藥物外滲的預(yù)防和處理

關(guān)于藥物外滲的預(yù)防和處理靜脈輸液并發(fā)癥——滲出和外滲滲出——是指由于輸液管理疏忽造成的非刺激性的藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。外滲——是指由于輸液管理疏忽造成刺激性藥物、發(fā)皰性藥物、血制品進(jìn)入了周?chē)M織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。第2頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月輸液滲出/外滲原因分析護(hù)士因素1、護(hù)士穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)2、護(hù)士巡視不及時(shí)3、血管選擇不當(dāng)，一個(gè)部位反復(fù)多次穿刺4、使用鋼針進(jìn)行輸液5、穿刺部位在關(guān)節(jié)或骨突處6、一根靜脈上長(zhǎng)時(shí)間輸液或使用注射泵7、留置針留置的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)8、外周靜脈使用刺激性或發(fā)皰性藥物9、PICC導(dǎo)管體內(nèi)破損導(dǎo)致藥液外滲10、交接班只觀察輸液是否通暢，不觀察穿刺部位第3頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月病人因素1）小兒由于哭鬧、不配合，其血管短、不直，在輸液中，小兒天生好動(dòng)，難于固定，所以小兒外滲多于成人，嚴(yán)重外滲也多于成人。2）老年人由于行為功能減退，導(dǎo)致疼痛感減低，反應(yīng)遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱，容易引起注射針頭移位，造成靜脈輸液外滲。3）患者輸液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或是掛水過(guò)程中如廁等。4）無(wú)法溝通的患者、昏迷患者。此類(lèi)患者由于煩躁、感覺(jué)和知覺(jué)障礙，容易發(fā)生外滲。第4頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月藥物原因

主要是藥物濃度過(guò)高和藥物本身的理化因素。包括藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響。刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇、血管收縮藥等，這些藥物一旦外滲，將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。第5頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月血管因素血管脆性和通透性大老年人血管脆、細(xì)，彈性差、皮膚松弛遠(yuǎn)端小靜脈容易發(fā)生外滲關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位由于活動(dòng)度大，易外滲第6頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月容易引起外滲的常用藥物血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等高滲性溶液：20%甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉、懸浮紅細(xì)胞、高滲鹽水等。靜脈高營(yíng)養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。鈣劑：葡萄糖酸鈣、氯化鈣。放射增強(qiáng)造影劑：碘伏醇化療藥物：長(zhǎng)春新堿、順鉑、表阿霉素、環(huán)磷酰胺等。第7頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月靜脈輸液外滲的機(jī)制1）血管受到藥物的化學(xué)刺激，一方面血液成分發(fā)生了改變，另一方面通過(guò)藥物直接刺激引起炎癥介質(zhì)的釋放以及使血管內(nèi)壁受損通透性升高，從而引起炎癥反應(yīng)。2）藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低。3）繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集

及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。第8頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月靜脈輸液外滲局部的臨床表現(xiàn)（1）滲透壓高的藥物開(kāi)始腫脹、疼痛、紅潤(rùn)約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色（2）血管活性藥數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間，呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死（3）化療藥當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤(rùn)蒼白灰白繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染第9頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月液體外滲的分級(jí)第10頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月靜脈輸液外滲的后果

患者將經(jīng)歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生壓力和擔(dān)憂，嚴(yán)重的甚至造成患者殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。第11頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月輸液滲出的處理輸液滲出處理重點(diǎn)是減張！1、立即停止輸液，進(jìn)行拔針，并給予更換輸液部位。2、囑患者抬高滲出部位，并進(jìn)行抓握運(yùn)動(dòng)。3、進(jìn)行熱敷和使用藥物外敷。4、針刺減張：肢體下垂，高度腫脹的部位。5、求助：上報(bào)、請(qǐng)求會(huì)診。第12頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月輸液外滲傷口的處理緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射利用原針頭接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。第13頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月輸液外滲傷口的處理1.對(duì)血管刺激性較小的藥物

