小兒呼吸系統(tǒng)疾病課件

兒科學(xué)1兒科學(xué)PEDIATRICS

小兒呼吸系統(tǒng)疾病

(概論、上感、毛細(xì)支氣管炎)2

概論常見疾病流行病學(xué)解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn)檢查方法3常見疾病

上、下呼吸道感染異物吸入變態(tài)反應(yīng)胸膜疾病先天畸形肺部腫瘤4

流行病學(xué)

門診住院患兒：急性呼吸道感染最為常見，占60%以上全球<5歲兒童死于下感1500萬(wàn)，其中400萬(wàn)死于急性下感（肺炎）。我國(guó)每年30萬(wàn)<5歲兒童死于肺炎（嬰兒多），肺炎是兒童疾病死亡的首位原因。發(fā)病率和死亡率高，與其解剖生理免疫特點(diǎn)有關(guān)5上呼吸道包括：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉。下呼吸道包括：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管呼吸性毛細(xì)支氣管肺泡管、肺泡環(huán)狀軟骨下緣解剖結(jié)構(gòu)6解剖特點(diǎn)

鼻腔：狹、短、無(wú)鼻毛、血管豐富，粘膜柔嫩、易感染、易阻塞鼻竇：口大、上頜竇、篩竇易感染咽鼓管：寬、直、短、平，中耳炎鼻淚管：短、無(wú)瓣膜咽部：狹小、垂直、粘膜柔嫩、易感染、易阻塞。咽、腭扁桃體發(fā)育；扁桃體炎多見于年長(zhǎng)兒。喉部：漏斗形、腔窄、聲門裂相對(duì)窄

上呼吸道7下呼吸道氣管：短、狹、嫩、軟骨軟、血管多、纖毛運(yùn)動(dòng)差、粘液腺分泌少支氣管：左細(xì)長(zhǎng)斜、右粗短直肺：彈力差、血管豐、間質(zhì)盛、肺泡少，直徑小，氣體交換面積小，2歲以內(nèi)無(wú)側(cè)枝通氣（無(wú)kohn孔）胸廓：桶狀、肋骨平、膈肌高、胸腔小、呼吸肌弱、縱隔大8

小兒機(jī)體處于生長(zhǎng)發(fā)育迅速和新陳代謝旺盛的狀態(tài)，隨年齡不同呼吸生理有較大差異，但按體表面積計(jì)算，5歲以后的呼吸生理數(shù)值大致與成人相同。生理特點(diǎn)9

1、呼吸頻率及節(jié)律：年齡越小，頻率越快，易節(jié)律不齊，早產(chǎn)兒、新生兒最顯著不同年齡小兒呼吸次數(shù)平均值年齡每分鐘呼吸平均次數(shù)呼吸：脈搏新生兒40-501：31歲以內(nèi)30-401：3-41-3歲25-301：3-44-7歲20-251：48-14歲18-201：410

2、呼吸型

腹式呼吸為主

→胸腹式呼吸→胸式呼吸為主

嬰幼兒呼吸肌發(fā)直立行走后膈肌、7歲后，成人育不完全胸廓活腹腔臟器下降呼動(dòng)范圍小吸肌發(fā)育完善113、呼吸功能

12(1)肺活量：指1次深吸氣后的最大呼氣量，占肺總?cè)萘康?5%。50-70ml/kg，按體表面積算成人大于小兒3倍，安靜時(shí)，潮氣量/肺活量：年長(zhǎng)兒12.5%，嬰幼兒30%，說(shuō)明嬰幼兒的呼吸潛力較差。(2)潮氣量：指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量，

6-10ml/kg，年齡越小，潮氣量越小。13(3)每分鐘通氣量：潮氣量×呼吸頻率正常嬰幼兒由于呼吸頻率較快，每分鐘通氣量如按體表面積計(jì)算與成人接近，約3500-4000ml/分·m2(4)功能殘氣量：平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量，受肺彈性回縮力和肺臟體積的影響。嬰幼兒肺臟彈力組織發(fā)育較差，疾病狀態(tài)下功能殘氣量變化較大，使有效的通氣量減少。14(5)氣體彌散量：O2和CO2通過肺泡毛細(xì)血管的過程CO2彌散速度為O2的20倍，故比O2易于彌散。小兒肺臟小，毛細(xì)血管總面積與血容量比成人小，氣體彌散量小，但以單位肺容積計(jì)算與成人相近。(6)氣道阻力氣道阻力的大小與管徑大小和氣體流速等有關(guān)管道氣流阻力與管腔半徑的4次方成反比小兒氣道管徑小，氣道阻力大于成人隨年齡增加氣道管徑增大，氣道阻力隨之減少15不同年齡段肺活量數(shù)值年齡肺活量均值（ml）新生兒1406歲1000-180010歲1700-290014歲2600-450018歲（男）3400-630018歲（女）2700-480016

不同年齡小兒的潮氣量數(shù)值（ml）年齡潮氣量均值新生兒15-201歲30-702歲864歲1206歲1508歲17010-12歲230-26014-16歲300-400

