內(nèi)鏡室醫(yī)院感染防控風(fēng)險(xiǎn)管理-感控培訓(xùn)課件

內(nèi)鏡室的風(fēng)險(xiǎn)管理02內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估0403內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)控制內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防01內(nèi)鏡室醫(yī)院感染防控難點(diǎn)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染防控難點(diǎn)PART

1內(nèi)鏡室醫(yī)院感染防控難點(diǎn)內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PART

22020年版的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（第三部分-第二章-第十節(jié)-第一百二十六）：醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)，定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果并加強(qiáng)橫向比較。感控道路上我們應(yīng)做到“防患于未然”，感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是感染風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，2015年3月，美國(guó)華盛頓州一家醫(yī)院報(bào)告了32例ERCP術(shù)后患者出現(xiàn)耐藥大腸桿菌感染、嚴(yán)重膽道及胰腺感染的事件，其中超過(guò)30

的患者死亡，內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估很重要。內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)包括人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六個(gè)方面，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，均可能導(dǎo)致感染發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別應(yīng)從這六個(gè)方面進(jìn)行。內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要關(guān)注點(diǎn)包括醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、患者、職能部門“人”的因素具體因素“人”的因素具體因素醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)不夠；缺乏工作經(jīng)驗(yàn)；手衛(wèi)生不規(guī)范；操作不規(guī)范；缺乏相關(guān)隔離知識(shí)；職業(yè)防護(hù)措施不全面；對(duì)清洗劑、消毒劑及清洗設(shè)備的使用方法不明確；人員不足；缺乏醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)；缺乏內(nèi)鏡構(gòu)造及保養(yǎng)知識(shí)；......患者侵入性操作血源性病原體感染情況未知；抵抗力低下；使用抗菌藥物；.......保潔人員手衛(wèi)生意識(shí)差/或手衛(wèi)生不規(guī)范；文化水平低；未及時(shí)進(jìn)行清潔消毒；人員少；隔離防護(hù)認(rèn)知不夠；......職能部門缺乏督導(dǎo)檢查（例如時(shí)間、頻次、方法等）；執(zhí)行力差；相關(guān)制度的培訓(xùn)不到位；......“人”的因素“機(jī)”的因素“機(jī)”的因素具體對(duì)象具體因素手衛(wèi)生設(shè)施洗手池、非手觸式水龍頭、流動(dòng)水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒劑等洗手裝置不夠；無(wú)非接觸手衛(wèi)生設(shè)施；速干手消毒劑不夠和/或未設(shè)置；干手用品不夠和/或未設(shè)置；無(wú)干手設(shè)施；......內(nèi)鏡室設(shè)備內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)施、胃鏡腸鏡、支氣管鏡等軟式內(nèi)鏡內(nèi)鏡及附件運(yùn)送容器等存在交叉污染；清潔消毒滅菌不合格；凈化消毒設(shè)備維護(hù)管理不到位；......監(jiān)測(cè)儀器/使用時(shí)污染；消毒不徹底；未固定床使用；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢測(cè)；......“料”的因素“料”的因素具體物品具體因素“料”的因素具體物品具體因素醫(yī)療用品洗手液、速干手消毒劑、植入耗材等來(lái)源不規(guī)范；儲(chǔ)存不當(dāng)；使用時(shí)污染；過(guò)期；消毒滅菌不合格；......消毒監(jiān)測(cè)設(shè)施消毒劑監(jiān)測(cè)試紙等來(lái)源不規(guī)范；儲(chǔ)存不當(dāng)；使用時(shí)污染；不合格；過(guò)期；......職業(yè)防護(hù)用品隔離衣、外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或面屏等配備齊全；過(guò)期；污染；......保潔用品消毒紙巾拖布（頭）擦拭布巾、地巾等配置不夠，未分區(qū)使用；放置不規(guī)范；消毒處理不規(guī)范；......“法”的因素“法”的因素具體因素規(guī)章制度院感規(guī)章制度未落實(shí)；崗位職責(zé)落實(shí)不到位；管理組織及制度不健全；院感防控措施落實(shí)不到位；......規(guī)范流程1.醫(yī)療廢物處置不規(guī)范；2.手衛(wèi)生操作流程不規(guī)范；各種內(nèi)鏡預(yù)處理、清洗消毒操作流程不規(guī)范；內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測(cè)流程不規(guī)范；防護(hù)用品穿戴不規(guī)范；6.環(huán)境物面清潔消毒流程不規(guī)范、頻次不夠；......培訓(xùn)培訓(xùn)方式不當(dāng)；培訓(xùn)頻次不夠；培訓(xùn)不到位；......“環(huán)”的因素“環(huán)”的因素具體因素環(huán)境1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不合格（空氣、物體表面等）；2.地面、物體表面及空氣消毒不到位3.通風(fēng)、溫度、濕度難以達(dá)標(biāo)；4.未按時(shí)開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)；分區(qū)不合理，分區(qū)不明確（例如不同系統(tǒng)（呼吸與消化）軟式內(nèi)鏡的診療工作未分室進(jìn)行），標(biāo)識(shí)不清；內(nèi)鏡室面積與工作需要不匹配；......病房格局未進(jìn)行功能分區(qū)；功能分區(qū)管理不善；空氣質(zhì)量差，不通風(fēng)；......操作環(huán)節(jié)醫(yī)療廢物管理不善；內(nèi)鏡與附件儲(chǔ)存庫(kù)（柜）消毒管理不當(dāng)；3.一次性耗材管理不當(dāng)；消毒劑監(jiān)測(cè)不及時(shí)或不規(guī)范；清洗用水的監(jiān)測(cè)不及時(shí)、管理不規(guī)范；......；“測(cè)”的因素“測(cè)”的因素具體事物具體因素手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)管力度不夠（如頻率、時(shí)間等）；監(jiān)測(cè)形式單一；監(jiān)測(cè)意識(shí)不強(qiáng)；......儀器監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡清洗機(jī)等監(jiān)測(cè)頻次不夠；監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不全；......內(nèi)鏡室監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡室清洗質(zhì)量、使用中消毒劑或滅菌劑、內(nèi)鏡消毒質(zhì)量、空氣、清洗用水等監(jiān)測(cè)力度、頻次不夠；監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不全；監(jiān)測(cè)不及時(shí)；監(jiān)測(cè)意識(shí)不強(qiáng)；......PART