如頭孢青霉素類(lèi)：（1）腫塊<5cm×5cm時(shí)，可采用熱敷方法（拔針4h后可行）。（2）腫塊>5cm×5cm時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予50%硫酸鎂或75-95%酒精濕敷。2.對(duì)少量血管刺激性較大的藥物如沙星類(lèi)藥物：應(yīng)給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性)或硫酸鎂濕敷（預(yù)防小血管內(nèi)膜炎）。3、求助：向上級(jí)匯報(bào)，并請(qǐng)求專(zhuān)科小組的會(huì)診。第14頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月甘露醇外滲的處理使用留置針靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)同時(shí)用75%-95%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。在使用甘露醇的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47℃）敷對(duì)甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用50%硫酸鎂液浸過(guò)的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2h更換1次。第15頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月化療藥物外滲處理流程1、如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲現(xiàn)象，也應(yīng)立即停止輸液；2、用針筒盡量吸出局部外滲的殘余藥液；3、發(fā)皰性化療藥外滲，必須給予局部封閉；4、局部冰敷12--24小時(shí)，及時(shí)更換，注意觀察，防凍傷（奧沙利鉑除外）；5、抬高注射部位肢體48小時(shí)，病人注意休息；第16頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月6、24小時(shí)后局部可行紅外線、超聲波等理療；7、使用促進(jìn)血液循環(huán)的軟膏；8、避免外滲部位受壓；第17頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月化療藥物外滲局部封閉方法：環(huán)形封閉+冰敷（或結(jié)合藥物特性熱敷）藥物：生理鹽水5-10毫升+2%利多卡因100毫克+地塞米松5毫克結(jié)合外滲范圍大小選擇多個(gè)穿刺點(diǎn)，按下圖方法邊推注藥物邊退針進(jìn)行環(huán)形封閉第18頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月濕敷法熱敷--擴(kuò)血管，利循環(huán)，促吸收，減損傷。常使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。去甲腎上腺素、多巴胺、氯化鉀以及植物堿類(lèi)化療藥物冷敷--縮血管,慢吸收,促滅活,限損傷減疼痛。常使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷。常用于20%甘露醇、化療藥物等滲漏的早期。第19頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月硫酸鎂濕敷

硫酸鎂能舒張血管平滑肌,使痙攣的外周血管擴(kuò)張,通過(guò)鎂離子的透入,改善組織與組織間隙細(xì)胞的滲透壓,達(dá)到局部滲出液的吸收和消腫目的。用于甘露醇、多巴胺、化療藥物、垂體后葉素、氯化鉀、氯化鈣等藥物所致的滲漏。方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每2-4小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷。第20頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月乙醇外敷

75%-95%乙醇可用于葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、酚妥拉明、5%碳酸氫鈉、某些抗生素、復(fù)方氨基酸以及普通靜脈輸液的滲漏,消腫止痛迅速。此法方便、經(jīng)濟(jì)、療效高,無(wú)任何毒副作用。第21頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月山莨菪堿

有松弛平滑肌、解除微血管痙攣?zhàn)饔?。濕敷能促進(jìn)藥物迅速滲透到皮下組織,使血管平滑肌松弛,局部血管擴(kuò)張,從而解除靜脈血管痙攣,改善微循環(huán),以利于滲漏液體的回吸收。山莨菪堿熱敷治療甘露醇滲漏有很好的療效，且無(wú)任何不良反應(yīng)。第22頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月水泡的處理（小水泡）對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）第23頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液進(jìn)行換藥第24頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月輸液外滲的預(yù)防

靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦第25頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月

1.提高穿刺成功率

加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見(jiàn)血，穿刺時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。第26頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月2.血管的選擇

首先，應(yīng)避開(kāi)有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評(píng)估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。有計(jì)劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端?；颊咻斠罕M量使用留置針。

使用多種血管活性藥物及其他高危、高濃度藥物等，從中心靜脈導(dǎo)管輸入。刺激性藥物禁止從外周靜脈輸入。第27頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月3、掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)

注意輸入藥物的濃度及速度，輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管。第28頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月4.提高病人的預(yù)防意識(shí)和進(jìn)行宣教

輸液前告訴病人藥物外滲后導(dǎo)致的后果，輸液時(shí)交待注意事項(xiàng)，勿動(dòng)靜脈肢體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告。第29頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月5.加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視

特別是危重患者，巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要密切觀察注射部位，要進(jìn)行三班交接。第30頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)士應(yīng)做到六及時(shí)及時(shí)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告及時(shí)處理及時(shí)記錄及時(shí)