臨床危重病人護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范

目錄第一章 危重病人護(hù)理常規(guī) 2一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 2二、昏迷患者護(hù)理常規(guī) 3三、休克患者護(hù)理常規(guī) 4四、腦疝護(hù)理常規(guī) 5五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī) 6六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 7七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) 9八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) 11九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) 12十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī) 13十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) 14十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 16十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī) 17十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 18十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī) 19十六、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) 20第二章 危重患者搶救技能 22一、氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置） 22二、經(jīng)鼻／口腔吸痰技術(shù) 22三、徒手心肺復(fù)蘇技術(shù) 24四、洗胃技術(shù) 25五、人工呼吸機(jī)的使用方法 26六、床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù) 29七、 中心靜脈壓測(cè)定 29八、輸液泵/微量注射泵使用 31第三章 危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 33一、危重病人病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 33二、危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖 34三、 神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科危重患者病情評(píng)估 35四．危重患者病情評(píng)估（APACHEII） 37第四章 危重患者安全防范措施 39一、危重患者護(hù)理安全防范措施 39二、危重患者身份識(shí)別措施 40三、危重患者壓瘡預(yù)防措施 40四、危重患者跌倒、墜床預(yù)防措施 41五、危重患者防導(dǎo)管脫落的安全措施 43六、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全防范措施 431第一章危重病人護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。【護(hù)理措施】急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。3.嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。4.遵醫(yī)囑給藥，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。5.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。6.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。7.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。28.基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。9.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，消除病人恐懼心理，能主動(dòng)積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】根據(jù)病情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】l.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況。有無(wú)急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎、以及是否使用麻醉性藥物等。2.評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無(wú)異味。3.檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱，檢查眼底有無(wú)改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4.檢查有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)耳、鼻出血、舌咬傷等。5.檢查有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜刺激征等。6.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀：【護(hù)理措施】1.患者取平臥、頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，保持呼吸道通暢。2.病床使用床欄。對(duì)于躁動(dòng)不安、譫妄患者，必要時(shí)使用約束帶；對(duì)于痙攣或抽搐者，可用開口器或壓墊置于兩臼齒之間。防舌咬傷；對(duì)于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。33.保持床單平整、清潔、干燥，每2小時(shí)更換體位（或翻身）1次，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。4.對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂金霉素眼膏，每日2～3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5.口腔護(hù)理3次／日，酌情選用漱口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6.保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，用護(hù)理液棉球清潔尿道口2次/日，及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋。7.記錄24小時(shí)出入水量，做好床頭交接。8.配備搶救藥品和器械?！窘】抵笇?dǎo)】主動(dòng)關(guān)心患者家屬，詳細(xì)介紹病情及預(yù)后，消除家屬緊張、焦慮心理。三、休克患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志等變化。2.評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺、四肢是否厥冷、了解微循環(huán)灌流情況。3.評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡、如有無(wú)口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。4.對(duì)于創(chuàng)傷性休克者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化?！咀o(hù)理措施】1.患者取中凹位，胸頭部和下肢適當(dāng)抬高16°～30°與平臥位交替，抬高頭胸部目的在于降低膈肌平面，減少腹腔臟器上移對(duì)呼吸的影響，有利于胸肌活動(dòng)，增加肺活量，使呼吸運(yùn)動(dòng)更接近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加從靜脈回心的血量，從而相應(yīng)增加循4環(huán)血容量。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。2.保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過50℃，防止?fàn)C傷。3.吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷舌頭；及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。4.保持靜脈輸液通路通暢，必要時(shí)建立兩條通路。5.用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。【健康指導(dǎo)】1.當(dāng)病人意識(shí)清醒時(shí)，要耐心解釋病情，穩(wěn)定病人情緒，增強(qiáng)其信心。2.勸導(dǎo)家屬不要在患者面前表現(xiàn)情緒波動(dòng)而干擾病人，積極主動(dòng)配合搶救和治療。四、腦疝護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估病史，了解導(dǎo)致患者腦疝的原因。2.觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射等情況；評(píng)估呼吸道是否通暢；評(píng)估有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐頻繁、燥動(dòng)不安等腦疝先兆。