腰硬聯合麻醉中腰麻失敗的原因分析

關于腰硬聯合麻醉中腰麻失敗的原因分析2病例Case1.

患者，女，32歲，身高159cm,體重84kg,擬行“剖宮產術”，選擇L3-4行腰硬聯合麻醉穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后回抽腦脊液不是很通暢，斷斷續(xù)續(xù)，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平臥后1分鐘測麻醉平面麻醉完全無效。第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月3病例Case2.

患者，女，57歲，身高160cm，體重64kg，擬行“PPH術”，選擇L3-4行腰硬聯合麻醉穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后回抽腦脊液通暢，后注入0.5%布比卡因2.5ml，當時詢問患者下肢有無發(fā)麻發(fā)熱的感覺，患者回答無，半分鐘后測麻醉平面完全無效。第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月4為什么會腰麻失??？第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月5腰麻失敗阻滯范圍達不到手術要求（阻滯平面過低或偏于一側）阻滯不全（有痛感或肌松不夠)完全無效穿刺失敗

第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月6阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月7劑量劑量=濃度×容積；局麻藥劑量的大小是影響蛛網膜下腔阻滯平面最重要的因素。

第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月8阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月9穿刺針斜口方向斜口方向向頭側，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月10阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月11臨床上希望麻醉平面向胸部擴散廣一些：

輕比重藥液時，可將病人體位置于頭高腳低位；

病人體位

重比重藥液時，可將病人體位置于頭低腳高位。第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月12阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月13

注藥速度

注射速度越快麻醉范圍越廣，一般以每5秒鐘注入1ml為適宜。

第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月14阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月15穿刺部位：脊柱有四個生理曲度：仰臥位時：腰3最高，胸6最低。第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月16

腰3胸6如經腰2～3間隙穿刺注藥，藥物將沿脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高。如經腰3～4或腰4～5間隙穿刺注藥，藥物將向骶段移動，麻醉平面偏低。腹部手術下肢及會陰肛門手術第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月17阻滯平面的調節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

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體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調節(jié)：第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月18藥液的比重

重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。

第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月19藥液的比重

重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。

第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月200.75%布比卡因是重比重還是輕比重？第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月21人腦脊液比重（37°C）：平均：1.00059+/-SD0.00020。其中

男性：1.00067+/-0.00018g.ml-1；

月經后婦女：1.00060+/-0.00015g.ml-1；

月經前非妊娠婦女：1.00047+/-0.00076g.ml-1;

妊娠婦女：1.00033+/-0.00010g.ml-1。

妊娠婦女腦脊液比重略低于男性和非妊娠婦女（p<0.0001-0.03）。

不含糖的局麻藥液：均為低比重（除lidocaine略呈高比重外）

第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月22

我個人的理解，因為不同人群的csf的比重也有不同，某個局麻藥制劑在張三可能顯現為低比重，而在李四則可能顯現為高比重了。

為了使局麻藥比重達到您想要比重，最終辦法就是：加糖（成重比重）加注射用水（成低比重）加用一定量的csf稀釋（使接近等比重）。

第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月23

一般調節(jié)阻滯平面應在注藥后5～10分鐘內完成，否則超過這一時限，局麻藥已與神經組織結合，改變體位已很難改變麻醉范圍。注意第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月24腰麻失敗阻滯范圍達不到手術要求（阻滯平面過低或偏于一側）阻滯不全（有痛感或肌松不夠)完全無效穿刺失敗

第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月25完全無效：和麻醉前一樣腦脊液判斷錯誤（把注入硬膜外腔的生理鹽水誤認為腦脊液）誤把非麻醉藥（生理鹽水等）注入蛛網膜下腔患者腦脊液循環(huán)障礙，局部分隔，使局麻藥不能擴散鉛筆尖型腰穿針開口騎跨在硬脊膜上，使開口處硬脊膜兩側存在壓力差，即可形成活瓣，蛛網膜下腔壓力高于大氣壓或再用力回抽時可見腦脊液，當注藥時外側藥理高，使活瓣向前推，藥物不能注入蛛網膜下腔。

第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月26第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月27腰麻失敗阻滯范圍達不到手術要求（阻滯平面過低或偏于一側）阻滯不全（有痛感或肌松不夠)完全無效

穿刺失敗

第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月28

穿刺失敗穿刺技術穿刺針因素患者情況第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月29穿刺技術

穿刺者穿刺技術不熟練、經驗不足是造成CSEA中腰穿失敗的主要原因。第一，經常碰到硬膜外穿刺針在硬膜外腔，但腰穿針遇骨性結構進針困難。

這是因為硬膜外穿刺針方向偏斜不在中線，使腰穿針難以穿透硬脊膜，此時應拔出兩針，重新定位不偏離中線進行穿刺。。第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月30第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月31穿刺技術第二，由于筆尖樣腰穿針針尖為盲端，注藥側孔距針尖有一定距離，該針進入蛛網膜下隙較深后才能獲得腦脊液。穿刺時穿刺針半進半出或貼于蛛網膜下隙的管壁或針尖緊貼神經。第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月32第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月33

穿刺失敗穿刺技術穿刺針因素患者情況第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月34穿刺針因素腰穿針太短，不能夠透過硬膜外穿刺針硬脊膜。成人腰部硬膜外后間隙寬度為5～6mm，但是有16.9%患者硬膜外間隙的寬度>10mm，有2.7%患者硬膜外間隙的寬度>13mm。腰穿針太長、太細，內部阻力增大會影響腦脊液流出速度，造成到位腰穿針判斷失誤。第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月35

穿刺失敗穿刺技術穿刺針因素患者情況第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月36患者情況：主要是腦脊液回流的一個問題。第一，腦壓低是腦脊液回流不暢的另一原因。第二，腰椎管狹窄導致椎管容積減少及腦脊液循環(huán)障礙。腰椎管狹窄段及狹窄遠端的腦脊液容量減少。該類患者腰穿時在椎管狹窄段很難獲得較通暢的腦脊液。第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月37小結穿刺技術問題是CSEA中腰穿失敗的常見原因，穿刺針因素和患者情況只是偶然原因。第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月38腰硬聯合麻醉時無腦脊液流出的處理方法？第