妊娠合并性傳播疾病婦產(chǎn)科 課件

妊娠合并性傳播疾病性傳播疾病(sexuallytransmitteddiseases,STD)是指以性行為為主要傳播途徑的一組傳染病。病原體包括細(xì)菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體、真菌、原蟲及寄生蟲8類。我國重點(diǎn)監(jiān)測的有：梅毒、淋病、艾滋病、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹和非淋球菌性尿道炎。對孕婦、胎兒影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、先天發(fā)育異常或新生兒感染等。概況常見性病種類及潛伏期淋病（G-diplococcus）：1~14天梅毒（treponemapallidum）：3-4周尖銳濕疣（HPV）：1~8個月,平均3個月艾滋?。℉IV）：0.5~20年,多為7~10年軟下疳(病原Haemophilusducreyi):2-3天,M:F=9:1盆腔炎及性病性淋巴肉芽腫(病原CT-D~K及L型)：1~3周非淋球菌性尿道炎(病原UU)：1~3周生殖器皰疹HSV：3周~8個月巨細(xì)胞病毒CMV感染：多為潛伏感染，亞臨床

第一節(jié)淋病發(fā)病率居我國性傳播疾病首位

（孕婦1％~8％）由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染革蘭氏陰性雙球菌對柱狀上皮及移行上皮有親和力傳播途徑性接觸傳播，女性以宮頸管感染最多見，可波及尿道、尿道旁腺、前庭大腺等處。間接傳播比例很小，主要通過接觸含菌衣物、毛巾、床單、浴盆等物品及消毒不徹底的檢查器械等。

發(fā)病機(jī)制淋菌宮頸管柱狀上皮上皮細(xì)胞吞飲大量繁殖細(xì)胞損傷崩解脂多糖內(nèi)毒素、體內(nèi)補(bǔ)體免疫反應(yīng)中性粒細(xì)胞浸潤粘膜細(xì)胞脫落溶解膿液形成上行性感染子宮內(nèi)膜炎、輸卵管粘膜炎或積膿、盆腹膜炎、播散性淋病對妊娠、分娩及胎兒影響

妊娠：

孕早期：感染性流產(chǎn)、人流后感染。孕晚期：胎膜早破，絨毛膜羊膜炎。分娩：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎，播散性淋病。

胎兒：早產(chǎn)：發(fā)病率約17%。胎兒感染：易引起胎兒生長受限、胎兒窘迫，甚至死胎、死產(chǎn)。輸卵管炎性阻塞胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫胎膜早破羊水過少IUGR對新生兒影響

約1/3新生兒通過帶菌產(chǎn)道時可感染淋菌；新生兒淋菌性結(jié)膜炎、肺炎，淋菌敗血癥，使圍生兒死亡率明顯增加；新生兒淋菌結(jié)膜炎多在生后1~2周發(fā)病，可見雙側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜發(fā)紅，見膿性分泌物；若未及時治療，可發(fā)展為淋菌眼眶蜂窩織炎，累及角膜可形成角膜潰瘍、云翳，甚至發(fā)生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可致失明。診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查

分泌物涂片檢查：

此法對非急性期患者檢出率低，僅作為篩查手段。

分泌物淋菌培養(yǎng)：分泌物、血、膿液

金標(biāo)準(zhǔn)方法，陽性率為80%~90.5%核酸檢測：PCR技術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：敏感性高、特異性高。缺點(diǎn)：假陽性高。

治療

用藥原則：盡早、徹底、足量、規(guī)范。首選藥物：第三代頭孢菌素為主輕癥患者：大劑量單次給藥重癥患者：連續(xù)每日給藥孕期禁用喹諾酮類及四環(huán)素類藥物。性伴侶應(yīng)同時治療。頭孢曲松鈉：250mgim×1頭孢噻肟鈉：1.0im×1頭孢曲松鈉：1gimqd×10或大觀霉素：2gimbid×10+甲硝唑0.4pobid×10新生兒處理

1%硝酸銀液滴眼，預(yù)防淋菌眼炎10%~20%可治宮頸糜爛并應(yīng)預(yù)防用藥：頭孢曲松鈉25mg~50mg/kg(<125mg),

肌注或靜脈注射，單次給藥患兒雙親同時治療。治愈標(biāo)準(zhǔn)

