腦梗死后認知障礙伴吞咽障礙患者的護理課件

護理查房-12腦梗死后認知障礙伴吞咽障礙患者的護理護理查房-12目錄一般資料

1

4討論3護理問題及措施護理評估2護理查房-12病情介紹腦病科9床

女78歲主訴：“左側肢體活動不靈伴認知障礙/吞咽障礙1年余”入院時間：

護理查房-12

現(xiàn)病史

一年前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)左側肢體活動不靈，伴口角歪斜流涎，言語不能，無惡心、嘔吐、大小便失禁等癥狀，立即前往我院急診科，測血壓170/110mmHg,急查頭顱CT示：多發(fā)腔梗，腦萎縮，左側基底節(jié)區(qū)軟化灶。隨即轉入我院神經(jīng)內科對癥治療，病情穩(wěn)定后間斷性入住我科行康復治療。護理查房-12既往史

高血壓病史40年，最高時血壓180/110mmHg，服用拜新同、安博維，血壓控制在130-140/80-90mmHg否認消化系統(tǒng)潰瘍及血液系統(tǒng)疾病。否認肝炎，結核等急、慢性傳染疾病史。否認手術、外傷、輸血史。否認藥物、食物過敏史。否認毒物、放射線接觸史。護理查房-12

個人史：生于原籍，無長期外地居住及疫區(qū)接觸史，無煙酒等嗜好?；橛罚哼m婚年齡，育有1兒1女，配偶及子女兒均體健。家族史：父母已故，死因不詳，兄弟姐妹4人，均患高血壓，疑有高血壓遺傳病史。職業(yè)史：會計已退休。心理史：認知障礙護理查房-12一般查體T36.5℃,P78次/分，B20次/分，BP130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，被動體位，查體欠合作。咽部無充血，扁桃體不大。頸項對稱，無頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界不大，律齊，心率78次/分。脈律規(guī)則，搏動有力。腹部平軟，無壓痛反跳痛、未觸及腫塊。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。護理查房-12項目結果血常規(guī)正常肝腎功電解質TP:59.7g/l（60-80g/l）ALB:30.8g/l（35-55g/l）Ca+:132.9mmol/l(136-145mmol/l)尿常規(guī)正常糞常規(guī)正常輔助檢查—化驗檢查護理查房-12項目結果心電圖緩慢型房顫頭顱CT腦萎縮，左側基底節(jié)區(qū)軟化灶頭顱MRI1、右側基底節(jié)區(qū)出血性腦梗；右側顳頂葉多發(fā)腦梗2、左側外囊區(qū)血管瘤可能輔助檢查—電生理、影像學護理查房-12護理評估評估項目評估結果精神意識清晰、表情呆板、情感淡漠睡眠白天睡眠時間延長、夜間持續(xù)入睡認知功能認知障礙：記憶力、計算力、定向力差排泄小便自主排便反射功能存在，主動意識及控制力差大便自主排便反射功能存在，主動排便意識差，每3天甘油捷達輔助護理查房-12護理評估評估項目評估結果呼吸功能自主咳嗽及深呼吸能力低下言語功能溝通障礙、言語障礙吞咽功能吞咽障礙：洼田飲水試驗4級，攝食能力為糊狀飲食活動能力重度受限，不能自主翻身：左側肢體偏癱，肌力0級，右側肢體肌力4級，右肘關節(jié)僵硬屈曲，主動活動意識差ADLKatz評分：完全依賴Barthel評分30分，差，重度功能障礙，生活完全依賴護理查房-12

康復診斷1、腦梗死后遺癥2、高血壓3級（極高危）3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4、心房纖顫5、心功能Ⅱ級6、左側肢體運動功能障礙7、吞咽功能障礙8、言語功能障礙9、日常生活能力不能自理生活質量下降10、不能回歸家庭、社會護理查房-12臨床治療電子生物反饋針灸氣壓治療偏癱肢體綜合訓練

