呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

第一部分呼吸機(jī)工作原理一呼吸機(jī)主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類(lèi)型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測(cè)（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報(bào)警裝置：（壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警）二呼吸機(jī)機(jī)械通氣原理

借助機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能（1）產(chǎn)生呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)力（2）調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣體量（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4）呼氣時(shí)間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化三機(jī)械通氣的作用1產(chǎn)生呼吸動(dòng)作：控制和調(diào)節(jié)呼吸2改善通氣功能

克服潮氣量的下降3改善換氣功能

提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功

有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5糾正病理性呼吸動(dòng)作

糾正反常呼吸三機(jī)械通氣臨床治療目的

1糾正嚴(yán)重的低氧血癥2糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒3減少全身呼吸氧耗,緩解呼吸肌疲勞4預(yù)防和治療肺不張、改善順應(yīng)性5為鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的應(yīng)用6維持胸壁穩(wěn)定性四呼吸機(jī)的常用分類(lèi)1適用對(duì)象（1）嬰兒呼吸機(jī)（2）小兒呼吸機(jī)（3）成人呼吸機(jī)2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時(shí)型（4）混合型1定壓型：呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓使氣流進(jìn)入肺內(nèi)，當(dāng)氣道壓逐漸升高達(dá)設(shè)定值時(shí)，氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（潮氣量不定）。2定容型：呼吸機(jī)將設(shè)定的潮氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（PIP不定）3定時(shí)型：呼吸機(jī)按預(yù)定吸、呼氣時(shí)間供氣，潮氣量由吸氣時(shí)間和供氣流速?zèng)Q定。4混合型：一臺(tái)呼吸機(jī)兼有定壓、定容和定時(shí)功能。并配置傳感、反饋信息和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善第二部分呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用原則上說(shuō)，凡呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣,發(fā)生呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳而且在繼續(xù)發(fā)展者,就應(yīng)予以機(jī)械通氣。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，既應(yīng)根據(jù)患者通氣治療的目的，呼吸衰竭發(fā)展趨勢(shì)，機(jī)械通氣的益處和害處的利弊權(quán)衡，還要考慮患者的病情是否可逆、有無(wú)撤機(jī)可能、本院的設(shè)備和技術(shù)等因素綜合考慮。一常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥肺部疾?。喊ǜ鞣N肺實(shí)質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒或成人急性呼吸窘迫綜合征、限制性肺疾病、阻塞性疾病、肺栓塞、肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管炎、肺心病的急性惡化、嚴(yán)重哮喘等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:外傷、出血、感染、鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病:多發(fā)性肌炎、格林-巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、肌肉遲緩癥、有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾?。盒夭客鈧ㄟB枷胸）、脊柱側(cè)灣后凸、肌營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良圍手術(shù)期:各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要心肺腦復(fù)蘇后成人患者使用機(jī)械通氣的生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

通氣功能潮氣量（ml/kg）<3（5-7）

呼吸頻率（次/分）>35（12-20）分鐘通氣量（L/min

）<3、>20（6-10）肺活量（ml/kg）<10（70）Vd/Vt>60%（30%）換氣功能

PaO2(FiO2>50%)<50mmHg(>80%)

P(A-a)>50(吸空氣)，>300mmHg(吸純氧)(25-60)循環(huán)功能心排量（L/min）<2心臟指數(shù)（L/min/m2）<1.2二機(jī)械通氣禁忌癥