治療后2周內(nèi)，再無性接觸史①臨床癥狀和體征全部消失；②治療結(jié)束后4~7日取宮頸管分泌物涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次均為陰性。第二節(jié)梅毒定義：是由蒼白致密螺旋體引起的慢性全身性傳播疾病。早期主要表現(xiàn)為皮膚粘膜損害，晚期侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，產(chǎn)生各種嚴(yán)重癥狀和體征，造成勞動力喪失或死亡。第二節(jié)梅毒病原體：蒼白密螺旋體對外界抵抗力很弱，在體外不易生存，一般超不過1~2個小時；對干燥極為敏感，對化學(xué)藥品也很敏感，煮沸、肥皂水和一般消毒劑易將它殺死；溫度對其影響大，在41~42℃存活1-2小時，在48℃半小時即失去感染力，60℃時2~3分鐘就能死亡，100℃時即刻死亡。在血液中4℃經(jīng)3日可死亡，故血庫冰箱冷藏3日以上的血液無傳染性。

傳播途徑性接觸：占95%。未經(jīng)治療的患者再感染后1年內(nèi)最具傳染性，病期超過4年者基本無傳染性間接傳播血液傳播垂直傳播先天梅毒經(jīng)胎盤感染或軟產(chǎn)道感染先天梅毒兒(也稱為胎傳梅毒兒)占死胎30%左右。

早期表現(xiàn)為皮膚大皰,皮疹,鼻炎及鼻塞,肝脾腫大,淋巴結(jié)腫大；

晚期先天梅毒多出現(xiàn)在2歲以后,表現(xiàn)為楔狀齒,鞍鼻,間質(zhì)性角膜炎,骨膜炎,神經(jīng)性耳聾等。梅毒胎盤病理妊娠合并梅毒引起死胎、早產(chǎn)與胎盤病變有關(guān)。梅毒感染的胎盤大而蒼白，胎盤重量與胎兒之比為1:4（正常1:6）。光鏡下見粗大、蒼白“杵狀”絨毛；間質(zhì)增生，間質(zhì)中血管呈內(nèi)膜炎及周圍炎改變；狹窄血管周圍有大量中性粒細(xì)胞浸潤，形成“袖套”現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室檢查病原體檢查梅毒血清學(xué)檢查

①非密螺旋體抗原血清試驗(yàn)：性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）,血清不加熱反應(yīng)素玻片試驗(yàn)（USR）,快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）。②密螺旋體抗原血清試驗(yàn)：熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）和蒼白密螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）。③PCR技術(shù)取羊水檢測螺旋體診斷先天梅毒。腦脊液檢查淋巴細(xì)胞≥10×106/L,蛋白＞50mg/dl;VDRL陽性為神經(jīng)梅毒。治療治療原則：早期確診，及時治療，用藥足量，療程規(guī)范；治療期間應(yīng)避免性生活，同時性伴侶也應(yīng)接受檢查及治療。治療

孕婦早期梅毒：包括一、二期及早期潛伏梅毒。

①普魯卡因青霉素80萬U,im,qd×10-15；②芐星青霉素240萬U,兩側(cè)臀部im,qw×3③青霉素過敏者：紅霉素0.5,po,q6h×15多西環(huán)素0.1,po,bid×15治療孕婦晚期梅毒：包括三期及晚期潛伏梅毒。①普魯卡因青霉素80萬U,im,qd×20；必要時2周后重復(fù)一次；②芐星青霉素240萬U,兩側(cè)臀部im,qw×3③青霉素過敏者紅霉素0.5,po,q6h×30。治療先天梅毒①普魯卡因青霉素5萬U/(kg.d),im×10-15;②腦脊液正常者芐星青霉素5萬U/(kg.d),im×1;③青霉素過敏紅霉素7.5-12.5mg/(kg.d,分4次)×30。治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈:各種損害消退及癥狀消失；血清學(xué)治愈:抗梅毒治療2年內(nèi),梅毒血清學(xué)試驗(yàn)由轉(zhuǎn)為陰性,腦脊液檢查陰性。隨訪

經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪2~3年；第1年每3個月隨訪1次，以后每半年隨訪1次；臨床及梅毒非密螺旋體抗原血清試驗(yàn)。第三節(jié)尖銳濕疣概念：是由人乳頭瘤病毒感染引起鱗狀上皮疣狀增生病變的性傳播疾病。第三節(jié)尖銳濕疣發(fā)病僅次于淋病居第二，常與多種性傳播疾病并存；病原體：人乳頭瘤病毒HPVHPV病毒屬環(huán)狀雙鏈DNA病毒，目前共發(fā)現(xiàn)100多個型別，其中有30個型別與生殖道感染有關(guān)。生殖道尖銳濕疣主要與低危型HPV6,11感染有關(guān)。高危因素：早年性交、多個性伴侶、免疫力低下、吸煙及高性激素水平等。人乳頭瘤病毒傳播途徑性傳播（60％）間接傳播垂直傳播臨床表現(xiàn)

