《醫(yī)護團隊合作》課件

醫(yī)護團隊合作

開創(chuàng)慢性病防治管理新局面

北京廣仁醫(yī)院社區(qū)服務部主任醫(yī)師黃萍1精品醫(yī)學主要討論內(nèi)容醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診管理流程與護士工作方式門診健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率2精品醫(yī)學慢性病管理醫(yī)護團隊的組建團隊組建：全科醫(yī)生，全科護士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會志愿者團隊運作：明確分工，緊密合作，目標一致，相互支撐3精品醫(yī)學慢性病管理醫(yī)護團隊的組建團隊組建：全科醫(yī)生，全科護士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會志愿者團隊運作：明確分工，緊密合作，目標一致，相互支撐團隊組建的基礎：培訓，統(tǒng)一管理思路，程序，方法4精品醫(yī)學慢性病管理醫(yī)護團隊的組建核心：全科醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生：掌握全盤計劃，程序，流程，效果評估，主要負責診療計劃和實施，善于分工和“派活”協(xié)作：全科護士：掌握慢性病管理各個環(huán)節(jié)的細節(jié)，操作要點，規(guī)范流程，積極協(xié)作醫(yī)生完成管理內(nèi)容，重點負責健康教育（群體與個體），能“心領神會”聯(lián)絡與溝通：疾病管理師/健康管理師（防保醫(yī)生或高年資社區(qū)護士擔任）：控制進程，了解被服務或被照顧對象的需求，對醫(yī)護團隊服務的評價，風險評價和定期隨訪評估，及時反饋醫(yī)患雙方的意見建議，負責質(zhì)量評價5精品醫(yī)學主要討論內(nèi)容醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診管理流程與護士工作方式門診健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率6精品醫(yī)學醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護士新患者明確診斷健康檔案建立，收集患者信息；一般體檢：身高體重、腰圍臀圍，血壓，足部患者篩查，隨時入管理網(wǎng)，建立患者登記本，按姓氏筆畫或拼音排序健康教育開路，提高患者依從性（門診課堂與社區(qū)課堂結合）

篩查并發(fā)癥風險引導其他檢查和必要的解釋：血生化，血常規(guī)尿常規(guī)、尿微量白蛋白定量，眼底心電圖血管超聲等7精品醫(yī)學醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護士新患者明確治療目標細化實現(xiàn)治療目標的措施，如怎樣控制或減輕體重治療性生活方式改變：飲食治療，運動治療建議確定藥物治療方案必要的解釋和用藥指導，貼標簽，反饋藥物不良反應簽訂管理目標書配合醫(yī)生隨訪患者，反饋意見建議，督促落實血糖監(jiān)測建議統(tǒng)計血糖監(jiān)測結果，反饋評估意見患者教育與心理溝通協(xié)助進行臨床焦慮抑郁篩查（HAD），結果統(tǒng)計8精品醫(yī)學醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護士老患者首次見面，等同新患者協(xié)助重點了解病史，病程，合并癥情況，目前主要治療，存在的問題（提交問題清單）

患者隨訪反饋管理情況醫(yī)患溝通隨診服務（可以由護士事先電話預約和提醒患者按照約定，帶好血糖監(jiān)測與飲食治療記錄，前來門診或上門服務）醫(yī)患達成新的管理內(nèi)容與目標門診五句話★：空腹血糖餐后血糖和糖化血紅蛋白？低血糖？用藥劑量和服藥反應？體重？新問題？（記錄清單）9精品醫(yī)學問題清單（例）-轉醫(yī)生序號王麗性別女55歲電話1發(fā)病2011年3月2病程2年，以體重減輕5公斤伴多飲起病3目前治療消渴丸10粒，tid4合并癥無5血糖情況空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在問題夜間發(fā)作低血糖，需進食緩解10精品醫(yī)學主要討論內(nèi)容醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率11精品醫(yī)學門診管理流程注：黃色為護士工作12精品醫(yī)學門診管理流程13精品醫(yī)學門診管理流程14精品醫(yī)學醫(yī)患互動簽訂管理目標書糖尿病的管理計劃（自201年

月

日至201年

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日）病人治療目標體重達標計劃自我管理教育課程自我監(jiān)測血糖藥物治療免疫接種就診隨訪計劃：每2月（）/每月（）/每2周（）/每周（）來門診一次下次隨訪日期:201年

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日上午/下午

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分

患者簽字:

醫(yī)生簽字：

護士簽字：

患者電話：

醫(yī)生/護士電話

201年

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日15精品醫(yī)學飲食治療方案飲食處方，熱卡計算，（利用計算機電子表格）如何做飲食記錄：分3餐，食物生重，克指導加餐：血糖高于正常時，恢復正常后16精品醫(yī)學運動治療方案運動處方，注意個體化原則：每餐后30分鐘到1小時后，外出快步走30分鐘達到微微出汗即可；行走困難者可以酌情調(diào)整運動方式，如肥胖者可以游泳，或者活動上肢如何調(diào)動運動治療動力17精品醫(yī)學血糖監(jiān)測-強化監(jiān)測隨診前3天連續(xù)查空腹，早餐后2小時，午餐后2小時，晚餐前和晚餐后2小時血糖，一周內(nèi)的臨睡前和凌晨3點血糖并加以記錄針對新患者，血糖未達標患者和已經(jīng)出現(xiàn)心腦腎眼底等合并癥的患者18精品醫(yī)學強化血糖監(jiān)測星期/時段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10點凌晨3點星期一

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19精品醫(yī)學一般血糖監(jiān)測隨診前八天，每天查一次血糖，依次檢查空腹，早餐后2小時，午餐前血糖，午餐后2小時，晚餐前血糖，晚餐后2小時，睡前和凌晨3點血糖，并加以記錄。20精品醫(yī)學一般血糖監(jiān)測星期/時段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10點凌晨3點星期一

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21精品醫(yī)學交代藥物治療細節(jié)如磺脲類，人胰島素，為餐前30分鐘用藥阿卡波糖，隨餐第一口主食咀嚼服下藥物二甲雙胍，餐中或餐后服藥如主要目的控制空腹血糖，二甲雙胍宜睡前服用藥物胰島素類似物，瑞格列奈類，用藥后5分鐘可以進餐，或者即刻進餐注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外側22精品醫(yī)學糖尿病患者的心理調(diào)適討論如何樂觀面對糖尿病情緒穩(wěn)定，態(tài)度樂觀是決定治療成敗的關鍵因素之一承認客觀事實，積極面對配合治療警惕和預防并發(fā)癥提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。23精品醫(yī)學討論如何調(diào)動治療動力-談吃廣安門醫(yī)院仝小林一堆糧食上帝給，早吃早完早報銷總量控制調(diào)節(jié)好，以素為主序顛倒木耳蘑菇加魔芋，騙騙肚子就行了粗茶淡飯葷素配，水果蔬菜比肉好（每人面前八噸糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚

拉倒）24精品醫(yī)學討論如何調(diào)動治療動力-談喝早起一杯白開水，稀釋血液通便好白天兩勺老陳醋，軟化血管清腸道少量飲酒暢血脈，活血化瘀人不老每天一杯鮮榨汁，補充維他抗衰老十個山楂一勺醋，通便輕松容顏俏半夜起床3口水，及時補水栓不了25精品醫(yī)學討論如何調(diào)動治療動力

-談吃飯的哲學思維能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝身體遭殃，會吃會喝才是健康，用肚子吃飯求溫飽，用嘴吃飯求享受，用腦吃飯既飽口福又保健康提倡多吃神造食物，少吃人造食物，多積累健康少積累垃圾26精品醫(yī)學慢性病管理中護士工作方式地點對象主要任務門診患者個體配合全科醫(yī)生：預約患者，診療前準備，以提高工作效率患者個體化健康教育（查缺補漏，配合醫(yī)生）門診患者群體門診定期健康教育社區(qū)居民群體社區(qū)定期健康課堂，包括培訓家庭保健員

患者群體患者自我管理小組活動家庭家庭成員與患者個體上門服務，為行動不便患者，文化較低者以及家庭支持度差的家庭提供診療咨詢和健康生活方式治療27精品醫(yī)學主要討論內(nèi)容醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率28精品醫(yī)學健康教育重要性對于糖尿病患者，健康教育特別重要中華醫(yī)學會糖尿病分會主任委員楊文英語：糖尿病治療藥物是專門給聰明的醫(yī)生和聰明的病人準備的缺乏糖尿病防治知識，造成大量糖尿病患者治療的失敗和延誤全科醫(yī)護團隊要特別重視對糖尿病患者的健康教育。29精品醫(yī)學門診臨床中的個體化健康教育隨機性個體化缺什么補什么為應急的查漏補缺性質(zhì)的教育30精品醫(yī)學醫(yī)院/社區(qū)的健康課堂提供系統(tǒng)的連續(xù)性健康教育請患者按期參加，每5到7講為一期輪流授課，可以請有經(jīng)驗的老護士主講，全科醫(yī)生最后答疑有利于患者得到系統(tǒng)知識培訓，提高自我管理能力和水平，非常受歡迎31精品醫(yī)學健康教育的組織與實施課程設置有計劃積極宣傳，流程設計門診/社區(qū)患者“全覆蓋”邀請積極分子談心得體會組織烹調(diào)心得分享等患者小組活動32精品醫(yī)學我院的課表患者的反映——我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃藥！33精品醫(yī)學如何吸引聽眾？課程內(nèi)容簡練故事引路甩包袱互動，準備小禮品總結提煉，容易理解記憶和操作健身操：伸張正義34精品醫(yī)學患者自我管理小組的活動組織選擇要管理的重點慢性病選擇患者中的積極分子（熱情，溝通，有時間）組建患者小組和網(wǎng)絡化組織方式協(xié)調(diào)活動計劃和內(nèi)容，強調(diào)技能的提高互動與獎勵35精品醫(yī)學主要討論內(nèi)容醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式門診健康教育的組織與實施案例介紹如何保證管理質(zhì)量提高工作效率36精品醫(yī)學案例介紹新患者老患者電話隨訪37精品醫(yī)學糖尿病新患者的門診管理：篩查問題：