3.結(jié)合CT、MRI結(jié)果綜合評(píng)估病情?！咀o(hù)理措施】1.發(fā)生意識(shí)障礙時(shí)，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)。防止舌后墜，利于分泌物流出。2.立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給予脫水劑如20％甘露醇125ml靜滴，降低顱內(nèi)壓。3.留置尿管以了解脫水效果。4.保持呼吸道通暢。持續(xù)吸氧。及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。及時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及呼吸機(jī)。5.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等變化。6.腦疝診斷未明確或一般情況不佳不宜大手術(shù)時(shí)，協(xié)助腦室穿刺。7.對(duì)擬行手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便及時(shí)手術(shù)。【健康指導(dǎo)】1.出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)者，堅(jiān)持肢體功能鍛煉和語(yǔ)音訓(xùn)練。52.保持良好的生活習(xí)慣，戒煙酒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡。3.交待患者及家屬出院1個(gè)月后復(fù)查CT。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】l.評(píng)估患者需要?dú)夤芮虚_術(shù)的原因及手術(shù)適應(yīng)證。2.了解患者的年齡、呼吸困難程度及身體發(fā)育狀況。3.評(píng)估患者的心理及社會(huì)支持狀況?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理(1)對(duì)于清醒患者給予心理指導(dǎo)和安慰，給予簡(jiǎn)要的術(shù)前指導(dǎo)。(2)緊急做好氣管切開配合準(zhǔn)備，包括床旁備搶救車、吸氧裝置、吸痰裝置、氣管切開護(hù)理盤及相應(yīng)物品。2.術(shù)后護(hù)理(1)取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時(shí)保持頭部及上身在同一水平線。(2)密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無(wú)出血，切口周圍有無(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫，氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。(3)正確護(hù)理氣管套管。1)保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入1指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。2)保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息。①隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物；②保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜；③套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；④遵醫(yī)囑定時(shí)經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；⑤不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。3)預(yù)防感染：每4～6小時(shí)煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。4)安全實(shí)施拔內(nèi)套管操作程序。拔內(nèi)套管時(shí)固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過長(zhǎng)；套管周圍墊無(wú)菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。65)保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。(4)病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無(wú)刺激、易消化半流質(zhì)飲食。(5)隨時(shí)做好應(yīng)急處理。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時(shí)處理。(6)遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應(yīng)。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。(7)鼓勵(lì)患者用筆或手勢(shì)表達(dá)情感與要求，必要時(shí)堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。(8)做好堵管前準(zhǔn)備。如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時(shí)，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無(wú)呼吸困難者可拔管。拔管后以蝶形膠布固定拉緊皮膚?！窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。2.交待帶氣管套管出院者注意事項(xiàng)：(1)氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落入。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息，(2)系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入1指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。(3)不淋浴、不游泳、防止水溢入氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。(4)盡量避免到人多擁擠的公共場(chǎng)所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。7⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯虎朴^察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理?！咀o(hù)理措施】⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。⒊無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時(shí)檢查氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（濕化液的需要量約350ml～500ml/日左右。在吸痰前必要時(shí)給予單純生理鹽水，也可遵醫(yī)囑加入藥物霧化）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；⑵如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每4～6L/min），將套管內(nèi)氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；8⑹拔管時(shí)在呼氣時(shí)將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。⒑拔管后的護(hù)理：⑴以口鼻（面）罩或鼻導(dǎo)管吸氧，以保證安全；⑵（4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；）4小時(shí)內(nèi)禁食，以防拔管后聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全引起誤吸、嗆咳；⑶（慎用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；）慎用鎮(zhèn)靜劑，以防掩蓋病人拔管后煩躁是否是缺氧表現(xiàn)；⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰?！窘】抵笇?dǎo)】⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：*最小漏氣技術(shù)（MLT）或*最小閉合容積技術(shù)（MOV）。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.25-0.5毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.25-0.5毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.25-0.5毫升/次，無(wú)漏氣即可。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；9⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等?！咀o(hù)理措施】⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）8～10ml/kg，頻率（RR）10～12次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無(wú)菌操作。⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。⒌保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換；每周清洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護(hù)理10⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。【健康指導(dǎo)】⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】⒈觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，。⒉觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等全身感染征象?！咀o(hù)理措施】⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。⒋及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）、血液制品、普通液體不能在同一時(shí)間同一靜脈通道輸入。⒍拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。117.若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)靜脈導(dǎo)管，翻身時(shí)防止?fàn)坷摮觯┐厅c(diǎn)皮膚瘙癢時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】l.評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔等變化。注意有無(wú)合并腦部、腹部等損傷。判斷有無(wú)休克、感染、肺不張等并發(fā)癥。2.評(píng)估有無(wú)胸悶，氣促、呼吸困難、發(fā)紺；有無(wú)胸廓活動(dòng)、氣管移位等，判斷缺氧程度。3.了解患者對(duì)胸腔閉式引流的了解程度，有無(wú)緊張、恐懼等不良情緒。【護(hù)理措施】1.向患者及家屬說明胸腔閉式引流的目的和注意事項(xiàng)，給予心理支持，緩解恐懼、緊張心理。取得患者的理解和配合。2.根據(jù)病情需要做好有關(guān)胸腔閉式引流的準(zhǔn)備和協(xié)助醫(yī)師實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)。3.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意有無(wú)煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、四肢濕冷、血壓下降等，警惕休克發(fā)生。4.患者血壓穩(wěn)定后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。5.保持引流裝置的密閉和無(wú)菌。妥善固定引流管，防止接頭松動(dòng)及脫管。一旦發(fā)現(xiàn)引流管從胸腔脫出，立即用手捏閉傷口皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。6.保持引流管位置適當(dāng)，引流瓶宜低于引流管出胸腔處60cm以下，避免引流管扭曲、折疊、受壓；長(zhǎng)管置引流瓶液平面下3～4cm。7.保持引流通暢，每l～2小時(shí)擠壓引流管1次，觀察胸腔引流管水柱波動(dòng)情況（一般4～10cmH2O），防止堵塞。如水柱波動(dòng)幅度過大，提示殘腔過大或肺膨脹不全；咳嗽時(shí)無(wú)波動(dòng)為引流管堵塞；水柱負(fù)壓不能維持或有氣體排出；考慮有肺、胸壁、管道等處漏氣；12水柱不斷上升，可能在胸腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若一般狀態(tài)下呼吸時(shí)有大量氣體排出，提示有漏氣；呼吸時(shí)無(wú)氣泡溢出而咳嗽時(shí)出現(xiàn)，提示余氣未排盡；以上情況均應(yīng)及時(shí)處理。8.評(píng)估胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄。一般情況下，24小時(shí)引流量<50ml時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除，如引流量>100m/小時(shí)呈濃鮮血，持續(xù)4小時(shí)不減，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并予對(duì)癥處理。9.每日更換胸腔引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染。引流量多時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。lO.評(píng)估患者是否具備拔管的指征：48～72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡,并＜50ml/d；X線示肺膨脹良好，無(wú)漏氣；患者無(wú)呼吸困難。即可考慮拔除引流管。11.拔管后需注意觀察病情變化，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、滲液、出血等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理?！窘】抵笇?dǎo)】1.交待患者活動(dòng)、翻身時(shí)需保持引流裝置的密閉和無(wú)菌。2.鼓勵(lì)患者拔管后早期活動(dòng)，以利于肺復(fù)張，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲，加速康復(fù)。十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，評(píng)估（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。【護(hù)理措施】⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；13如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠?！窘】抵笇?dǎo)】⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)。⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。14⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。【護(hù)理措施】⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、抽血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，做好記錄；⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位，遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，根據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽、咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。【健康指導(dǎo)】⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。15⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定等對(duì)呼吸、心臟有抑制作用的藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況?！咀o(hù)理措施】⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）16⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫，禁止用口表測(cè)量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。⑹口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)。⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔、干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換?！窘】抵笇?dǎo)】⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。⒊囑病人生活、工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1.詢問患者有無(wú)引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2.評(píng)估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。3.評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰竭。4.了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】1.患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤17入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧。2.活動(dòng)性出血期間禁食。3.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔血或黑糞的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血情況。4.積極做好搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。