臨床癥狀：輕微，可有外陰癢，灼痛或性交后疼痛不適。病灶特征：多發(fā)性鱗狀上皮增生，初為散在或呈簇狀增生粉色或白色小乳頭狀疣，柔軟有細(xì)的指樣突起。病灶增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀或桑葚狀。病變部位：多見于陰唇后聯(lián)合、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前庭、尿道口等性交易受損部位。診斷臨床表現(xiàn)病理組織學(xué)檢查：挖空細(xì)胞。PCR技術(shù)及DNA探針雜交行核酸檢測妊娠合并尖銳濕疣

生長迅速，數(shù)目多，體積大，多區(qū)域，多形態(tài)；阻塞產(chǎn)道；妊娠期尖銳濕疣組織脆弱，陰道分娩時容易導(dǎo)致大出血；胎兒宮內(nèi)感染，個別出現(xiàn)畸胎、死胎。幼兒期發(fā)生喉乳頭瘤。處理

妊娠36周前孕婦尖銳濕疣

①局部藥物治療：病灶小、位于外陰者；②物理及手術(shù)治療：病灶大，有蒂；妊娠近足月或足月孕婦患尖銳濕疣

①病灶局限于外陰者可行冷凍或手術(shù)切除病灶，經(jīng)陰道分娩；②病灶廣泛存在于外陰、陰道、宮頸時，經(jīng)陰道分娩極易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷及大出血；或巨大病灶堵塞軟產(chǎn)道，均應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

治愈標(biāo)準(zhǔn)

治愈標(biāo)準(zhǔn)為疣體消失，預(yù)后好，治愈率高，但易復(fù)發(fā)；反復(fù)復(fù)發(fā)的尖銳濕疣，及時取活組織檢查排除惡變。第四節(jié)巨細(xì)胞病毒感染定義：是由巨細(xì)胞病毒引起的性傳播疾病。第四節(jié)巨細(xì)胞病毒感染病原體：巨細(xì)胞病毒DNA病毒被感染細(xì)胞增大嗜酸性和嗜堿性包涵體。

巨細(xì)胞病毒傳播途徑

性接觸傳播垂直傳播①宮內(nèi)感染②產(chǎn)道感染③出生后感染我國孕婦巨細(xì)胞病毒感染率為8.2%，新生兒臍血清巨細(xì)胞病毒IgM陽性率為2.2%；母乳汁巨細(xì)胞病毒DNA陽性率為10.6%。對胎兒及新生兒的影響

先天感染發(fā)病率0.4%~2.4%，嚴(yán)重者可致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡；感染的存活新生兒約10%出現(xiàn)低體重、黃疸、紫癜、肝脾腫大、智力障礙、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、腦內(nèi)鈣化、小頭癥等，多數(shù)患兒出生后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)死亡，幸存者常有智力低下、聽力喪失和遲發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的遠(yuǎn)期后遺癥；無癥狀者中5%~15%在生后2年始出現(xiàn)發(fā)育異常。診斷

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)貓頭鷹細(xì)胞DNA分子雜交技術(shù)PCR技術(shù)

處理

早孕期確診，應(yīng)行人工流產(chǎn)；妊娠20周抽取羊水或臍靜脈血，檢查特異性IgM陽性應(yīng)引產(chǎn)；孕晚期感染無需處理；妊娠足月可經(jīng)陰道分娩；乳汁中檢測出巨細(xì)胞病毒，應(yīng)停止哺乳。思考題1有一孕婦孕晚期被查出患有梅毒，其孕4個月時有性生活史，因嚴(yán)重貧血輸庫存血一次；丈夫有多個性伴侶。請問該孕婦梅毒最可能的傳播途徑？2妊娠期性傳播疾病傳播途徑的特點(diǎn)？3在婦產(chǎn)科門診，硝酸銀溶液有哪些用途？第五節(jié)生殖器皰疹定義：是由皰疹病毒引起的性傳播疾病。第五節(jié)生殖器皰疹病原體：單純皰疹病毒

