家庭醫(yī)生簽約服務以提高居民慢性病管理質量

怎樣開展家庭醫(yī)生簽約服務以提高慢病管理質量面臨的問題和挑戰(zhàn)醫(yī)防脫離被動服務效果不佳矛盾突出意識不夠公共衛(wèi)生面臨的問題和挑戰(zhàn)群眾看病難群眾不理解群眾不滿意群眾不支持群眾看病貴社會層面勢在必行分享內(nèi)容一、目前慢病管理質量提升較慢的原因二、提高慢病管理質量的關鍵措施三、如何讓家庭醫(yī)生簽約服務團隊良好運行一、目前慢病管理質量提升較慢的原因人力資源不足管理人員人數(shù)不足，年齡偏大，隊伍不穩(wěn)定管理模式落后醫(yī)防分離責任細化不夠工作機制不健全質控流于形式內(nèi)部考核較粗自我糾錯走過場專業(yè)能力不強培訓針對性不強，知識轉化不夠二、提高慢病管理質量的關鍵措施家庭醫(yī)生團隊服務整合資源醫(yī)防融合健全工作機制注重培訓實效三、如何讓家庭醫(yī)生簽約服務團隊良好運行（一）整合資源——構建家簽服務團隊了解當?shù)氐娜丝趯嶋H情況總人口數(shù)，經(jīng)費人口數(shù)，實際在家人口數(shù)，行政區(qū)劃了解鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）單位的醫(yī)療衛(wèi)生資源臨床醫(yī)生人數(shù)，各科醫(yī)生人數(shù)，公衛(wèi)人員數(shù)及工作分配，從事公衛(wèi)村醫(yī)人數(shù)和人員專業(yè)能力、工作態(tài)度及責任心評估等了解家簽團隊的構成團隊構成是否合理，是否符合實際，是否能有效開展工作。團隊劃分的服務區(qū)域是否合理，團隊的工作任務是否切合實際。

（二）醫(yī)防融合——團隊組建

團隊長團隊醫(yī)生護士公共衛(wèi)生醫(yī)師鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人/能力強的社區(qū)護士上級醫(yī)生、全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別）、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得護士執(zhí)業(yè)證書并注冊，1年以上臨床工作經(jīng)驗從事公共衛(wèi)生服務的公共衛(wèi)生醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，從事公共衛(wèi)生服務人員參與公共衛(wèi)生服務的一體化村醫(yī)生（二）醫(yī)防融合——團隊組建