1嚴(yán)重肺大泡和未引流的氣胸2肺組織無(wú)功能：毀損肺3低血容量性休克4大咯血5心肌梗塞6支氣管胸膜瘺應(yīng)用機(jī)械通氣尚需考慮的因素

臨床相關(guān)因素:清醒患者對(duì)氣管插管,機(jī)械通氣接受的程度永久的智力損害或其他永久嚴(yán)重病殘程度既往ICU治療和間歇正壓通氣結(jié)果基礎(chǔ)疾病是否可逆成功撤離呼吸機(jī)的可能性是否為多器官功能衰竭急性呼吸衰竭患者是否應(yīng)用機(jī)械通氣的影響因素生理學(xué)指標(biāo)的迅速惡化心衰跡象:血壓下降、心率增快、尿量減少等嚴(yán)重的呼吸困難、分泌物咳出困難嚴(yán)重的呼吸肌疲勞、明顯應(yīng)用輔助呼吸肌意識(shí)模糊、煩躁不安和衰竭程度增加三呼吸機(jī)與病人的連接1接鼻和鼻夾2封閉式面罩3喉罩4經(jīng)口或鼻氣管插管5氣管切開(kāi)插管四機(jī)械通氣模式及臨床應(yīng)用1綜合評(píng)價(jià)（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機(jī)解決的問(wèn)題（3）呼吸機(jī)是否具備該功能（4）如何避免呼吸機(jī)的并發(fā)癥（5）使用呼吸機(jī)的結(jié)局2通氣方式、模式與功能選擇方式選擇：控制/輔助同步/非同步高頻/常頻模式選擇：A-CV、MMV、IMV、SIMVIPPV、CPAP、PS、BiPAP，PRVC、VSV功能選擇：PEEP、反比通氣，嘆息、吸氣末屏氣第三部分通氣模式調(diào)節(jié)步驟使用呼吸機(jī)的基本步驟

1確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥2確定機(jī)械通氣的方式:控制/輔助，同步/非同步，高頻/常頻3設(shè)定機(jī)械通氣的模式:A-CV、MMV、IMV、SIMV、IPPV、CPAP、PS、BiPAP，PRVC、VSV

4常規(guī)參數(shù)的設(shè)置:潮氣量(Vt):成人一般選擇5-15ml/kg需要考慮的因素:患者的身材、基礎(chǔ)Vt水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機(jī)無(wú)效腔、氧合通氣狀況頻率(f):控制通氣成人頻率一般為12-20次/分老年人、急性、慢性限制性肺疾病患者頻率可達(dá)20-25次/分吸氣流速(VI):一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才設(shè)置吸氣峰流速,常用吸氣流速:40-100/min

吸氣時(shí)間(TI)或吸呼時(shí)比(I:E比)

I:E一般為1:2-1:1.5觸發(fā)靈敏度吸氧濃度(Fio2)

呼氣末正壓(PEEP)

濕化器溫度報(bào)警范圍第四部分機(jī)械通氣期間常見(jiàn)問(wèn)題處理一人機(jī)對(duì)抗1病人因素：精神緊張、疼痛刺激，嗆咳、肺順應(yīng)性改變。2非病人因素：觸發(fā)靈敏度不當(dāng)、氣道阻塞或漏氣。3處理：爭(zhēng)取合作、逐漸過(guò)度，排除病因。（1）鎮(zhèn)靜

嗎啡5-10mg、度冷丁50mg靜注。（2）肌松藥

潘龍0.4mg,卡肌寧0.3mg/Kg靜注二機(jī)械通氣中血?dú)猱惓５奶幚硌獨(dú)庵担簆H7.4、PaO2>60、PCO2=40mmHg

1提高氧分壓：（1）提高吸氧濃度（維持應(yīng)<50%）(2)提高通氣量：提高潮氣量/呼吸頻率（3）增加平均氣道壓：提高氣道內(nèi)峰壓、提高PEEP、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間2降低二氧化碳的方法1增加通氣量：增大潮氣量、提高呼吸頻率2提高氣道峰壓3理想PEEP

偏高（>15cmH2O）時(shí)降低PEEP.偏低（<5cmH2O）時(shí)升高PEEP3降低氣道壓力的方法1消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲2減小潮氣量/（增加呼吸頻率）

3延長(zhǎng)吸氣時(shí)間：吸呼比<1:1.54使用解痙平喘藥物：氨茶堿5人工冬眠、肌松藥：潘龍三機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥1通氣不足：漏氣.設(shè)置不當(dāng).人機(jī)對(duì)抗2通氣過(guò)度：控制或支持程度過(guò)大3氣壓傷：吸氣峰壓過(guò)高4肺不張：通氣不足.導(dǎo)管過(guò)深/阻塞,感染5深部血栓形成：臥床、脫水6上消化道出血：應(yīng)激反應(yīng)7循環(huán)衰竭、心律紊亂：休克、早搏8鈉水蓄留：神經(jīng)體液干擾。四呼吸機(jī)的撤離