(herpessimplexvirus，HSV)HSV-1：口型或上半身型，主要引起上半身

皮膚、粘膜或器官皰疹，如唇皰疹、皰疹

性腦炎等,極少感染胎兒，占10%~30%。HSV-2：生殖器型，主要引起生殖器、肛門及

腰以下皮膚皰疹，性接觸傳播，青年女性居

多，占70%-90%。單純皰疹病毒HSV-1:口型或上半身型單純皰疹病毒HSV-2:生殖器型對胎兒及新生兒影響

對胎兒影響：<20W流產(chǎn)(34％);>20W低體重兒,早產(chǎn)。極少先天發(fā)育異常兒；對新生兒影響：產(chǎn)道感染(80％)生后4~7天日發(fā)病(發(fā)熱,出血傾向,吸吮能力差,黃疸,水皰疹,痙攣,肝腫大等),新生兒病死率(70％),多在生后10~14日因全身狀態(tài)惡化死亡，幸存者多數(shù)遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。診斷

水皰液中分離單純皰疹病毒免疫熒光技術(shù)證實(shí)Giemsa染色，光鏡下氣球形細(xì)胞和嗜酸性核內(nèi)包涵體

PCR技術(shù)酶免法檢測血清特異IgG、IgM治療

難徹底，治療原則是減輕癥狀，縮短病程；阿昔洛韋：干擾其DNA聚合酶，抑制HPV-DNA合成。初發(fā)：每次0.2gpo5-6次/天×7-10天復(fù)發(fā)：每次0.2gpo5-6次/天×5天妊娠早期的處理分娩方式的選擇第六節(jié)沙眼衣原體感染定義：是由沙眼衣原體感染引起的一組性傳播疾病。第六節(jié)沙眼衣原體感染病原體：沙眼衣原體18個血清型8個血清型(D~K)與泌尿生殖道感染有關(guān)，D,E,F型最常見;L型與淋巴肉芽腫有關(guān);感染柱狀上皮及移行上皮而不向深層侵犯宮頸粘膜炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔炎，可致不孕或輸卵管妊娠。沙眼衣原體傳播途徑

性接觸傳播間接傳播垂直傳播：宮內(nèi)感染、產(chǎn)道感染臨床表現(xiàn)

多無癥狀或癥狀輕微以宮頸管炎、子宮內(nèi)膜炎居多嚴(yán)重者可有輸卵管炎及盆腔炎性疾病診斷

宮頸管分泌物涂片沙眼衣原體培養(yǎng)直接免疫熒光法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)PCR技術(shù)檢測血清特異抗體IgG、IgM對胎兒及新生兒影響

對胎兒影響：在宮內(nèi)或/和經(jīng)產(chǎn)道感染胎兒；對新生兒影響：眼結(jié)膜炎與肺炎。孕婦治療

禁用多西環(huán)素及氧氟沙星紅霉素：0.5poqid×70.25poqid×14阿莫西林：0.5potid×7琥乙紅霉素：0.8poqid×7阿奇霉素：1.0po×1性伴侶應(yīng)同時治療新生兒治療衣原體肺炎：

紅霉素:50mg/(kg·d,分4次),×10-14日衣原體結(jié)膜炎:

1%硝酸銀液滴眼第七節(jié)支原體感染定義：由支原體引起的性傳播疾病。人型支原體（mycoplasmahominis,MH）及解脲支原體(ureaplasmurealyticum,UU)最常見MH感染多引起陰道炎,宮頸炎和輸卵管炎UU多引起非淋菌性尿道炎機(jī)會性感染支原體在致病微生物中:細(xì)菌1~10um>衣原體350nm>支原體200nm>病毒100nm傳播途徑性傳播垂直傳播對母兒影響

對孕產(chǎn)婦影響：絨毛膜炎、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)、先天畸形、產(chǎn)后盆腔炎及產(chǎn)后支原體

血癥對新生兒影響：支原體肺炎、新生兒支原體血癥診斷

支原體培養(yǎng)血清學(xué)檢查PCR技術(shù)治療

孕婦首選：紅霉素0.25qid×14新生兒支原體感染：紅霉素25-40mg/(kg·d),分4次igtt

紅霉素20-40mg/(kg·d,分4次)×14第八節(jié)AIDS定義：由HIV引起的性傳播疾病。病原體：人免疫缺陷病毒

(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒，HIV-1、HIV-2損害T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致持續(xù)性免疫缺陷，多個器官出現(xiàn)機(jī)會性感染及罕見惡性腫瘤，最后導(dǎo)致死亡。傳播途徑性接觸傳播血液傳播垂直傳播

胎盤、

產(chǎn)道、

哺乳高危人群

靜脈毒癮者性伴侶已證實(shí)感染HIV多性伴侶從HIV高發(fā)區(qū)來有性傳播疾病，尤其有潰瘍型病灶用過不規(guī)范的血制品診斷

確診依據(jù)：

①抗HIV抗體+，經(jīng)確認(rèn)證實(shí)；

②

CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)<