成人400-50017

4、小兒動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ?/p>

項(xiàng)目新生兒--2歲＞2歲

H+濃度（mmol/L）35-5035-5035-50PH7.30-7.407.30-7.407.35-7.45PaO2（mmHg）60-9080-10080-100PaCO2（mmHg）30-3530-3535-45HCO3-（mmol/L）20-2220-2222-24BE（mmol/L）-6~+2-6~+2-4~+2SaO20.90~0.9650.950~0.970.955~0.97718特異性、非特異性免疫功能均差咳嗽反射弱、平滑肌薄、纖毛運(yùn)動(dòng)差；SIgA、IgG及亞類含量低；巨噬細(xì)胞、乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等均不足。

免疫特點(diǎn)19檢查方法體格檢查呼吸頻率，呼吸音，發(fā)紺，吸氣時(shí)胸廓凹陷，吸氣喘鳴，呼氣呻吟，杵狀指血?dú)夥治龇闻K影像學(xué)兒童支氣管鏡檢查肺功能檢查20WHO兒童呼吸道感染規(guī)劃指出呼吸增快是兒童肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促：

<2月≥60次/分2月~12月≥50次/分

1~5歲≥40次/分成人≥24次/分

體溫升高1℃，呼吸增快4次，心率增快16次。21

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)小結(jié)

?。禾幱诎l(fā)育中

弱：各項(xiàng)功能弱，易發(fā)生病變

嫩：儲(chǔ)備力不足，病理狀態(tài)下易發(fā)生呼吸衰竭22急性上呼吸道感染AURI

（acuteupperrespiratoryinfection）

最常見的感染性疾病、四季均發(fā)別稱：上感、感冒上感?？上蛑車佣鸩l(fā)癥上感的癥狀可能是一些呼吸道傳染病的早期表現(xiàn)上感之后不久可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病上感的危害應(yīng)引起重視23病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防24病因病原體：病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠狀V等，繼發(fā)細(xì)菌感染（溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）、肺炎支原體嬰幼兒上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)體質(zhì)因素：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、VD缺乏性佝僂病、呼吸道特點(diǎn)環(huán)境及氣候因素：環(huán)境污染、居住擁擠、通風(fēng)不足、氣候多變25臨床表現(xiàn)

病情與年齡、病原體、抵抗力及病變部位有關(guān)。一般類型的上感：局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、咽痛。全身癥狀：發(fā)熱、可高熱及熱性驚厥、全身乏力、煩躁哭鬧、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、皮疹及消化道癥狀。體征：咽部充血，扁桃體腫大，扁桃體表面白色滲出物，頸淋巴結(jié)腫大觸痛，皮疹及臍周區(qū)壓痛等。病程3-5天，如持續(xù)發(fā)熱或病情加重，應(yīng)考慮感染可能侵襲其他部位。26

2、特殊類型上感皰疹性咽峽炎：主要由柯薩奇A組病毒所致.多發(fā)于夏秋季節(jié)，高熱，咽痛，流涎，厭食，嘔吐等。咽部充血，咽腭弓，懸雍垂，軟腭等處有2-4mm大小的白色皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，病程約一周。27咽結(jié)合膜熱：腺病毒3，7型所致。春夏季多見，可流行。以發(fā)熱、咽炎，結(jié)合膜炎為特征。多為高熱，咽痛，眼部刺痛；咽充血，單或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎，頸部耳后淋巴結(jié)腫大；可伴有消化道癥狀，病程1-2周。28并發(fā)癥嬰幼兒多見，向鄰近組織蔓延：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎，肺炎；年長(zhǎng)兒鏈球菌感染可引起腎炎、風(fēng)濕熱。其他病原體引起類風(fēng)濕病。29實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞；感染指標(biāo)；2.病毒分離和血清學(xué)檢查；3.咽試子培養(yǎng)；4.鏈球菌感染抗O增高。30診斷與鑒別診斷

－流行性感冒

－急性傳染病早期

－急性闌尾炎

－過敏性鼻炎32治療一般治療：休息、飲水、隔離全身治療：

抗病毒：病毒唑等

對(duì)癥：退熱、止咳

抗生素：繼發(fā)細(xì)菌感染或并發(fā)癥者

局部治療：眼炎、鼻炎、咽炎處理

33預(yù)防增強(qiáng)抵抗力母乳喂養(yǎng)避免被動(dòng)吸煙避免去公共場(chǎng)所防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良

34急性喉炎

概述病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防35概述急性喉炎(acutelaryngitis)是喉粘膜的急性卡他性炎癥，好發(fā)于冬春季節(jié)，是一種常見的呼吸道感染性疾病。好發(fā)于6個(gè)月－3歲小兒。冬春季多發(fā)，常繼發(fā)于上呼吸道感染，也可繼發(fā)于某些急性傳染病如：流行性感冒、麻疹、百日咳等。易發(fā)生喉阻塞，引起呼吸困難。36小兒急性喉炎容易梗阻的原因喉腔狹小喉軟骨柔軟，粘膜與粘膜下層附著不緊密。喉粘膜下淋巴組織及腺體組織豐富?？人詸C(jī)能較差，氣管及喉部分泌物不易排出。對(duì)感染的抵抗力及免疫力不及成人。37