1撤機(jī)指征：（1）呼吸衰竭病因得到控制（2）通氣氧合能力恢復(fù)（3）咳嗽和排痰能力恢復(fù)2撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）通氣功能：

VC>15ml/kg、每分通氣量<10L/minVt>5ml/kg、FEV1>10ml/kg（2）氧合指標(biāo)：

FiO2<0.4、PaO2>60mmHg。Vd/Vt<0.4(3)胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O3撤機(jī)方法

（1）直接撤機(jī)：全麻后（2）T形管試驗(yàn)性撤機(jī)：（3）SIMV過(guò)度撤機(jī)：（4）PS壓力支持撤機(jī)：（5）CPAP過(guò)度撤機(jī)：（6）SIMV+PS過(guò)度撤機(jī)：5撤機(jī)失敗的原因及對(duì)策失敗原因依據(jù)對(duì)策通氣需要增加VE>15/min提示CO2產(chǎn)量增高退熱、避免過(guò)量喂食、糾正低血容量、治療膿毒血癥、糾正嚴(yán)重的代謝性酸中毒阻力負(fù)荷增加氣道阻力>15-20cmH2O提示阻力負(fù)荷增加支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素、抗生素、清除分泌物等彈性負(fù)荷增加順應(yīng)性<50－70ml/cmH2O利尿、引流、減腹壓、降低PEEPi、抗感染神經(jīng)肌肉能力下降最大吸氣壓異常（>-20－-30cmH2O糾正電解質(zhì)紊亂、減少神經(jīng)肌肉阻斷劑、營(yíng)養(yǎng)、治療膿毒血癥、甲狀腺功能低下通氣驅(qū)動(dòng)下降不能解釋的高碳酸血癥呼吸頻率<12次/分減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒恢復(fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)血壓：收縮壓升高或降低>20mmHg或舒張壓改變10mmHg脈搏>110次/min，或每分鐘增加20次以上呼吸頻率>30次/min，或每分鐘增加10次以上潮氣量<250－300ml(成人)出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或心電圖改變PaO2<60mmHgPaCO2>55mmHgPH<7.30第四部分舉例1成年體重60kg病人出現(xiàn)呼吸衰竭

一手術(shù)后、截癱、循環(huán)衰竭、CPR病人1選用容量控制通氣（IPPV）Vt=500ml、f=15次/分I:E=1:2，F(xiàn)iO2<50%。2自主呼吸部分恢復(fù)：SIMV=12→6次/分、

PS/CPAP=6cmH2O。上述參數(shù)不變3意識(shí)和呼吸功能恢復(fù)：SIMV→4次/分

PS=4cmH2O，脫機(jī)拔管改鼻或面罩吸氧。

二急性肺水腫（1）自主呼吸弱或不規(guī)則-控制性通氣

VC=500ml,I:E=1:2,f=12-16次/分（2）自主呼吸可-AC/SIMV+PS/PEEP

AC/SIMV：Vt=500ml、I:E=1:2、f=6-12次/分。PS/PEEP5cmH2O（3）低氧明顯逐漸增加PEEP

從5cmH2O逐漸增至15cmH2O

三ARDS病人1潮氣量初設(shè)：Vt=5-8ml/Kg2呼吸頻率f=20－25次/分3吸呼比I:E<1:1.5或<1:14呼氣末正壓PEEP從3–5cmH2O逐漸升至15cmH2O5吸氧濃度FiO2從50%-60%漸降<50%6人機(jī)對(duì)抗

用安定、嗎啡或肌松藥四哮喘

1初調(diào)：Vt15ml/Kg、f10次/分、壓力限<40cmH2O。吸氧先高后降,I:E<1:1.52應(yīng)