康復治療

拜新同30mgQD拜瑞妥10mgQD奇信0.5mgTID欣康20mgBID巴氯芬10mgTID立普妥20mgQN

口服藥物治療護理查房-12護理問題護理目標護理措施效果評價有窒息的危險：1.吞咽障礙：洼田飲水試驗4級，糊狀飲食2.誤吸風險評估：5分3.認知障礙住院期間患者進食時無窒息發(fā)生1.制定個案化飲食卡2.正確執(zhí)行飲食卡3.責任護士對家屬飲食管理依從性教育及評價4.每周一進行攝食能力評估，并調整飲食卡內容5.建立誤吸風險評估表，并落實防范措施，每周一動態(tài)評估并記錄1.護士能正確執(zhí)行個案化飲食卡并動態(tài)評估2.患者進食時無窒息發(fā)生3.家屬依從性高2014-3-20護理查房-12護理查房-12護理查房-12護理查房-12護理問題護理目標護理措施效果評價有皮膚完整性受損的危險：1.壓瘡評分19分2.營養(yǎng)差:ALB:30.8g/L住院期間患者皮膚完好建立翻身單，每2h翻身一次，觀察受壓皮膚，及時給與對癥處理使用氣墊床每晚清潔皮膚，潤膚霜保持皮膚濕潤。飲食管理：執(zhí)行個案化飲食卡使用暖水袋及足浴水溫控制，防止燙傷每周一壓瘡動態(tài)評估并記錄1.患者皮膚完好無破損2.

營養(yǎng)良好ALB：35.5g/L2014-3-20護理查房-12護理問題護理目標護理措施效果評價活動能力低下：1.重度受限，不能自主翻身2.主動活動意識差1.住院期間患者關節(jié)無并發(fā)癥發(fā)生2.患者能主動翻身3.主動活動意識增強良肢位擺放進行主被動翻身的評估及訓練3次/日進行體位適應性訓練協(xié)助治療師PT訓練1次/日1.患者無足內翻、手指關節(jié)痙攣、肩手綜合征等并發(fā)癥發(fā)生2.右側上肢關節(jié)活動度能力較前增加3.患者可適應60°臥位4.活動意識差，不能主動翻身2014-3-20護理查房-12護理問題護理目標護理措施效果評價便秘：1.自主排便主動意識差2.活動能力低下3.飲食結構單一1.患者主動排便1-2日一次2.飲食結構合理正確執(zhí)行個案化飲食卡每日進行腹部環(huán)形按摩2次/日觀察排便情況，3日無自主排便遵醫(yī)囑用藥1.患者仍自主排便意識差2.患者活動能力低下3.飲食結構合理4.每3日依靠捷達輔助通便2014-3-20護理查房-12護理問題護理目標護理措施效果評價營養(yǎng)失調：1.吞咽障礙:攝食能力差2.ALB:30.8g/L3.消瘦明顯4.飲食結構單一5.紅唇、眼瞼粘膜甲床顏色淡紅1.病人住院期間體重呈增加趨勢2.飲食結構合理3.化驗檢查ALB正常1.制定個案飲食卡2.動態(tài)評估及時調整飲食方案3.正確喂食，防止并發(fā)癥4.定期復查肝腎功、電解質，觀察檢驗指標1.每日出入量平衡2.ALB:35.5g/L3.飲食結構合理4.患者精神狀況好轉5.紅唇、眼瞼粘膜甲床顏色紅潤2014-3-20護理查房-12護理問題護理目標護理措施效果評價潛在并發(fā)癥：肺部感染：1.吞咽障礙:誤吸高危2.活動能力低下3.自主咳嗽及深呼吸能力低下住院期間患者無肺炎發(fā)生1.病室通風良好，減少探視2.按時翻身拍背，進行主被動翻身的評估及訓練3次/日，防墜積性肺炎4.正確的攝食及喂食，防吸入性肺炎與窒息發(fā)生患者無肺炎發(fā)生2014-3-20護理查房-12護理問題護理目標護理措施效果評價潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：活動能力低下，重度受限1.定期化驗相關指標正常2.無深靜脈血栓發(fā)生1.主被動翻身的評估及訓練3次/日2.雙足背伸運動，3次/日，15-3