2型糖尿病——

早期癥狀是什么？2024/8/1538精品醫(yī)學糖尿病患者的門診管理：篩查特別是2型糖尿病，以典型“三多一少”發(fā)病的極少，應想到糖尿病的癥狀：乏力，視力下降，反復泌尿道感染、婦科炎癥、皮膚感染；通過定期體檢發(fā)現(xiàn)確診。建議臨床醫(yī)生對首診患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血壓2024/8/1539精品醫(yī)學糖尿病患者的門診篩查案例例1：女性68歲，反復泌尿道感染，盆腔炎，HPV陽性到婦產(chǎn)科診治連續(xù)6個月，反復不愈。偶測隨機血糖，高達23mmol/L，確診糖尿病。經(jīng)過降糖治療3個月，婦科炎癥痊愈，HPV轉陰例2：男性48歲，反復皮膚癤腫，遷延不愈3個月，偶查空腹血糖14.7mmol/L，給予降糖治療后1個月皮膚感染愈。2024/8/1540精品醫(yī)學門診管理：新病人登記與評估第一時間：記錄聯(lián)系方式（Tel），健康檔案建立，預約下次門診時間（技巧？）檢查“四血一體重（血壓、心率、血糖、血脂、血尿酸和體重腰圍）”，檢查眼底，尿微量白蛋白，來確定綜合治療方案。馬上給予飲食處方和運動處方。（個體化食譜，舉例1700千卡）2024/8/1541精品醫(yī)學門診管理：新病人登記與評估進行心血管風險的綜合評估，分為一般管理和強化管理兩個層次：血脂異常，慢性并發(fā)癥（如高血壓）均為強化管理心血管風險增加注包括：男性＞50歲，女性＞60歲合并1項危險因素者：心血管疾病家族史高血壓，吸煙，血脂異常蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。技巧：邊查邊解釋注：引自中國糖尿病防治指南2010年版北京大學伊雪出版社，2011年9月第1版，第32頁2024/8/1542精品醫(yī)學糖尿病患者的門診管理：心血管風險評估評估——規(guī)范管理患者的基礎評估基礎上的分層管理——糖尿病治療中的個體化原則的集中體現(xiàn)2024/8/1543精品醫(yī)學糖尿病患者的門診管理：確定個體化治療方案對于新診斷的中青年患者——胰島素強化或部分替代治療2-3月，以恢復胰腺內(nèi)分泌功能在治療性生活方式改變前提下，甚或可以停藥觀察。——超早期保護胰島功能2024/8/1544精品醫(yī)學糖尿病患者的門診管理

確定個體化治療方案對于中老年，有家族史，有冠心病缺血性腦血管病和腎臟病史者可以先口服藥物綜合治療應對心血管綜合風險降糖，降壓，他汀類調(diào)脂，降血尿酸，抗血小板謹慎確定血糖與血壓達標目標，預防低血糖與低血壓所誘發(fā)的心、腦、腎并發(fā)癥“走好平衡木”2024/8/1545精品醫(yī)學對于肥胖等糖尿病前期患者——生活方式干預為前提送給愛吃者：每人面前一堆糧，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒服用二甲雙胍或阿卡波糖遏制病情進程速度糖尿病患者的門診管理

確定個體化治療方案2024/8/1546精品醫(yī)學電話隨訪基本要求

總談話時間為15到20分鐘介紹與問候語：2分鐘；了解最近病情：3分鐘；確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物：3分鐘；完成評價：5分鐘；設立或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見：5分鐘；預約下一次電話時間，說“再見”2分鐘。47精品醫(yī)學主要討論內(nèi)容醫(yī)護團隊的組建醫(yī)護團隊在慢性病管理的分工與合作門診慢性病管理流程及護士工作方式門診健