醫(yī)院案例剖析之錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院：創(chuàng)新下醫(yī)護合作型分級護理模式的應用

創(chuàng)新下醫(yī)護合作型分級護理模式的應用

機構簡介錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院始建于1946年，坐落于美麗的海濱城市錦州，交通便利，地理位置優(yōu)越，是國家級大型綜合性三級甲等醫(yī)院，遼寧省三大區(qū)域醫(yī)療中心之一，承擔著遼寧省的醫(yī)療、教學、科研、預防保健、急診急救和突發(fā)事件應急處理任務。

機構簡介目前，醫(yī)院編制床2800張，每年救治來自遼寧、內蒙、吉林、河北等地的門診患者79萬人次，年住院病人6.8萬人次，年手術病人2.1萬人次。全院現有教職員工2000余人，其中教育部長江學者特聘教授1名，高級職稱315名，博士研究生182名，碩士學位人員641名，碩（博）士研究生導師211名，國家級委員115名，省級委員332名。衛(wèi)生部發(fā)出《醫(yī)院工作制度》提出根據患者病情決定護理分級，明確四個級別衛(wèi)生部下發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》，確定臨床四個等級的護理級別確定必須依據疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力。20世紀50年代11月14日，國家衛(wèi)計委根據《醫(yī)療機構管理條例》和《護士管理條例》制定分級護理標準，明確規(guī)定依據病情等級和（或）自理能力等級確定患者的護理分級，2014年5月1日正式實施開始分級護理制度1982年2009年2013年認識使用思考

改進

創(chuàng)新分級護理發(fā)展史分級護理的定義

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。2013版自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。Barthel指數量表傳統(tǒng)護理分級模式由醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護理級別，下達分級護理醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑執(zhí)行諸多缺點！傳統(tǒng)護理分級分析.未來醫(yī)療改革的重點工作傳統(tǒng)護理分級模式缺點提供連續(xù)、安全、滿意優(yōu)質護理服務一、醫(yī)生對分級護理制度缺乏了解二、根據主觀或經驗判斷三、醫(yī)囑護理級別和患者的實際分級的護理效果之間有較大差別四、醫(yī)囑執(zhí)行的完整率和護理級別與病情不相匹配醫(yī)護合作型分級護理依患者個體病情共商治療、護理、教育和康復等整體目標確定護理分級和雙方需承擔的工作任務護理分級新思維護士長

責護2組長N3責護3組長N3責護N2責護N2責護N2責護N0責護N3責護N0責護1組長N3

P1責護N2

P2責護N1

N責護N2

N責護N2

N責護N2

N責護N2

責任制整體護理—責任包干

建立醫(yī)護合作小組醫(yī)護合作護理小組主管護師1人護師/士1人醫(yī)療小組醫(yī)師1人

細化分級護理標準及培訓細化分級護理標準我科室于2015年細化分級護理標準，結合?？萍膊√攸c，制定護理級別分級依據及各級護理內容.系統(tǒng)培訓上述標準及ADL評分法理論培訓實踐培訓理論及床邊評估考核患者概況患者男患，56歲主訴：嘔血黑便2小時現病史：2小時前無明顯誘因出現嘔血，呈鮮紅色，共2次，量約600ml，混有血凝塊，伴上腹痛、腹脹，頭暈、乏力、出冷汗，解黑色板油樣大便一次，約100g。無發(fā)熱、無胸悶及胸痛，無意識障礙及小便失禁。急診以“急性上消化道出血“收住院。既往史：有HbsAG陽性30余年，間斷排黑便2年，無嘔血史。曾在外院查B超示“肝硬化”，查胃鏡示“食管胃底靜脈曲張”

醫(yī)護合作的臨床應用入院查體：神志清楚，肝病面容，貧血貌皮膚、鞏膜無黃染，見肝掌及蜘蛛痣。腹軟，稍膨隆，無壓痛，雙下肢無水腫。生命體征：體溫36.6攝氏度、脈搏110次/分、血壓90/55mmHg、呼吸20次/分實驗室檢查：紅細胞2.12×10^12/L，血紅蛋白62g/L、白細胞7.33×10^9/L、血小板計數86/×10^9/L。血生化檢查：鈉鉀氯均正常，鈣1.56mmol/L大便隱血試驗為（++++）

醫(yī)護合作的臨床應用醫(yī)護聯合接診查體護理評估自理能力量表——ADL評分細則落實醫(yī)護溝通制度

醫(yī)護聯合交班

醫(yī)護共同討論病情責護討論確定護理計劃

醫(yī)護討論分析診斷明確醫(yī)生組：護理組：1、明確醫(yī)療診斷：既往有乙肝肝硬化病史，胃鏡提示“食管胃底靜脈曲張”，此次住院上腹痛、腹脹，嘔血，鮮紅色，伴有黑便。2、提出治療方案：禁食水，行心電監(jiān)測，抑酸止血補液對癥治療。1、全面護理評估：患者典型上消化道出血的表現現，伴頭暈，乏力，出冷汗等周圍循環(huán)衰竭表現。既往

有肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂伴出血史。2.根據患者Barthel指數總分20分，評定患者為生活重度依賴患者病史評估依據自理能力1、患者有典型上消化道出血表現—嘔血2、既往肝硬化病史，隨時可能出現大嘔血3、出血期間需嚴格臥床依據病情自理能力重度依賴（Barthel指數計分≤40分者為生活重度依賴患者）急性出血期一級護理除常規(guī)護理外1立即建立靜脈通道，根據醫(yī)囑補充血容量，給予止血抑酸營養(yǎng)支持治療。23禁食水，落實基礎護理，加強?？谱o理及心理護理，防止口腔炎、壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。出血急性期囑患者絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側，保持呼吸道通暢。4每小時巡視病房，嚴密監(jiān)測患者的病情變化，測量生命體征。進一步臨床治療護理階段

責任護士進行ADL評估護士長床邊檢查護理級別符合情況

責任護士按照護理級別要求提供健康教育

責任護士按照護理級別提供生活護理進一步臨床治療護理階段

責任護士按照護理級別要求實施不同階段的康復指導107資料收集：2016年1月至2017年1月期間，共收治消化道大出血患者109人，所有患者的診斷均參照相應指南標準，按常規(guī)收集患者的一般資料進行劃分。

治療護理效果護理效果比較醫(yī)護合作型分級護理優(yōu)點體現不同病情和生活自理能力患者的需求，改善患者的疾病轉歸。提高護理人員的專業(yè)素質和護理服務質量，使護士的時間分配更趨合理。促進分級護理指導原則的有效落實，提高患者的護理服務滿意度，具有可行性。改善護患關系，提高患者滿意度。醫(yī)護合作型分級護理優(yōu)點上級護士日常督導的不到位，影響結果的準確性。執(zhí)行初期醫(yī)生對分級護理模式認識不足，重視程度不夠執(zhí)行過程中的困難和不足護士對ADL評分表使用方法掌握不足不同年資護士評估的準確性有差異加強ADL評分方法的培訓和宣傳，將其納入責護工作流程。12314執(zhí)行過程中的解決方案開展全科醫(yī)護培訓，明確分級護理制度執(zhí)行的目的，提高醫(yī)護合作重要性的認識。根據護士層級合理使用人力資源,明確職責,對應能級,充分發(fā)揮上級護士的指導和帶動作用。上級護士應起到關鍵環(huán)節(jié)作用，加強