【醫(yī)院管理分享】：病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范-湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院實(shí)踐

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范實(shí)踐案例：鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中心醫(yī)院醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE1914年，英國基督教循道會(huì)創(chuàng)建普愛醫(yī)院1951年，公私合營，成立黃石市人民醫(yī)院1956年，成立黃石市三醫(yī)院2015年，

JCI認(rèn)證2016年，HIMSS6級(jí)、三甲、3個(gè)CCPC1994年,“三級(jí)甲等醫(yī)院”1997年，改名黃石市中心醫(yī)院”2013年,中心醫(yī)院和一醫(yī)院重組2014年,黃金山院區(qū)奠基開工建設(shè)1954年，改名黃石市立第一醫(yī)院2011年，湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院和臨床學(xué)院2009年，三級(jí)優(yōu)秀醫(yī)院鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件本院為三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立了醫(yī)院感染三級(jí)管理組織，依據(jù)國家法律法規(guī)及指南，病區(qū)作為醫(yī)療單元在科室負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下實(shí)施醫(yī)院感染管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略目標(biāo)：降低醫(yī)院感染發(fā)生率策略：嚴(yán)格執(zhí)行并落實(shí)病區(qū)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)中的各項(xiàng)措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE12病區(qū)醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告

病區(qū)布局與設(shè)施45醫(yī)院感染預(yù)防與控制職業(yè)防護(hù)39執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等病區(qū)布局與設(shè)施由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室（房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域10治療準(zhǔn)備間病房護(hù)士站病房配置包括床單元、圍簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等，病房有獨(dú)立衛(wèi)生間，設(shè)置床位3張，床間距大于0.8m注：本院不收治傳染病12病區(qū)醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告病區(qū)布局與設(shè)施45醫(yī)院感染預(yù)防與控制職業(yè)防護(hù)311病區(qū)醫(yī)院感染管理成立科室醫(yī)院感染管理小組組長：科室主任副組長：護(hù)士長成員：質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士明確了科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)12病區(qū)醫(yī)院感染管理科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作科室管理、消毒管理、隔離防護(hù)、醫(yī)療廢物、院感培訓(xùn)13質(zhì)控表單存在問題及評(píng)分病區(qū)醫(yī)院感染管理接受院感辦對(duì)病區(qū)的工作檢查及指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)14病區(qū)醫(yī)院感染管理開展醫(yī)院感染知識(shí)與技能培訓(xùn)每年年初制定培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃學(xué)習(xí)每年考核一次，試卷及成績留檔15科室員工培訓(xùn)病區(qū)醫(yī)院感染管理對(duì)保潔員、患者、陪護(hù)教育通過健康教育單張對(duì)患者及探視者進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)宣導(dǎo)通過健康教育單張對(duì)患者及探視者進(jìn)行預(yù)防呼吸道疾病知識(shí)宣導(dǎo)，知曉呼吸咳嗽禮儀并逐漸形成社會(huì)風(fēng)范1612病區(qū)醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告病區(qū)布局與設(shè)施45醫(yī)院感染預(yù)防與控制職業(yè)防護(hù)317醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告病例監(jiān)測(cè)：杏林院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)18病區(qū)醫(yī)院感染管理每月《院感工作簡(jiǎn)報(bào)》公布：醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位、感染病原菌、多重耐藥菌、手衛(wèi)生依從性與正確率、銳器傷、質(zhì)控問題19醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告消毒相關(guān)監(jiān)測(cè)病區(qū)物品統(tǒng)一由消毒供應(yīng)科清洗消毒，含氯制劑用于病區(qū)物表消毒，現(xiàn)配現(xiàn)用，監(jiān)測(cè)濃度20紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)12病區(qū)醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告病區(qū)布局與設(shè)施45醫(yī)院感染預(yù)防與控制職業(yè)防護(hù)321醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則遵循無菌技術(shù)操作原則22醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施有血液、體液飛濺可能時(shí)做好個(gè)人防護(hù)制作成流程圖張貼于墻上，讓員工知曉個(gè)人防護(hù)及消毒方法23醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施原則上不回套針帽，確需回套單手回套會(huì)使用回套器回套24單手回套針頭回套器回套醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施25立即處理銳器原則立即將銳器放入銳器盒不徒手分離銳器醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

