室上性心律失常的管理醫(yī)學(xué)

室上性心律失常的管理

1精選ppt2精選ppt室上性心律失常的分類主要包括：竇性心律失常、房性心律失常（房速、房撲）、以及與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速等。3精選ppt室上性心律失常的分類快速性室上性心律失常廣義：陣發(fā)性室上速、竇速，房速、房顫、房撲、早搏等。窄義：房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。緩慢性心律失常：竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯等4精選ppt快速性室上性心動(dòng)過速分類房室結(jié)參與的室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT房室折返性心動(dòng)過速AVRT房性心動(dòng)過速房內(nèi)折返性心動(dòng)過速IART自律性房性心動(dòng)過速AAT竇房折返性心動(dòng)過速SART5精選ppt快速性室上性心動(dòng)過速分類竇性心動(dòng)過速、不適宜性竇性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速6精選ppt病例一患者男性，52歲，因“反復(fù)心悸、胸悶5年，再發(fā)10小時(shí)”入院。查體：P157次/分，R20次/分，BP102/72mmHg，兩肺呼吸音清，無干濕性啰音，心率157次/分，律齊，未聞及雜音。生化檢查正常，心超正常。7精選ppt體表心電圖8精選ppt處理急診科醫(yī)師給以心律平針推注105mg后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。5天后入院行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融。心內(nèi)電生理檢查提示房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速，給以行慢徑消融。9精選ppt消融靶點(diǎn)紅點(diǎn)為靶點(diǎn)圖10精選ppt窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷流程11精選ppt不明機(jī)制窄QRS波SVT急性期治療流程12精選ppt不明機(jī)制窄QRS波SVT長期管理流程13精選ppt一、AVNRT

慢快型AVNRT雙徑路的電生理特點(diǎn)快徑路β：傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長慢徑路α：傳導(dǎo)速度慢不應(yīng)期短14精選ppt慢快型AVNRT體表心電圖特點(diǎn)

心動(dòng)過速時(shí)P與QRS幾乎重疊RP/<70ms體表心電圖無P/波48％見體表心電圖有假S波和r/波46％體表心電圖可見假性q波2％對(duì)比發(fā)作時(shí)與竇性心律時(shí)的心電圖?？砂l(fā)現(xiàn)P'所在位置心房心室不是心動(dòng)過速的必要成分，房室阻滯不影響心動(dòng)過速的發(fā)作，房室可呈2：1、文氏、分離關(guān)系刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速15精選ppt

AVNRT無逆行Ｐ16精選ppt慢快型AVNRT電生理特點(diǎn)

心房刺激時(shí)房室前向傳導(dǎo)呈跳躍延長，提示存在雙徑路心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速心動(dòng)過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長,且有臨界值。逆行心房激動(dòng)順序呈向心分布即希氏束A波最早各導(dǎo)聯(lián)VA均融合17精選pptAVNRT心內(nèi)電圖–AH跳躍并誘發(fā)PSVT發(fā)作圖8跳躍現(xiàn)象18精選ppt一、AVNRT快慢型AVNRT雙徑路的電生理特點(diǎn)快徑路：傳導(dǎo)快，前傳不應(yīng)期短逆?zhèn)鞑粦?yīng)期長慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳不應(yīng)期長逆?zhèn)鞑粦?yīng)期短19精選ppt

快慢型AVNRT心電圖特點(diǎn)

竇律時(shí)不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象心動(dòng)過速時(shí)RP/>P/R，P/多在下一個(gè)QRS波前形成假ｑ波下壁導(dǎo)聯(lián)qrs波前出現(xiàn)倒置P’波刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速20精選ppt快慢型AVNRT體表心電圖21精選ppt快慢型AVNRT心內(nèi)電圖AV22精選ppt

慢慢型AVNRT

以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成折返，而快徑路為“旁觀者”。

多徑路房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線23精選ppt

慢慢型AVNRT心電圖特點(diǎn)