家簽服務團隊成員構成4+N4=1名上級醫(yī)師+1名鄉(xiāng)級臨床醫(yī)生+護士+公衛(wèi)人員N=村醫(yī)/站醫(yī)+專干等團隊人員職責分工團隊長（公衛(wèi)人員）團隊管理組建團隊制定計劃收集意見組織協(xié)調(diào)督促落實質量控制統(tǒng)計匯總獎勵分配團隊人員職責分工診斷治療01其他工作08轉診服務02上門服務07建立檔案03預約服務0604診間隨訪05健康管理團隊醫(yī)生團隊人員職責分工健康教育協(xié)助診療維護檔案護理服務上門服務其他工作團隊護士團隊人員職責分工監(jiān)測分析檔案管理隨訪預約健康管理信息錄入質量控制其他工作公衛(wèi)人員團隊人員職責分工轉診服務健康教育健康管理動員群眾信息錄入上門服務其他工作鄉(xiāng)村醫(yī)生團隊醫(yī)生：疾病診斷和治療，參與健康體檢，質控和反饋健康體檢報告，精準健康管理（依從性差，血壓/血糖控制不滿意者，病情較重的慢性病患者），診間隨訪并預約下次隨訪，定期村級巡診（每月1-2天），健康教育（治療方面）。護士：參與健康體檢、出具健康體檢報告，協(xié)助診間隨訪，協(xié)助村級巡診（同醫(yī)生），健康教育（護理方面）。公衛(wèi)人員：建立和管理健康檔案、建立健康體檢和健康管理臺賬，清理上月未隨訪人員，整理每月應隨訪人群，電話預防服務，健康教育（健康生活方式），質量控制，信息錄入、統(tǒng)計和報送。鄉(xiāng)村醫(yī)生：建立轄區(qū)常住人口健康體檢和健康管理臺賬，動員組織群眾參與健康體檢，醫(yī)生巡診，健康教育活動等，按照公衛(wèi)人員提供的名單完成面對面隨訪，體檢和隨訪信息錄入，反饋健康體檢報告(一般人群）團隊人員職責分工三、健全相關工作機制簽約服務團隊例會制度團隊服務信息公示制度簽約服務團隊診療制度團隊成員分工協(xié)作制度簽約對象預約服務制度績效考核獎懲激勵制度簽約團隊投訴處理制度健全相關工作機制考核工作機制質控工作機制自我糾錯工作機制團隊考核工作機制定崗定責每個團隊成員所在的崗位應承擔什么職責細化要求每個成員的工作職責要細化，工作要求要具體，制定操作性強的考核細則，做得好得分，做得差要扣分。團隊考核設立專人負責考核和質控，緊緊圍繞指標完成的進度和質量進行考核。要體現(xiàn)團隊精神，每個人的工作質量和村醫(yī)的工作質量要影響團隊打分。考核方式：健康檔案+現(xiàn)場如何定崗定責定要求？以慢病患者管理為例。思路：慢病患者管理的核心內(nèi)容是什么？是三大工作指標任務，因此定崗定責定要求和考核必須緊緊圍繞這三大指標任務。哪三大指標任務呢？一是數(shù)量指標管理率，也即發(fā)現(xiàn)病人；二是質量指標規(guī)范管理率；三是效果指標控制率。慢病患者管理率—發(fā)現(xiàn)病人醫(yī)療發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生負責落實門診測血壓制度，對服務區(qū)域內(nèi)的新發(fā)病例進行診斷和報告、體檢；村醫(yī)負責將就診的疑似病例上報，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心負責診斷；公衛(wèi)人員負責查看鄉(xiāng)村兩級門診測血壓制度的落實，協(xié)助體檢，信息錄入。如果出現(xiàn)漏報三者均有責。體檢發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生負責體格檢查，規(guī)范填寫體檢內(nèi)容、健康評價，體檢報告解釋；護士協(xié)助醫(yī)生體檢和報告填寫；村醫(yī)協(xié)助體檢、人員組織、體檢報告發(fā)送和解釋；負責對體檢中發(fā)現(xiàn)的疑似高血壓患者進行跟蹤測血壓，在規(guī)定時間內(nèi)如數(shù)上報衛(wèi)生院診斷。公衛(wèi)人員協(xié)助體檢，負責發(fā)送需跟蹤測血壓人員名單，按時如數(shù)收集監(jiān)測卡送團隊醫(yī)生診斷，負責體檢數(shù)據(jù)質控。慢病患者規(guī)范管理率和控制率隨訪干預公衛(wèi)人員負責提供當月需隨訪病人名單給團隊鄉(xiāng)/村醫(yī)生，按時如數(shù)收集隨訪表，質控后錄入或指導村醫(yī)錄入系統(tǒng)；鄉(xiāng)/村醫(yī)生負責按時隨防患者，評價患者的病情和干預效果，調(diào)整干預措施，進行健康教育，如實規(guī)范填寫隨訪表，在規(guī)定時間內(nèi)如數(shù)上交隨防表，接受質控；護士協(xié)助醫(yī)生完成隨訪?，F(xiàn)場測血壓測血糖團隊醫(yī)生和公衛(wèi)人員每月負責對服務區(qū)域內(nèi)的村醫(yī)作現(xiàn)場指導，隨機抽取服務對象現(xiàn)場測量血壓和血糖控制情況，發(fā)現(xiàn)高危的要及時納入精準管理，要找原因想辦法控制滿意。質控工作機制—慢病規(guī)范管理的質控質控工作良好開展的必要條件專人負責認真嚴格質控員熟練掌握質控的內(nèi)容、流程、方法質控結果良好利用—糾正錯誤、杜絕虛假、考核依據(jù)慢病患者達到規(guī)范管理的服務標準每年一次體檢，體檢表填寫真實，評價準確。每年至少4次面對面的隨訪，控制不滿意要增加次數(shù)每次隨訪操作規(guī)范、真實。達到轉診要求有記錄隨訪質控流程—當場面對面質控核實應隨訪人數(shù)檢查所有隨訪表的填寫是否規(guī)范，不符合要求的要改正。抽查部份隨訪表電話核實真實性，發(fā)現(xiàn)一份不真實，停止質控，全部退回重新隨防，規(guī)定完成時間。全部通過后再錄入系統(tǒng)質控結果反饋一、隨訪質控總體情況：本月應隨訪人數(shù)，實際隨防人數(shù)，隨訪率，合格隨訪率。各團隊質控情況詳見下表。二、應體檢慢病患者數(shù)，已、未體檢人數(shù)，各團隊情況。團隊名應隨訪數(shù)實隨訪數(shù)（率%）合格隨訪數(shù)（率%）是否有不真實隨訪今年所管患者按時完成隨訪率高血壓糖尿病三、應轉診人數(shù)，未轉診人數(shù)，各團隊情況。四、每月現(xiàn)場抽查患者血壓血糖控制情況五、處置情況團隊名稱（村）不真實延時不準確隨訪率低控制率不達標全部退回限時重訪，扣分，罰款扣分扣分，限期重訪扣分，限期及時補訪扣分自我糾錯機制—整改

規(guī)范撰寫整改報告1、問題梳理和原因剖析2、解決措施3、誰牽頭負責，何時完成4、整改效果5、附件注重培訓實效培訓要有針對性針對鄉(xiāng)/村醫(yī)生的基本理論和基本技能的薄弱點進行培訓要有需求清單多層培訓團隊內(nèi)要經(jīng)常開展理論和技能培訓，特別要利用好縣級團隊指導醫(yī)生的資源。區(qū)縣疾控中心要注意收集基層的培訓需求開展針對性培訓。注重知識