5.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。6.給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助家屬及時(shí)清理嘔吐物及排泄物，保持皮膚清潔及床單位整潔。7.安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。【健康指導(dǎo)】l.向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。2.指導(dǎo)患者合理飲食，活動(dòng)和休息，避免誘因。3.指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)，掌握有無(wú)繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。2.評(píng)估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無(wú)休克、肺性腦病、消化道出血等。3.觀察各類藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)。4.評(píng)估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。5.評(píng)估患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況。【護(hù)理措施】181.患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，充分保證患者休息。2.能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化、無(wú)刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。3.保持呼吸道通暢。(1)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。(2)危重患者每2～3小時(shí)翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(3)神志清醒者可行霧化吸入，2～3次/日，每次10～20分鐘。4.合理吸氧：根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況而定，Ⅱ型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。5.嚴(yán)密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理，做好特護(hù)記錄。6.遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用；使用呼吸興奮劑時(shí)，必須保持呼吸道通暢；對(duì)煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。7.做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。8.給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒。【健康指導(dǎo)】l.指導(dǎo)患者腹式和縮唇式呼吸訓(xùn)練及家庭氧療，改善通氣。2.注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場(chǎng)所，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。3.鼓勵(lì)患者根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)。4.鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心和照顧。十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估可能引起患者心力衰竭的原因，了解既往病史。2.監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無(wú)氣促及肺部啰音等。3.觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評(píng)估患者的出入水量是否平衡等。4.評(píng)估患者缺氧的程度，如有無(wú)煩躁不安等意識(shí)障礙、皮膚黏膜顏色有無(wú)發(fā)紺等。195.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、恐懼、害怕等情緒。【護(hù)理措施】1.協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，緊急情況下可行四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。2.急性心衰期給予少量半流質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。3.給予高流量氧氣吸入，在濕化瓶?jī)?nèi)加入3O％～5O％乙醇抗泡沫劑，保證足夠的血氧分壓。4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如嗎啡、硝酸酯類、利尿藥、氨茶堿等，嚴(yán)格控制輸液速度。5.持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。6.給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。【健康指導(dǎo)】1.針對(duì)患者可能發(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對(duì)性地預(yù)防指導(dǎo)。2.指導(dǎo)患者在藥物治療的過程中，如有頭痛、惡心、出汗等癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.囑患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。十六、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】l.了解患者有無(wú)心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，有無(wú)感染以及使用對(duì)腎有損害的藥物等誘因。2.評(píng)估患者體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，判斷急性腎衰竭程度。3.評(píng)估患者的心理狀況，有無(wú)焦慮、恐懼等情緒。【護(hù)理措施】1.臥床休息，注意肢體功能鍛煉。2.給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對(duì)于高分解代謝或透析患者可適當(dāng)放寬蛋白質(zhì)入量，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。對(duì)于不能口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者，可采用鼻飼和胃腸外20營(yíng)養(yǎng)療法，血鉀升高者，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。3.迅速糾正一切可逆的病因，停用影響腎臟血流灌注的藥物和(或)腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、某些第一代頭孢菌素、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑等。4.密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化。評(píng)估患者有無(wú)定向力障礙、抽搐等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無(wú)尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡等；一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心力衰竭等立即做好緊急透析治療等準(zhǔn)備。5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，維持體液平衡。少尿期應(yīng)按“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量，而多尿期入水量比出量少5OO～1OOOml。6.注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。7.做好心理護(hù)理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒。【健康指導(dǎo)】1.積極治療原發(fā)病，及時(shí)去除導(dǎo)致急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，避免應(yīng)用影響腎血流灌注和腎毒性藥物。2.指導(dǎo)患者觀察尿量，如果發(fā)現(xiàn)24小時(shí)尿量少于4OOml，應(yīng)赴醫(yī)院就診。3.定期門診復(fù)查腎功能。21第二章危重患者搶救技能一、氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置）（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評(píng)估鼻腔狀況：有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動(dòng)態(tài)評(píng)估氧療效果。（二）操作要點(diǎn)1.核對(duì)醫(yī)囑，選擇適合的吸氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。