頻率相對(duì)較慢心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)RP/≤P/R，RP/>70ms可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速24精選ppt慢慢型AVNRT體表心電圖25精選pptAVNRT急性期治療流程26精選pptAVNRT長期管理治療流程27精選pptAVNRT治療急性發(fā)作期：心功能、血壓正常可刺激迷走神經(jīng)方法，藥物治療首選腺苷，亦可用維拉帕米針；有心衰者可選用洋地黃類；B受體阻滯劑，但應(yīng)避免應(yīng)用與心衰或支氣管哮喘者；普羅帕酮；合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物如間羥胺；食道調(diào)搏；直流同步電復(fù)律：出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭等長期治療首選射頻消融。28精選ppt病例二患者女性，32歲，因反復(fù)心悸、胸悶2年，再發(fā)2小時(shí)入院，體格檢查：P167次/分，BP75/40mmHg，R20次/分，面色蒼白，口唇略發(fā)紺，心率167次/分，律不齊，心音略低鈍，未聞及明顯雜音。其余體檢未及異常。心超、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)等檢查未見異常。29精選ppt30精選ppt治療安定5mg靜脈推注后立即給以直流電同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。31精選ppt32精選ppt33精選ppt心內(nèi)電生理檢查--竇性心律34精選ppt心內(nèi)電生理檢查--心室刺激35精選ppt靶點(diǎn)放電--旁道前傳阻斷36精選ppt心室刺激--逆?zhèn)髯钄?7精選ppt38精選ppt左前靶點(diǎn)39精選ppt二、預(yù)激綜合征與房室折返性心動(dòng)過速

40精選ppt

WPW綜合征

WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房室間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現(xiàn)稱為房室旁路。發(fā)病率為0.1－0.3％，男性多于女性。41精選pptWPW綜合征房室旁路分類顯性：旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，竇律下顯示預(yù)激波。隱匿性：旁路沒有前向傳導(dǎo)功能，只能逆?zhèn)?，竇律下無預(yù)激波。潛在性：旁路具有前向傳導(dǎo)功能，但竇律時(shí)不顯示旁路傳導(dǎo)，無預(yù)激波。42精選ppt預(yù)激綜合征的分類及心電圖特點(diǎn)典型預(yù)激綜合征

PR<0.12s（WPW）QRS>0.10s初始有Δ波

PJ間期正?？捎欣^發(fā)性ST-T改變短P-R綜合征

PR<0.12s

（LGL）QRS時(shí)間正常，無Δ波變異型預(yù)激綜合征

PR正?；蜓娱L（Mahaim）QRS時(shí)間延長類似左束支阻滯，電軸左偏，初始有Δ波心動(dòng)過速時(shí)與竇律的QRS形態(tài)一致可有繼發(fā)性ST-T改變43精選ppt房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）分類順向型房室折返性心動(dòng)過速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心動(dòng)過速（A－AVRT）5％44精選pptO-AVRT心電圖特點(diǎn)窄QRS波，心動(dòng)過速時(shí)RP/<P/R,RP/>70ms且較固定，食道導(dǎo)聯(lián)RP/E與V1導(dǎo)聯(lián)RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左側(cè)，RP/V1－RP/E≥30ms右側(cè)，RP/E－RP/V1<30ms間隔45精選ppt左側(cè)隱逆性旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖46精選pptA-AVRT一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)餍纬傻膶扱RS心動(dòng)過速。旁路的電生理特點(diǎn)旁路的傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短，房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長。另一條旁路的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同。47精選pptA－AVRT