03

內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)控制

建立要求有條件的醫(yī)院宜建立集中的內(nèi)鏡診療中心（室），負(fù)責(zé)內(nèi)鏡診療及清洗消毒工作（內(nèi)鏡的清洗消毒也可由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)）。內(nèi)鏡室的建筑布局圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)建筑布局內(nèi)鏡診療中心（室）應(yīng)設(shè)辦公室、患者候診室（區(qū)）、診療室（區(qū)）、清洗消毒室（區(qū)）、內(nèi)鏡儲(chǔ)存庫(kù)（柜）等，其面積應(yīng)與工作需要相匹配。應(yīng)根據(jù)開(kāi)展的內(nèi)鏡診療項(xiàng)目設(shè)置相應(yīng)的診療室。不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行。清洗消毒室應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，保持通風(fēng)良好。內(nèi)鏡室的建筑布局內(nèi)鏡室環(huán)境感染預(yù)防與控制環(huán)境要求環(huán)境要求：內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定Ⅱ類環(huán)境的要求：空氣平均菌落數(shù)（平板暴露法）≤4.0（15min）CFU/皿，物體表面平均菌落數(shù)≤5.0CFU/m2。環(huán)境清潔：①內(nèi)鏡診療室：滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境至少應(yīng)達(dá)到非潔凈手術(shù)室的要求（空氣平均菌落數(shù)（平板暴露法）≤4.0