（四）注意事項(xiàng)1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無(wú)打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。二、經(jīng)鼻／口腔吸痰技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)221.評(píng)估患者病情、意識(shí)、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無(wú)損傷。2.評(píng)估痰液的性質(zhì)、量及顏色。3.評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。(二）操作要點(diǎn)1、連接吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人0.02—0.04mpa／c㎡）。2、檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。3、連接吸痰管，潤(rùn)滑沖洗吸痰管前端。4、一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或持鉗）夾住吸痰管前1／3，將吸痰管插入口咽部，然后放松吸痰管末端、邊旋轉(zhuǎn)，邊上提吸痰管進(jìn)行吸痰，吸痰管退出后應(yīng)用生理鹽水沖洗，以免堵塞。5、口腔吸痰困難時(shí)，可由鼻腔插管到咽部、氣管，將分泌物吸盡；為昏迷患者吸痰時(shí)可使用壓舌板或口咽氣道，幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢取下壓舌板和口咽氣道。對(duì)有顱底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從鼻腔吸引。6、吸痰完畢，用生理鹽水將負(fù)壓吸引管沖洗干凈。清潔患者口鼻，將病人取舒適體位。7、整理用物、洗手。8、經(jīng)氣管插管／氣管切開吸痰。①吸入高濃度氧1－2分鐘，以防吸痰造成的低氧血癥。②斷開呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接處，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紗布上，并輕輕返折吸引導(dǎo)管前端，戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導(dǎo)管插入，邊上提、邊移轉(zhuǎn)，吸盡痰液。③吸痰完畢，立即連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，吸高濃度氧。待血氧升至正常水平，再調(diào)節(jié)氧氣至原來水平。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。2.吸痰過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項(xiàng)1、按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔、敏捷。2、吸痰前后應(yīng)高流量吸氧，吸痰時(shí)間不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸痰，應(yīng)間3—5分鐘。3、如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，霧化吸入。如患者發(fā)生缺氧癥狀如：紫紺、23心率減慢等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。4、觀察并記錄患者痰液性狀、顏色、量。三、徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。2．確認(rèn)患者無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無(wú)呼吸）。（二）操作要點(diǎn)1．立即呼救、同時(shí)檢查脈搏，時(shí)間＜10s，尋求幫助，記錄時(shí)間。2.患者仰臥在堅(jiān)實(shí)表面（地面或墊板）。3.暴露胸腹部，松開腰帶。4.開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。5.采取仰頭舉頦法（醫(yī)務(wù)人員對(duì)于創(chuàng)傷患者使用推舉下頜法）開放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10-12L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)兩次。通氣平率8-10/min。6.按壓和通氣比30：2.7.反復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評(píng)估時(shí)間不超過10s。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1．安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療2．與家屬溝通，獲得理解和支持。（四）注意事項(xiàng)1.按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過10s。2.成人使用1～2L的簡(jiǎn)易呼吸器，如氣道開放，無(wú)漏氣，1L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/2～2/3，2L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3。243.人工通氣時(shí)，避免過度通氣。4.如患者沒有人工氣道，吹氣時(shí)稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時(shí)可不暫停按壓。四、洗胃技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、有無(wú)洗胃禁忌證。檢查口鼻腔皮膚及黏膜有無(wú)損傷、炎癥或其他情況。2.評(píng)估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時(shí)間，詢問是否曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。（二）操作要點(diǎn)1.備齊用物，配置洗胃液，溫度為35～38℃。連接洗胃機(jī)、打開電源并試運(yùn)轉(zhuǎn)。2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。3.測(cè)量應(yīng)插入的胃管長(zhǎng)度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管。4.遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。5.連接胃管，每次灌洗胃液300～500ml,反復(fù)沖洗至吸出液體澄清無(wú)味為止。6.洗胃完畢，拔管并記錄,。（三）注意事項(xiàng)1.插管動(dòng)作要輕柔，勿損傷食管及誤入氣管。2.當(dāng)中毒性質(zhì)不明時(shí)，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。3.洗胃時(shí)，密切觀察患者生命體征的變化、注意洗胃液出入量的平衡、排出液的顏色、氣味、性質(zhì)，并記錄。一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛、血壓下降，應(yīng)立即停止洗胃，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。4.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時(shí)禁忌洗胃；胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。5.保證洗胃機(jī)性能處于良好備用狀態(tài)。25五、人工呼吸機(jī)的使用方法一、人工呼吸機(jī)的初始參數(shù)及報(bào)警參數(shù)的設(shè)定潮氣量（VT） 標(biāo)準(zhǔn)體重Kg×（7—10ml）呼吸比（I：E） 1：1.5—2呼吸頻率（R）成人12次/分 兒童14—20次/分吸入氧濃度（Fio?） 30%—50%呼氣末正壓（PEEP）3—5cmH?O報(bào)警范圍設(shè)定吸氣壓力上限40cmH?O吸氣壓力下限0—30cmH?O呼吸頻率上限40次/分呼吸頻率下限8—10次/分分鐘通氣量上限成人>16升/分；下限2升/分；兒童8升/分二、人工呼吸機(jī)報(bào)警的常見原因及處理方法高壓報(bào)警（提示氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，人工氣道或管道出現(xiàn)問題）常見原因有：患者煩躁；分泌物過多、氣管插管或氣管切開管移位；呼吸機(jī)管道內(nèi)積水過多、管道打折、受壓；患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率增快，考慮有并發(fā)癥的發(fā)生。處理方法：檢查患者的呼吸與呼吸機(jī)是否同步，對(duì)癥處理，吸痰，調(diào)整呼吸機(jī)的機(jī)械臂以免管路牽拉氣管插管或氣管切開管；清除管路內(nèi)的積水，檢查管路，解除管路打折原因；對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。低壓報(bào)警原因：氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成；呼吸機(jī)管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣。處理方法：給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管；仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊；如發(fā)生管路破裂，更換新管路。三、人工呼吸機(jī)的使用過程中的觀察護(hù)理1．