手衛(wèi)生WHO五大措施BECDA系統(tǒng)性改變工作場(chǎng)所提示評(píng)估及反饋營造醫(yī)院安全文化采用PDCA手衛(wèi)生提升依從性與正確性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

手衛(wèi)生洗手池：腳踩式水龍頭、抗菌洗手液洗手液、干手紙、洗手流程圖手衛(wèi)生設(shè)施27電梯口、走廊配備速干手消毒劑每床速干手消毒劑保障手衛(wèi)生依從性的基石醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

手衛(wèi)生科室手衛(wèi)生自查醫(yī)院對(duì)科室手衛(wèi)生外部核查每月OA網(wǎng)公布手衛(wèi)生依從性與正確性28外部核查內(nèi)部核查數(shù)據(jù)公布醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

清潔與消毒

消毒供應(yīng)科集中供應(yīng)病區(qū)診療物品29醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

清潔與消毒落實(shí)病區(qū)常用診療物品的清潔與消毒治療車按標(biāo)準(zhǔn)配備，每日清潔消毒生活用品專人專用，每日清潔消毒30醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

清潔與消毒患者出院床單元終末消毒：使用防水枕芯、防水床墊，患者出院后使用500mg/L含氯制劑擦拭消毒床單、被套、枕套，一人一更換；患者住院時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換被芯（可水洗被芯）每半年清洗一次，與污染及時(shí)送洗31醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施32床單被套、枕套等直接接觸患的床上用品，一人一換；住院超過一周時(shí)更換；污染隨時(shí)更換更換后的床上用品分為：臟污織物、感染性織物分類放置，每日由洗衣房回收清洗消毒醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

清潔與消毒醫(yī)院物表、地面的清潔與消毒藍(lán)色抹布清潔醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室、值班室、更衣室白色抹布清潔病房床單元紅色抹布清潔污物間、廁所黃色抹布清潔多重耐藥菌床單元、感染性疾病門診污染區(qū)、急診科（含兒科急診）隔離間33醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

清潔與消毒醫(yī)院物表、地面的清潔與消毒綠色拖把清潔治療室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等清潔區(qū)域

黃色拖把清潔走廊、樓梯潛在污染區(qū)域紅色拖把清潔病房、衛(wèi)生間污染區(qū)域34醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

清潔與消毒保證消毒劑的配制規(guī)范醫(yī)院統(tǒng)一配備專用帶有3L標(biāo)記的配制桶保潔員放水3L，加3片含氯制劑含氯制劑在進(jìn)貨源頭上只進(jìn)500mg/L劑型一種對(duì)保潔員培訓(xùn)采用視頻培訓(xùn)、圖片培訓(xùn)方式，使其掌握保潔方法35醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

隔離本院不收治經(jīng)飛沫、空氣傳播的傳染病患者多重耐藥菌患者單間隔離/床邊隔離36醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施根據(jù)指南制定有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)應(yīng)執(zhí)行37醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防38如無禁忌證，床頭抬高30°每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管如病情允許盡量停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥口腔護(hù)理，每6小時(shí)一次手衛(wèi)生、無菌操作……床頭抬高標(biāo)識(shí)洗必泰口腔護(hù)理評(píng)估單醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制手衛(wèi)生首選鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈最大無菌屏障正確消毒皮膚每日評(píng)估是否可以拔管……39最大的無菌鋪單著裝：口罩、帽子、手術(shù)衣首選鎖骨下靜脈醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制40集尿袋低于膀胱水平手衛(wèi)生、無菌操作每日評(píng)估，盡快拔管維持無菌密閉引流、通暢和完整，導(dǎo)尿管不能打折、彎曲，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管集尿袋高度低于膀胱水平每日清潔或沖洗尿道口……醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

