇R波較高的導程來觸發(fā)同步放電。

電復律術時尚需配備各種搶救和心肺復蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管

插管用品、血壓和心電監(jiān)測設備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。

（三）麻醉

室顫患者心臟停搏、意識喪失，電擊除顫時不需麻醉。對選擇性電復律患者需要快速、

安全和有效的麻醉，保證患者在電擊時不感疼痛，事后不能回顧或者僅能含糊記憶手術

過程。

目前常用地西洋（安定）靜脈注射作為麻醉，常用劑量10~40mg,但有個別患者需要更

大劑量，特別是時常服用安眠藥或者嗜酒者。地西泮（安定）必須緩慢注射，注射時間

應在5min以上，注射時囑病人數1、2、3....當病人報數中斷或者語音含糊呈嗜睡狀態(tài)

時即可電擊。注射后約10~20min恢復清醒，鎮(zhèn)靜作用約持續(xù)l~2h。地西泮（安定）雖較

安全，但仍有呼吸抑制、心動過緩、低血壓或者心律失常等不良反應，少數病例有喉頭

痙攣伴嗆咳，有些病人在電擊時會發(fā)生驚叫，但事后大多不能清晰回顧。

也可應用硫噴妥鈉麻醉，優(yōu)點是起效快、作用時間短、效果好；缺點是可引起呼吸抑制

和低血壓，目前較少應用。硫噴妥鈉麻醉應由麻醉師執(zhí)行。

（四）電極

除顫器均應配有電極板，大多有大小兩對，大的合用于成人，小的合用于兒童。體外電

復律時電極板安放的位置有兩種。一種稱為先后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，

另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。有人認為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電

能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復律術宜采用這種方式。另一種是一塊電極

板放在胸骨右緣2~3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內第5肋間（心尖部）。這種方式

迅速便利，合用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應V10cm。

電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮

膚應涂導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起

皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用

幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥，避免因導電糊或者鹽水

相連而造成短路。也應保持電極板把手的干燥，不能被導電糊或者鹽水污染，以免傷

及操作者。當心臟手術或者開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時，所需專用小型

電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊

貼心室壁。

（五）電能的選擇

電復律所用電能用J表示。電復律時電能的選擇很重要。能量大復律效果好，但易造成

心臟傷害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復律電能量的選擇應以有效

低限為原則。電復律電能選擇的有關因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質,

心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。

1、室顫和室撲普通主張用較大能量，以爭取一次電擊復律成功，若第一次電擊選用能

量太小而需作兩次甚至多次電擊時，反而延誤搶救時機。體外除顫時主張用200~40Qj,

瘦小者用較小能量，體重重者宜用較大能量。如果首次電擊復律未奏效，可加大能量再

行電擊。但也有人主張不提高電能進行第二次電擊。因為一次電擊后室顫閥值下降，胸

壁阻抗減少，這時不提高電能也有望復律成功。頑強性室顫在反復電擊除顫的同時應立

即開放氣道、進行人工呼吸、心臟按壓、合理應用腎上腺素等復蘇措施，以提高除顫成

功率。

2、選擇性電復律房撲所需電能較低，普通50~100J即可。房顫、陣發(fā)性室上速和室速

初次電擊普通用100~150J。一次電擊未奏效可增加電能再次電擊，普通不超過3次。

3、兒童由于年齡及體重差別較大，電擊所需能量差異也大。普通為5~50J,不主張反

復高能量電擊。室顫時可用100~200J。嬰幼兒所需電能應更低一些。

4、開胸作心臟直接電擊除顫時所需電能，成人為20~100J,兒童為5~25J。若無效，可

加大能量后再次電擊。

（六）操作步驟

1、作好術前準備，備好各種搶救器械和藥品。

2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。

3、術前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導聯(lián)線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心

電圖機。

4、連接除顫器導線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導聯(lián)進行示波觀察。

5、按要求麻醉。

6、按要求放置電極板。

7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設備

以免觸電。

8、放電。

9、電擊后即進行常規(guī)導聯(lián)心電圖，并進行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，普通需持

續(xù)Id。

10、室顫時，不作術前準備，不需麻醉，盡快實施非同步電擊除顫。

四、并發(fā)癥及其處理

（一）心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數分鐘后消失，不需特殊處理。若

為嚴重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應使用抗心律失常藥物治療。若產生室速、室

顫，可再行電擊復律。

電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或者房室傳導阻滯。輕癥

能自行恢復者可不作特殊處理，必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，

個別病人可能需要安裝暫時心臟起搏器。

（二）低血壓、急性肺水腫、栓塞

血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數小時內自行恢復；若導

致周圍循環(huán)衰竭者，應及時使用升壓藥。

急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應按急性肺水腫搶

救。

栓塞的發(fā)生率國外報導較高，而國內報導不到1%。可為體循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可

為肺栓塞。抗凝和溶栓治療的評價仍在研究中。

（三）心肌損傷

電擊，特別是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上浮現ST—T波改變，血心肌酶升高，

約持續(xù)數小時到數天。個別患者浮現心肌梗死心電圖，持續(xù)時間也較長。

（四）其他

電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼

吸抑制，一旦發(fā)生應氣管插管作人工輔助呼吸。