注意觀察患者的胸部活動(dòng)，呼吸音的強(qiáng)弱，呼吸頻率與呼吸比，潮氣量及分鐘通氣量是否合適。262．觀察病情變化，如神志、皮膚顏色、心率及心律、血壓和尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3．定時(shí)做血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)。4．定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)吸痰（吸痰前按下吸痰增氧鍵3秒啟動(dòng)增氧吸痰功能），保持呼吸道通暢，氣道濕化液溫度不宜過高，以免燙傷呼吸道。5．防止氣管插管或氣管切開管與呼吸機(jī)意外脫開。6．停用呼吸機(jī)應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作用消失，呼吸循環(huán)指標(biāo)正常，密切觀察下進(jìn)行，停用呼吸機(jī)后繼續(xù)給氧。四、人工呼吸機(jī)的操作流程準(zhǔn)備：護(hù)士：洗手，戴口罩?；颊撸阂呀?jīng)建立人工氣道。環(huán)境：整潔，有電源及插座。用物：呼吸機(jī)、消毒好的管路、濕化器、濾紙、無(wú)菌蒸餾水、模擬肺、簡(jiǎn)易呼吸器、連接管、聽診器、記錄單等，必要時(shí)備50ml注射器、氧氣筒、氧氣減壓表、扳手、電源轉(zhuǎn)換器。流程：◆使用呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備：將用物攜至床旁，向患者解釋；正確安裝濕化濾紙，連接呼吸機(jī)管道各部件，連接模擬肺；連接電源、氧源、壓縮空氣（或開壓縮機(jī)開關(guān)），確保氣源壓力在規(guī)定范圍；開啟呼吸機(jī)主機(jī)開關(guān)及顯示器開關(guān)；按檢測(cè)程序進(jìn)行檢測(cè)；調(diào)至待機(jī)狀態(tài)，向濕化器內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水至刻度?！羰褂煤粑鼨C(jī)：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：通氣模式、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、觸發(fā)靈敏度等；再次向患者解釋，檢查患者的人工氣道情況（氣囊是否充氣）；取下模擬肺，將呼吸機(jī)與患者的人工氣道相連；聽診兩肺呼吸音，檢查通氣效果，檢測(cè)有關(guān)參數(shù)；記錄有關(guān)參數(shù)；觀察患者的脈搏、血氧飽和度、呼吸同步情況，必要時(shí)吸痰或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；30分鐘后做血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑調(diào)整有關(guān)參數(shù)，記錄?！敉Ｓ煤粑鼨C(jī)：遵醫(yī)囑檢查患者是否符合脫機(jī)指征；做好解釋和指導(dǎo)；準(zhǔn)備好合適的給氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者氣道，撤去呼吸機(jī)，調(diào)至待機(jī)狀態(tài)；觀察患者病情，確認(rèn)病情平穩(wěn)；先關(guān)濕化器開關(guān)、呼吸機(jī)顯示器和主機(jī)開掛，再關(guān)空壓機(jī)和關(guān)氧氣，最后切斷電源；安置患者；記錄。27◆終末處理：確認(rèn)患者短時(shí)間內(nèi)不再需要使用呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)管路拆除后應(yīng)及時(shí)送供應(yīng)室統(tǒng)一消毒處理。消毒完畢，安裝好使之處于備用狀態(tài)。五、人工呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)1．使用呼吸機(jī)期間，患者床旁應(yīng)備有簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器、吸氧裝置，并且性能良好2．使用呼吸機(jī)期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，加強(qiáng)氣道的管理，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑定時(shí)做血?dú)夥治?，防止機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。3．及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警。4．加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)懸背（支架）或給患者翻身時(shí)，應(yīng)妥善固定好人工氣道，防止應(yīng)管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，導(dǎo)致患者窒息；長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)每日更換濕化液，每周更換呼吸機(jī)管道或按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行；呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)應(yīng)每天清洗；及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道的最低位，及時(shí)傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。六、人工呼吸機(jī)的清潔、保養(yǎng)、消毒1．呼吸機(jī)專人保管，定期維修。2．呼吸機(jī)的清潔和消毒方法：需要清潔的呼吸機(jī)部件：按呼吸機(jī)說明書的要求，有些部件僅需清潔，而有的允許清潔，這些部件主要包括以下幾種。呼吸機(jī)的主機(jī)外殼和壓縮泵的外殼，用清潔的軟濕擦布輕擦凈即可，每日1次或隔1次必要時(shí)用消毒液如含氯制劑消毒液浸泡過的軟布擦洗?？諝膺^濾網(wǎng)，包括空氣壓縮泵和呼吸機(jī)主機(jī)中可清洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機(jī)器中取出，用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。一般每48—72小時(shí)清潔1次，無(wú)需常規(guī)消毒。流量傳感器為呼吸機(jī)的特殊電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其性能，因而只能用75%的酒精浸泡1小時(shí)后取出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。溫控傳感器探頭的金屬部分用清潔的軟濕擦布輕輕擦凈，不能用消毒液浸泡，以免影響加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性。需要消毒的呼吸機(jī)部件：凡是連接于患者與呼吸機(jī)之間的各螺紋管、連接管、接頭、濕化器、霧化器和呼氣瓣等均由供應(yīng)室統(tǒng)一處理消毒。28六、床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。2.觀察并記錄心率和心律變化。3.觀察心電圖波形變化，及時(shí)處理異常情況。（二）操作要點(diǎn)1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，清潔患者胸部粘電極處皮膚，將電極片貼于胸部正確位置。避開除顫部位（右鎖骨中線第二肋骨，左鎖骨中線第五肋）2.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者心電監(jiān)測(cè)目的，配合事項(xiàng)，取得合作。2.指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說明。（四）注意事項(xiàng)1.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位。2.密切監(jiān)測(cè)患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。3.定期更換電極片及其粘貼位置。4.心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。七、中心靜脈壓測(cè)定（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者的病情，生命體征、合作程度，體位及凝血狀況。2.評(píng)估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。29（二）操作要點(diǎn)密閉式測(cè)壓法1.備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。2.操作前先連接測(cè)壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀，設(shè)定CVP監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。3.連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最遠(yuǎn)端的一腔(標(biāo)有“distal”的一腔)相連接。4.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點(diǎn)，測(cè)壓，記錄。開放式測(cè)壓法1.用一次性輸血器與刻有cmH2O的標(biāo)尺一起固定在立式輸液架上。2.標(biāo)尺零點(diǎn)與右心房處于同一水平，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，將連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。3.