A-AVRT折返機(jī)制48精選pptA-AVRT心電圖

頻率較快，多>200次/分。QRS寬大畸形0.14－0.16s常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨認(rèn)RP/＞P/R房室是心動(dòng)過速維持的必須部分，心動(dòng)過速不能與房室阻滯并存。多數(shù)病人刺激迷走神經(jīng)效果不顯。QRS波與竇性心律時(shí)一致49精選ppt圖3350精選ppt順向型AVRT急性治療流程51精選ppt順向型AVRT長期管理流程52精選ppt治療順向型AVRT發(fā)作時(shí)多種藥物，如：腺苷、ATP、西地蘭、B受體阻滯劑，CCB類藥物、普羅帕酮、胺碘酮等。非藥物治療可采用刺激迷走神經(jīng)、食道調(diào)搏，電復(fù)律等。發(fā)作頻繁者可首選導(dǎo)管射頻消融。53精選ppt預(yù)激綜合征合并房顫與房撲

由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。預(yù)激綜合征合并房顫、房撲血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可以使用普羅帕酮（方法同房顫），但藥物治療效果一般不理想。復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。禁用洋地黃、胺碘酮、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可以考慮給以依布利特或普魯卡因胺可以考慮。54精選ppt三、竇性心動(dòng)過速生理性竇性心動(dòng)過速不適宜性竇性心動(dòng)過速（IST）：心率常>100次/分，24h平均心率>90次/分。是個(gè)排它性診斷。一般預(yù)后良好，藥物治療效果不佳且常不能耐受藥物副作用。重點(diǎn)在于評(píng)估可逆性的原因，對(duì)于癥狀明顯者可給以伊伐布雷定（IIa），B受體阻滯劑（IIb）。藥物無效權(quán)衡利弊下可行竇房結(jié)改良術(shù)。55精選ppt竇房折返性心動(dòng)過速（SART）56精選ppt竇房折返性心動(dòng)過速（SART）機(jī)制：激動(dòng)在竇房結(jié)和心房間的折返臨床和心電圖特點(diǎn)60％見于器質(zhì)性心臟病的老年人，尤其是病竇的患者。突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒間隔2－3個(gè)正常搏動(dòng)再次發(fā)作P/波與竇P形態(tài)相同P/R間期與心動(dòng)過速頻率相關(guān)，RP/>P/R可合并房室阻滯心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速57精選ppt治療一般藥物療效欠佳，但仍以大劑量B受體阻滯作為治療的開始，其它藥物包括單用或聯(lián)合鈣拮抗劑、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等。對(duì)于藥物治療無效和臨床癥狀明顯的頑固性者，可選擇導(dǎo)管消融。主要為對(duì)竇房結(jié)頭端消融進(jìn)行改良。58精選ppt四、房速局灶性房速多源性房速59精選ppt局灶性房性心動(dòng)過速（FAT）機(jī)制：心房肌自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)或微折返臨床和心電圖特點(diǎn)P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動(dòng)過速頻率相關(guān)，多數(shù)RP/>P/R可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動(dòng)過速60精選ppt局灶房速急性期治療流程61精選ppt局灶房速長期管理流程62精選ppt多源性房速心電圖特點(diǎn)：心房率100--130次/分，