多重耐藥菌預(yù)防與控制P：根據(jù)制定指南制定多重耐藥菌預(yù)防與控制措施D：?jiǎn)T工掌握并遵守多重耐藥菌預(yù)防與控制措施C：核查多重耐藥菌預(yù)防與控制措施A：形成會(huì)診、核查機(jī)制41院感辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部對(duì)病區(qū)的多重耐藥菌患者實(shí)施聯(lián)合診療工作多重耐藥菌隔離措施落實(shí)情況反饋病區(qū)醫(yī)院感染管理

抗菌藥物管理分級(jí)授予抗菌藥物處方權(quán)信息化落實(shí)分級(jí)使用權(quán)限智能判斷是否允許使用抗菌藥物病區(qū)醫(yī)院感染管理

抗菌藥物管理合理使用抗菌藥物：抗菌藥物決策支持系統(tǒng)干預(yù)醫(yī)生合理使用抗菌藥物43特殊情況下，開立電子申請(qǐng)單用藥病區(qū)醫(yī)院感染管理

抗菌藥物管理抗菌藥物決策支持系統(tǒng)44病區(qū)醫(yī)院感染管理

消毒物品及無菌物品管理靜脈輸液藥物由靜脈配置中心調(diào)配無菌物品遵循先進(jìn)先出的原則，并做溫濕度管控使用中的消毒液均按要求在有效期內(nèi)使用45無菌物品取放：右拿左放，保證在有效期內(nèi)使用存儲(chǔ)環(huán)境溫濕度監(jiān)控及記錄病區(qū)醫(yī)院感染管理

一次性醫(yī)療器械的管理一次性醫(yī)療器械一次性使用—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，科室領(lǐng)取后存放于有溫濕度監(jiān)控的庫房內(nèi)，庫房物品遵循先進(jìn)先出原則，確保在有效期內(nèi)使用使用后按醫(yī)療廢物處理46醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

醫(yī)療廢物及污水的管理病區(qū)污物間5S管理，依標(biāo)識(shí)定位擺放醫(yī)療廢物分類處置，交接登記記錄47分類封口稱重交接登記轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

醫(yī)療廢物及污水的管理制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散的應(yīng)急預(yù)案，每年實(shí)施演練48醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

醫(yī)療廢物及污水的管理市環(huán)保局對(duì)醫(yī)院污水處理實(shí)施在線監(jiān)控，保證醫(yī)院污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)4912病區(qū)醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告病區(qū)布局與設(shè)施45醫(yī)院感染預(yù)防與控制職業(yè)防護(hù)350職業(yè)防護(hù)科室設(shè)有個(gè)人防護(hù)用品專柜，配備一次性口罩、醫(yī)用外科口罩、N95口罩、防護(hù)面罩、隔離衣、手套51職業(yè)防護(hù)醫(yī)院每年對(duì)員工進(jìn)行體檢醫(yī)院定有疫苗接種政策員工每年接受流感疫苗接種產(chǎn)科、兒科、新生兒科員工每5年接受麻腮風(fēng)、水痘疫苗接種乙肝抗體陰性員工接受乙肝疫苗接種52職業(yè)防護(hù)醫(yī)院定有員工銳器傷追蹤流程，全院?jiǎn)T工知曉銳器上處理流程院感辦對(duì)銳器傷員工追蹤管理，分析銳器傷發(fā)生原因，提出并實(shí)施改進(jìn)措施，降低銳器上發(fā)生53執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05PARTFIVE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對(duì)策困難對(duì)策病區(qū)醫(yī)院感染管理小組管理內(nèi)涵不足1.學(xué)習(xí)病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范2.院感辦協(xié)同科室制定醫(yī)院感染管理指標(biāo)全員參與度不足1.科室內(nèi)部的督查2.院感辦外部核查3.科室負(fù)責(zé)人敦促管理者自身理念有待提高1.管理者外出學(xué)習(xí)交流2.管理者管理中秉承“以人為本”理念執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗(yàn)等醫(yī)院的系統(tǒng)支持是基礎(chǔ)本院通過Himms6，