2型糖尿病的診療和進(jìn)展

糖尿病的藥物治療金華市中心醫(yī)院陳光明2016-11-03一、基礎(chǔ)復(fù)習(xí)血糖胰島素通道靶器官一、基礎(chǔ)復(fù)習(xí)Question1、機(jī)體糖原儲備是多少？機(jī)體耗能最多/最快的器官是什么？為什么1型糖尿病患者大腦不缺糖？GLUT1不同葡萄糖通道亞型二/糖尿病概念糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，同時也可引起脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。胰島素分泌缺陷和（或）胰島素抵抗是引起糖尿病發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制。糖尿病病理生理機(jī)制一元論二元論多元論葡萄糖再吸收增加肝糖生成增加

脂解增加葡萄糖攝取下降

高血糖癥神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)胰島素分泌受損β

α胰高糖素分泌增加腸促胰素作用下降

五.高血糖機(jī)制(八重奏)三.糖代謝狀態(tài)分類四.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白2010年ADA指南將HbA1c≥6．5％作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；與平均血糖關(guān)系與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系糖化血紅蛋白與平均血糖關(guān)系對照表糖化血紅蛋白與并發(fā)癥危險性關(guān)系圖胰島素抵抗是多種代謝紊亂的

罪魁禍?zhǔn)字炯∪飧闻K血管內(nèi)皮血小板NEFA,IL-6TNF-α抵抗素脂聯(lián)素葡萄糖攝取和氧化糖原貯存HGO,VLDL(sdLDL)HDL,CRP纖維蛋白原PAI-1NO介導(dǎo)的血管舒張粘附分子TNF-α，IL-6

PAI-1聚合高血糖心血管風(fēng)險代償性高胰島素血癥？胰島素抵抗StaelsB.CurrMedResOpin.2006;22Suppl2:S27-37.八.糖尿病治療（五駕馬車）2型糖尿病治療總的原則早期嚴(yán)格控制血糖，長期改善患者預(yù)后；合理的降糖方案，確保安全降糖達(dá)標(biāo)；低血糖事件危害嚴(yán)重，要在安全基礎(chǔ)上積極控制血糖；多因素干預(yù)策略的重要性。傳統(tǒng)降糖藥物雙胍類一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥使HbA1c下降1-1.5%可減輕體重磺磺脲類類使HbA1c降低1%~1.5%使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖噻唑烷二酮類使HbA1c下降1.0%~1.5%格列奈類可降低HbA1c0.5%~1.5%低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕糖苷酶抑制劑可使HbA1c下降0.5%～1.4%單獨服用通常不會發(fā)生低血糖胰島素抵抗增加胰島素分泌減少T2DM的病理生理情況胰島素作用受損

高血糖空腹高血糖餐后高血糖＋糖毒性口服降糖藥改善胰島素抵抗促進(jìn)胰島素分泌改善餐后高血糖雙胍類噻唑烷二酮類磺脲類α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑格列奈類分類主要作用肝糖產(chǎn)生↓胰島素敏感性↑(骨骼肌,肝臟)胰島素分泌↑胰高血糖素分泌↓(葡萄糖依賴性)胰島素分泌↑胰島素分泌↑(更快)餐后血糖↓延緩碳水化合物吸收餐后血糖↓摘自JDS“TreatmentGuideforDiabetes2012-2013”B:BenzamidebindingsiteT:Tobutamidebindingsite通過磺脲類受體促進(jìn)胰島素分泌TZD和雙胍改善IR噻唑烷二酮類二甲雙胍脂肪肝臟肌肉直接激活PPAR-γ？改變基因表達(dá)/轉(zhuǎn)錄直接激活PPARγ？脂肪分解游離脂肪酸TNF-α瘦素脂聯(lián)素肝臟肌肉糖異生葡萄糖攝取激活PPAR-γ激活A(yù)MPK增加胰島素敏感性脂肪肝肝臟胰島素敏感性

脂肪酸氧化VLDL合成

ACC活化

SREPB-1表達(dá)

脂肪生成酶基因表達(dá)/reviews/oral-hypoglycemic-agents-treatment-type-ii-diabetes-mellitus-review.

激活A(yù)MPK九.各種口服藥物降糖效果比較30各類降糖藥物安全性比較不良反應(yīng)及注意事項心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨應(yīng)用可導(dǎo)致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應(yīng)不能與造影劑合用TZDYYYYYYY雙呱類YYYYYYYY磺脲類YYYYY格列奈類YYYY胰島素YYY糖苷酶抑制劑Y十.胰島素類似物簡介長效胰島素類似物：甘精胰島素地特胰島素速效胰島素類似物：賴脯胰島素門冬胰島素預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30(諾和銳30)賴脯胰島素25(優(yōu)泌樂25)十一.新藥介紹1.腸促胰素諾和力：利拉魯肽百泌達(dá)：艾塞那肽2.SGLT2抑制劑達(dá)格列凈3.嗅隱亭L細(xì)胞分泌GLP-1GLP-1大腦神經(jīng)保護(hù)作用食欲胃胃排空

胰腺胰島素分泌和合成β細(xì)胞新生β細(xì)胞凋亡α細(xì)胞胰高糖素分泌肝臟葡萄糖輸出心臟心臟保護(hù)作用心臟輸出

腸道GLP-1對不同靶組