P'波形態(tài)顯著不同，通常至少3種或以上的形態(tài)不同的P'波，

P-P間距不等，P-R間期各不相同，大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P'波不能下傳，心室率不規(guī)整。有時(shí)可能會(huì)被吳認(rèn)為房顫。63精選ppt治療主要應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病。如肺部疾病給以充足供氧，控制肺部感染等，針對(duì)性藥物可選用靜脈應(yīng)用美托洛爾、維拉帕米等（IIa）。一般不適合行射頻消融。長期治療可選用口服美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓等（IIa）。64精選ppt病例三患者男，48歲，主因“心悸伴胸悶氣短3月，加重2天”入院。14年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高200/130mmHg，間斷服藥，未正規(guī)監(jiān)測血壓。近3月反復(fù)心悸、胸悶發(fā)作，以活動(dòng)后為重，近2天加重伴夜間睡眠憋醒，坐起后緩解。查體：P150次/分，BP100/70mmHg，R20次/分，雙肺呼吸音粗，兩肺底少許濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心尖位于左鎖骨中線外第V肋間外1cm，心率150次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下2cm，雙下肢無浮腫。生化檢查正常。65精選ppt心電圖66精選ppt處理：急診醫(yī)師給以呋塞米針靜脈推注，個(gè)月胺碘酮針150mg靜脈推注，心室率有所減慢，收入住院。入院后給以利尿，ACEI類藥物，低分子肝素針抗凝等，1天后再次出現(xiàn)心室率150次/分，值班醫(yī)師以普羅帕酮針140mg靜脈推注，患者突然出現(xiàn)胸悶氣短加重，伴抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示寬QRS波心動(dòng)過速，HR230次/分。67精選ppt68精選ppt緊急給以直流電同步電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。2天后行心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)三尖瓣環(huán)峽部依賴順鐘向折返房撲，予以導(dǎo)管射頻消融治療。69精選ppt房撲合理分類典型AF

右房內(nèi)逆鐘向順序右房內(nèi)順鐘向順序不典型AF這樣分型對(duì)于治療的選擇更有意義70精選ppt典型房撲（三尖瓣峽部依賴）根據(jù)體表心電圖分類典型房撲（逆鐘向）◆撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向

V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向◆心房率250-350次/分典型房撲（順鐘向）◆撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立

V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向◆心房率較快，常在250-350次/分71精選ppt藥物治療控制心室率適應(yīng)證◆血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或復(fù)律不成功藥物◆洋地黃類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑（部分心室率下降后先變?yōu)榉款?，后轉(zhuǎn)為竇律）◆Ic類或III類抗心律失常藥（減慢心率，一部分轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）72精選ppt藥物治療復(fù)律與維持部分在24小時(shí)可以自行轉(zhuǎn)為竇性心律Ic類或III類抗心律失常藥◆普羅帕酮和氟卡胺的轉(zhuǎn)復(fù)律最高◆III類中的ibutilide比胺碘酮好在應(yīng)用普羅帕酮轉(zhuǎn)律前建議應(yīng)用減慢房室結(jié)傳導(dǎo)藥物。73精選ppt非藥物治療電轉(zhuǎn)律方法簡單、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）復(fù)發(fā)率高，需要繼續(xù)用藥維持經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律典型房撲，成功率幾乎>50%不典型型房撲，成功率不高，甚至可變成房顫。74精選ppt經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律75精選ppt非藥物治療導(dǎo)管射頻消融術(shù)線性消融◆IVC與TC峽部---雙向傳導(dǎo)阻滯單點(diǎn)消融◆與心臟手術(shù)后瘢痕有關(guān)的房撲---標(biāo)測折返環(huán)出口房室結(jié)消融+PM---控制心室率◆反復(fù)發(fā)作的非典型房撲，藥物無效，線消融不成功者典型者總成功率95％,復(fù)發(fā)率5-10％。76精選ppt房撲急性期處理流程77精選ppt房撲長期管理流程78精選ppt藥物治療1．抑制房室結(jié)前向傳導(dǎo)的藥物：腺苷或三磷酸腺苷（ATP）：腺苷和ATP是終止PSVT的首選藥物之一。腺苷6－12mg彈丸式靜注，ATP20-40mg或0.1mg/kg靜脈彈丸式推注。成功率可高達(dá)90-100%。ATP/腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因半衰期短，僅數(shù)秒作用即刻消失，通常不需特殊處理。對(duì)有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。79精選ppt藥物治療維拉帕米

0.15～0.2mg/kg（一般可用5-10mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者15-30min后可再注射一次。靜脈注射1-2分鐘起效，最強(qiáng)作用時(shí)間為給藥后10分鐘，終止PSVT的療效75-95%，終止時(shí)間多在給藥后5-10分鐘。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓：將注射用鹽酸地爾硫卓15-20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者1