CFU/皿，物體表面平均菌落數(shù)≤5.0

CFU/m2）。②內(nèi)鏡消毒室：清洗消毒流程應(yīng)做到由潔到污；保持通風(fēng)良好，如采用機(jī)械通風(fēng)，宜采取“上送下排”方式，換氣次數(shù)宜≥10次/h，最小新風(fēng)量宜達(dá)到2次/h。③內(nèi)鏡消毒室人員應(yīng)佩戴的防護(hù)用品：防水圍裙或防水隔離衣、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、帽子、手套、專用鞋等。④內(nèi)鏡附件儲(chǔ)存庫(kù)（柜）：通風(fēng)良好，保持干燥。⑤設(shè)施、設(shè)備及環(huán)境的清潔消毒a)每日清洗消毒工作結(jié)束，應(yīng)對(duì)清洗槽、漂洗槽等徹底刷洗，并采用含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸或其他符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的消毒劑進(jìn)行消毒；b)每日更換消毒劑時(shí)，應(yīng)徹底刷洗消毒槽；c)滅菌后的內(nèi)鏡、附件及相關(guān)物品應(yīng)遵循無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)手衛(wèi)生設(shè)施在內(nèi)鏡室內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：包括水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。物品管理確保符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放要求》等衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求。內(nèi)鏡室環(huán)境感染預(yù)防與控制感染預(yù)防制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。建立健全崗位職責(zé)、清洗消毒操作規(guī)程、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理、職業(yè)安全防護(hù)、繼續(xù)教育和培訓(xùn)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有效落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡室環(huán)境感染預(yù)防與控制圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)鏡室相關(guān)培訓(xùn)課件進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，或進(jìn)入破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應(yīng)進(jìn)行滅菌；與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附屬物品、器具，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的用品宜低水平消毒或清潔；內(nèi)鏡使用后：宜每日清洗前測(cè)漏，條件不允許時(shí)，應(yīng)至少每天測(cè)漏1次；內(nèi)鏡消毒或滅菌前應(yīng)進(jìn)行徹底清洗；消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)采用純化水或無(wú)菌水進(jìn)行終末漂洗，采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)采用無(wú)菌水進(jìn)行終末漂洗；內(nèi)鏡應(yīng)儲(chǔ)存于清潔、干燥的環(huán)境中；每日診療工作開(kāi)始前，應(yīng)對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、終末漂洗、干燥后，方可用于患者診療；清洗劑和消毒劑的作用時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。確診或疑似分枝桿菌感染患者使用過(guò)的內(nèi)鏡及附件，其消毒時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。內(nèi)鏡室器械的清洗消毒與滅菌根據(jù)工作量合理配置內(nèi)鏡診療室的工作人員；應(yīng)有相對(duì)固定的專人從事內(nèi)鏡清洗消毒工作，其數(shù)量與本單位的工作量相匹配；制定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作；內(nèi)鏡診療室的工作人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，正確掌握相關(guān)知識(shí)與技能，包括：內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌的知識(shí)與技能；內(nèi)鏡構(gòu)造及保養(yǎng)知識(shí)；清洗劑、消毒劑及清洗消毒設(shè)備的使用方法；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)原則和方法；醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)；內(nèi)鏡室人員管理不同區(qū)域防護(hù)著裝要求內(nèi)鏡室人員管理區(qū)域防護(hù)著裝工作服手術(shù)帽口罩手套護(hù)目鏡/防護(hù)面罩防水圍裙/防水隔離衣專用鞋診療室√√√√△清洗消毒室√√√√√√√注：√應(yīng)使用；△宜使用PART

04內(nèi)鏡室風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防建筑布局：布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲(chǔ)存空間。環(huán)境要求：滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境至少應(yīng)達(dá)到非潔凈手術(shù)室的要求；清洗消毒室應(yīng)保持通風(fēng)良好。內(nèi)鏡室環(huán)境建設(shè)內(nèi)鏡室感染管理需求項(xiàng)目具體內(nèi)容院感管理人員①建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)該科室醫(yī)院感染管理工作。例如督導(dǎo)感染風(fēng)險(xiǎn)控制措施的落實(shí)、組織科室醫(yī)院感染質(zhì)控督察等。②接受對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。院感管理相關(guān)制度①加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。②根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)文件，結(jié)合內(nèi)鏡室的實(shí)際情況，針對(duì)性制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制管理制度，如《內(nèi)鏡室職業(yè)防護(hù)工作制度》《內(nèi)鏡室消毒工作制度》等。人員培訓(xùn)與繼續(xù)教育①針對(duì)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染特點(diǎn)建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。②培訓(xùn)內(nèi)容：內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌的知識(shí)與技能；內(nèi)鏡構(gòu)造及保養(yǎng)知識(shí)；清洗劑、消毒劑及清洗消毒設(shè)備的使用方法；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)原則和方法；醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)。內(nèi)鏡室感染管理需求項(xiàng)目具體內(nèi)容手衛(wèi)生管理①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；②有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。③設(shè)置與診療工作相匹配的流動(dòng)水洗手和衛(wèi)生手消毒設(shè)施，并方便醫(yī)務(wù)人員使用；④醫(yī)務(wù)人員對(duì)選用的手消毒劑有良好的接受性等。清潔與消毒遵循《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物處置按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。項(xiàng)目具體內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員①理論要求：落實(shí)崗位培訓(xùn)制度，掌握內(nèi)鏡清洗消毒專業(yè)知識(shí)和相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。②防護(hù)要求：進(jìn)入內(nèi)鏡診療室應(yīng)配備口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等；進(jìn)入內(nèi)鏡清洗消毒室應(yīng)配備防水圍裙或防水隔離衣、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、帽子、手套、專用鞋等。③工作要求：規(guī)范無(wú)菌操作流程，嚴(yán)格按照相關(guān)要求加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)；內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。保潔員掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能?；颊咧獣允中g(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。、內(nèi)鏡室人員管理使用中的消毒劑或滅菌劑濃度監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)頻率一次性使用的消毒劑或滅菌劑每批次重復(fù)使用的消毒劑或滅菌劑配置后應(yīng)測(cè)定一次濃度，每次使用前監(jiān)測(cè)酸性氧化電位水每次使用前內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率空氣平均細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4.0（15min）

CFU/皿每月物體表面平均細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5.0

CFU/cm