間接喉鏡檢查可見喉粘膜彌漫性充血，尤其是聲帶充血，聲帶由白色變?yōu)榉奂t色或紅色。有時(shí)可見聲帶粘膜下充血，聲帶因腫脹而變厚，但兩側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常。38臨床表現(xiàn)起病急，白天癥狀輕，夜間加劇聲嘶犬吠樣咳嗽（空空樣）吸氣性喉喘鳴吸氣性呼吸困難39臨床表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)三凹征，如治療不及時(shí)則病兒面色蒼白、紫紺、神志不清，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。全身癥狀如發(fā)熱、煩躁不安、無(wú)力等。40喉梗阻分度Ⅰ度喉梗阻：患兒安靜時(shí)如常人，僅在活動(dòng)后才出現(xiàn)吸氣性喉鳴及吸氣性呼吸困難，胸部聽診呼吸音清晰，心率正常，三凹征可不明顯。41喉梗阻分度Ⅱ度喉梗阻：安靜時(shí)即出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，胸部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，支氣管遠(yuǎn)端呼吸音降低，聽不清羅音，心音無(wú)改變，心率較快，可達(dá)120-140次/分。42喉梗阻分度Ⅲ度喉梗阻：除Ⅱ度喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧還出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口周和指趾發(fā)紺或蒼白、雙眼圓睜、驚恐萬(wàn)分、頭面出汗。聽診兩肺呼吸音明顯降低或聽不見，心音較鈍，心率達(dá)140-160次/分，三凹征明顯，血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。43喉梗阻分度Ⅳ度喉梗阻：經(jīng)過對(duì)呼吸困難的掙扎后，患兒極度衰弱，由煩躁不安轉(zhuǎn)為半昏迷或昏迷，由于無(wú)力呼吸，表現(xiàn)呼吸淺快，暫時(shí)安靜，三凹征反而不明顯，面色蒼白或青灰，聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心音微弱，心律不齊或快或慢。血?dú)夥治鲇械脱跹Y及二氧化碳潴留。貽誤診斷可致死亡。4445鑒別診斷氣管支氣管異物：（1）多有異物吸入史（2）有劇烈嗆咳、呼吸困難等癥狀。（3）肺部聽診、X線檢查及支氣管鏡檢查。46喉痙攣

（1）無(wú)聲嘶和“空、空”樣咳嗽（2）喉痙攣發(fā)作時(shí)間短，一旦喉痙攣解除，病兒即恢復(fù)正常。急性會(huì)厭炎

病變局限在會(huì)厭部。主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，無(wú)聲嘶和吸氣性喉鳴，發(fā)展迅速，常在起病數(shù)小時(shí)即需氣管切開。47急性（喉-）氣管-支氣管炎與急性喉炎基本相同，但病情更重，炎癥深入至下呼吸道，肺部癥狀也較明顯。支氣管內(nèi)分泌物如形成干癡，堵塞支氣管下段，則可加重呼吸困難。

咳嗽逐漸加重：干咳→粘痰→膿痰，咽下→嘔吐，吸氣性呼吸困難，聽診雙肺呼吸音粗糙，有干濕性羅音（粗大易變）。48治療一般治療：保持呼吸道通暢，輕者進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，嚴(yán)重者可暫停飲食。缺氧者吸氧。保證足量液體和營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡，保護(hù)心功能，避免發(fā)生心力衰竭。49藥物治療：

1、對(duì)癥治療：每2-4小時(shí)1次霧化吸入，霧化液中加入地塞米松2-5mg、鹽酸氨溴素15mg。也可霧化布地奈德2-4mg，痰粘稠者可服用或靜滴鹽酸氨溴素。高熱者予降溫。煩躁不安者宜用鎮(zhèn)靜劑如：苯巴比妥15-30mg、5%水合氯醛1ml/kg/次，安定0.1-0.3mg/Kg/次。502、糖皮質(zhì)激素：（1）喉梗阻病情較輕者可口服強(qiáng)的松1-2mg／kg／日，每4-6小時(shí)一次，呼吸困難緩解可停藥。（2）Ⅱ度喉梗阻可靜脈用藥：起初每次地塞米松2-5mg／次靜推，繼之每日靜脈滴注，2-3日緩解后即停?；驓浠傻乃桑o脈滴注5-10mg/kg/d，可促使喉部組織消腫，減輕喉阻塞癥狀。或甲強(qiáng)龍：1-2mg/kg/次。513、控制感染：對(duì)起病急，病情進(jìn)展快，難以判斷系病毒感染或細(xì)菌感染者，一般給予全身抗生素治療，如青霉素類，頭孢菌類、大環(huán)內(nèi)酯類。52氣管切開：四度喉梗阻立即行氣管切開術(shù)，三度喉梗阻經(jīng)治療無(wú)效者也應(yīng)手