關(guān)閉輸液器開關(guān)，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，即可測(cè)壓，當(dāng)測(cè)壓管內(nèi)的液面下降至有輕微波動(dòng)不再下降時(shí)，測(cè)壓管內(nèi)液體凹面所對(duì)的刻度數(shù)字，即為中心靜脈壓。4.測(cè)壓完畢，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，關(guān)閉測(cè)壓管，重新使靜脈導(dǎo)管與輸液管相通繼續(xù)輸液，保持靜脈導(dǎo)管通暢。5.洗手，記錄中心靜脈壓。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合。（四）注意事項(xiàng)1.避免打折扭曲，保持測(cè)壓管道的通暢。2.每天檢查穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫、膿性分泌物，每天更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。3.選擇標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)壓零點(diǎn)，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測(cè)壓前均應(yīng)校正壓力傳感器零點(diǎn)。4.中心靜脈測(cè)壓通路應(yīng)避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動(dòng)。操作過程中注30意預(yù)防空氣栓塞。5.注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓、咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)等。應(yīng)在安靜10-15分鐘后再測(cè)。6.觀察有無(wú)心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時(shí)，注意觀察置管側(cè)下肢有無(wú)腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。八、輸液泵/微量注射泵使用（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力及合作程度。（2）了解患者過敏史、用藥史、藥物的作用和副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。（3）評(píng)估輸液泵/微量注射泵功能。（二）操作要點(diǎn)（1）備好靜脈輸液通路。（2）核對(duì)醫(yī)囑和患者，準(zhǔn)備藥液，注明藥名、濃度、劑量、速度。（3）連接輸液泵/微量泵的輔助導(dǎo)管，排氣后安裝到輸液泵/微量泵上。（4）固定輸液泵/微量泵。（5）遵醫(yī)囑設(shè)置輸注速度、量。（6）連接靜脈通路，啟動(dòng)輸液泵/微量泵，記錄。（7）更換藥液時(shí)，應(yīng)先夾閉靜脈通道，暫停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后，放回微量泵，復(fù)查注射程序無(wú)誤后，再啟動(dòng)微量泵開始注射。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)（1）指導(dǎo)患者應(yīng)用輸液泵/微量泵的目的、方法及注意事項(xiàng)。（2）告知患者輸液泵/微量泵使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。（3）告知患者出現(xiàn)任何異常情況及時(shí)通知護(hù)士。（四）注意事項(xiàng)（1）需避光的藥液，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。31（2）使用中，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動(dòng)鍵；更換藥液時(shí)，應(yīng)暫停輸注，更換完畢復(fù)查無(wú)誤后，再按啟動(dòng)鍵。（3）持續(xù)使用時(shí)，每24h更換微量泵管道及注射器。（4）依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預(yù)防性維護(hù)周期。32第三章危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、危重病人病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危重病人病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它體格檢查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg體病重kg陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：情變重要的輔助檢查：□無(wú)□有：化時(shí)特殊的陰性體征：□無(wú)□有：評(píng)估觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)原因危急值處理：□及時(shí)□不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原因輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)原因評(píng)估等級(jí)：□一般□病重□病危護(hù)理等級(jí)：□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理評(píng)估護(hù)士簽名上級(jí)護(hù)士簽名護(hù)長(zhǎng)簽名評(píng)估時(shí)間病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無(wú)法溝通 □其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是 □否 原因：會(huì)診：□否 □是 會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否 □是 □轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院33二、危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖門診患者門診護(hù)士進(jìn)行初步評(píng)估分科收治門診治療 住院治療及時(shí)告知患者醫(yī)療住院護(hù)士對(duì)入院病人風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定等級(jí)病情轉(zhuǎn)危危重病人評(píng)估再次評(píng)估定級(jí)繼續(xù)治療轉(zhuǎn)ICU達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行出院前評(píng)估出院注：對(duì)于存在糾紛隱患者的危重癥病人，科室要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部。34三、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科危重患者病情評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分(GlasgowComaScaleGCS)一、成人GCS評(píng)分:運(yùn)動(dòng)能力6分-按吩咐動(dòng)作5分-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4分-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3分-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2分-異常伸展(去腦狀態(tài))1分-無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言能力5分-正常交談4分-言語(yǔ)錯(cuò)亂3分-只能說出(不適當(dāng))單詞2分-只能發(fā)音1分-無(wú)發(fā)音睜眼能力4分-自發(fā)睜眼3分-語(yǔ)言吩咐睜眼2分-疼痛刺激睜眼1分-無(wú)睜眼將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注重運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分?；杳猿潭扰卸ɑ杳猿潭纫匀叻?jǐn)?shù)相加來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）來判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀。格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。二、兒童(<4歲)GCS評(píng)分:運(yùn)動(dòng)能力6分-按吩咐動(dòng)作5分-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4分-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3分-異常屈曲(去皮層狀態(tài))352分-異常伸展(去腦狀態(tài))1分-無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言能力5分-微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)4分-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)3分-對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟2分-無(wú)法安慰1分-無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)睜眼能力4分-自發(fā)睜眼3分-語(yǔ)言吩咐睜眼2分-疼痛刺激睜眼1分-無(wú)睜眼三、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GlasgowoutcomeScale GOS）:評(píng)分等級(jí)描述5恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷4輕度殘疾殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作3重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料2植物生存僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）1死亡死亡36四．危重患者病情評(píng)估（APACHEII）危重病人APACHEII評(píng)分表患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：診斷：A．年齡≤44□0；45-54□2；55-64□3；65-74□≥5A記分非手術(shù)或擇期手術(shù)后□2；B．有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害不能手術(shù)或急診手術(shù)后□5；B記分無(wú)上述情況□0GCS評(píng)分6543211．睜眼反應(yīng)□自動(dòng)睜眼□呼喚睜眼□刺疼睜眼□不能睜眼2．語(yǔ)言反應(yīng)□回答切題□回答不切題□答非所問□只能發(fā)音□不能言語(yǔ)3．運(yùn)動(dòng)反應(yīng)□按吩咐動(dòng)作□刺疼能定位□刺疼能躲避□刺疼肢體屈曲□刺疼肢體伸展□不能活動(dòng)GCS積分=1+2+3C．積分=15—GCSD．生理指標(biāo)分值D記分+4+3+2+10+1+2+3+41．體溫（腋下℃）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92．平均血壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493.心率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤394．呼吸頻率（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55．PaO2（mmHg）＞7061-7055-60＜55(FiO2<50%)A-aDO2(FiO2>50%)≥500350-499200-349＜200……………6.動(dòng)脈血PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15血清HCO3………………（mmol/L）≥5241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.9＜15(無(wú)血?dú)鈺r(shí)用)7．血清Na（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108．血清K（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59．血清肌酐（mg/dL）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610.血球壓積(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011.WBC(*1000)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1D積分APACHEⅡ總積分=A+B+C+D注:1.數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人入ICU或搶救開始后24小時(shí)內(nèi)最差值.2.B項(xiàng)中“不能手術(shù)”應(yīng)理解為由于病人病情危重而不能接受手術(shù)治療者.3.嚴(yán)重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ級(jí)；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運(yùn)動(dòng)耐力差；③腎：慢性透析者；④肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。374．免疫損害：如接受放療、化療、長(zhǎng)期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。5．D項(xiàng)中的血壓值應(yīng)為平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3，若有直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)則記直接動(dòng)脈壓。6．呼吸頻率應(yīng)記錄病人的自主呼吸頻率。7．如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項(xiàng)分值應(yīng)在原基礎(chǔ)上加倍（×2）血清肌酐的單位是μmol/L時(shí)，與mg/dL的對(duì)應(yīng)值如下：mg/dL3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6μmol/L305172-304128-17153-1275338第四章危重患者安全防范措施一、危重患者護(hù)理安全防范措施（一）危重病人基礎(chǔ)護(hù)理安全防范措施1、昏迷、癱瘓等病人防止?fàn)C傷并保持肢體功能位置。2、臥位舒適，防止壓瘡，約束用具使用妥當(dāng)，防止跌倒、墜床。3、意識(shí)障礙、鼻飼營(yíng)養(yǎng)等病人存在誤吸危險(xiǎn)的患者床邊備吸痰器。（二）危重病人監(jiān)護(hù)安全防范措施1、監(jiān)護(hù)儀器定期保養(yǎng)、校驗(yàn)，呈備用狀態(tài)。2、及時(shí)正確處理監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警信息，不延誤病情判斷。3、定時(shí)檢查使用中監(jiān)護(hù)儀的管道，防止脫落、受壓。4、搶救儀器如：呼吸機(jī)使用過程中旁邊備呼吸氣囊。（三）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全防范措施1、嚴(yán)格執(zhí)行危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度。2、轉(zhuǎn)運(yùn)之前充分評(píng)估，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測(cè)，并與轉(zhuǎn)運(yùn)科室取得聯(lián)系，做好迎接病人的準(zhǔn)備。3、轉(zhuǎn)運(yùn)中使用流動(dòng)監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，尤其在搬運(yùn)前后注意觀察血壓波動(dòng)情況。4、根據(jù)病人需用準(zhǔn)備各種搶救藥物、搶救器械。（四）危重病人治療安全防范措施1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，尤其在病人昏迷、譫妄等意識(shí)障礙情況下加強(qiáng)查對(duì)。2、特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物等使用時(shí)嚴(yán)格按要求使用，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。3、快速大量輸血時(shí)，嚴(yán)密觀察各種輸血并發(fā)癥，減少對(duì)病人的損害。4、確保病人各輸液管道及引流管道的通暢，尤其靜脈輸注的通暢。5、口頭搶救醫(yī)囑必須復(fù)述后方可執(zhí)行，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。(五)危重病人搶救安全防范措施1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織、指揮搶救工作?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由值班醫(yī)生和護(hù)理人員負(fù)責(zé)。有疑難問題，立即向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。392、搶救藥品、器械、用物要做到五定，保證標(biāo)簽醒目，清點(diǎn)取用方便。用后及時(shí)補(bǔ)充，每班交接清楚。3、認(rèn)真做好搶救記錄及登記工作，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)利于提高。二、危重患者身份識(shí)別措施為了確保危重患者醫(yī)療護(hù)理安全，同時(shí)使危重患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障，制定本措施。1、對(duì)所有危重患者均要進(jìn)行身份識(shí)別，護(hù)士有責(zé)任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)保卡等有效證件，在各種護(hù)理文書上準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡等。2、無(wú)有效證件證明其身份的危重患者，要求患者本人親自填寫或監(jiān)護(hù)人填寫姓名、年齡等；對(duì)暫時(shí)無(wú)法識(shí)別身份的危重患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補(bǔ)寫。3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別危重患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。4、對(duì)無(wú)法有效