小兒內(nèi)科學(xué)(第6版)課件 第七節(jié) 心律失常

作者：馬曉靜單位：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院第九章

心血管系統(tǒng)疾病心律失常第七節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握常見心律失常的心電圖表現(xiàn)心律失常的治療原則心律失常的病因小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）一、概述心搏沖動(dòng)的頻率、起源及傳導(dǎo)的異常均可形成心律失常。兒童中，竇性心律不齊最常見，其次為各種期前收縮，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及完全性束支傳導(dǎo)阻滯較少見。小兒心律失常的原因常不明，部分可繼發(fā)于先天性心臟結(jié)構(gòu)異常。主要依靠心電圖診斷。針對(duì)致病因素治療，根據(jù)病情選用抗心律失常藥物、電復(fù)律術(shù)等。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）二、竇性心律失常竇性心動(dòng)過速

新生兒>200次/min，嬰兒>150次/min，年長(zhǎng)兒>120次/min。

心電圖：每個(gè)QRS波前均有P波，PQ間期、Q-T間期在正常范圍內(nèi)。竇性心動(dòng)過緩

新生兒<90次/min，嬰兒<80次/min，年長(zhǎng)兒<60次/min。

心電圖：QR間期延長(zhǎng)，Q-T間期正常，心率緩慢時(shí)常有逸搏發(fā)生。竇性心律不齊

心律不規(guī)則。

心電圖：竇性P波，P-R間期正常，P-P間距不一致，相差>0.12秒。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）三、過早搏動(dòng)（期前收縮）異位節(jié)律點(diǎn)提早（多數(shù)較竇性心律提早）發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)的部位，分為房性早搏、房室交界性早搏、室性早搏。生理性早搏：多無器質(zhì)性心臟病，情緒激動(dòng)、精神緊張或過度疲勞引起。病理性早搏：多見于病毒性心肌炎、心臟外科術(shù)后及各種嚴(yán)重感染等；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、缺氧及藥物中毒也可引起早搏。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（一）房性早搏心電圖特征：?①P′波提前，形態(tài)與竇性P波略異，可與前一心動(dòng)的T波重疊；②P′-R間期在正常范圍；③期前收縮后代償間隙不完全；④如伴有變形的QRS波則為心室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。房性期前收縮心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（二）房室交界性早搏心電圖特征：?①Q(mào)RS波提前，形態(tài)、時(shí)限與正常竇性基本相同；②期前收縮所產(chǎn)生的QRS波前或后有逆行P′波，P′-R<0.10秒，有時(shí)P′波可與QRS波重疊，而辨認(rèn)不清；③代償間歇往往不完全。房室交界性期前收縮心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（三）室性早搏心電圖特征：?①提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，QRS間期>0.1秒，其前無異位P波；②T波與主波方向相反；③期前收縮后多伴有完全代償間歇。室性期前收縮心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（四）早搏（期前收縮）治療治療原發(fā)病。無器質(zhì)性心臟病者，若早搏次數(shù)不多，無自覺癥狀，或早搏雖頻發(fā)呈聯(lián)律性，但形態(tài)一致，活動(dòng)后減少或消失，不需用藥治療。病理性早搏，有自覺癥狀、心電圖上呈多源性者，予抗心律失常藥物。房性及房室交界性早搏：可選用普萘洛爾、普羅帕酮等β受體阻滯劑、洋地黃類藥物。室性早搏：可選用利多卡因、美西律和莫雷西嗪等。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速異位激動(dòng)在希氏束以上的心動(dòng)過速。是小兒最常見的異位快速心律失常，容易反復(fù)發(fā)作，呈陣發(fā)性、反復(fù)性，少數(shù)呈持續(xù)性。突然發(fā)作、驟然停止。發(fā)作持續(xù)時(shí)間可短暫數(shù)秒、數(shù)分，也可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，較少超過2~3天。發(fā)作頻數(shù)因人而異。多數(shù)原因不明，部分由先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心臟外科手術(shù)引起；感染為常見誘因，也可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)與是否伴心臟疾病、心肌狀態(tài)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間有關(guān)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)低心排量、充血性心力衰竭及心源性休克。小兒常突然煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、呼吸增快、脈搏細(xì)微等；年長(zhǎng)兒還可自訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等。發(fā)作時(shí)心率突然增快至160~300次/min，可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)日。發(fā)作停止時(shí)心率突然減慢，恢復(fù)正常。第一心音強(qiáng)度完全一致，發(fā)作時(shí)心律絕對(duì)規(guī)則。發(fā)作持續(xù)>24小時(shí)，易心力衰竭，肝進(jìn)行性增大，肺部出現(xiàn)細(xì)濕啰音。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特征：?①P波形態(tài)異常，常與前一心動(dòng)的T波重疊，以致無法辨認(rèn)；②P波與QRS波有固定關(guān)系，QRS波形態(tài)同竇性；③發(fā)作持續(xù)時(shí)間較久者，可有暫時(shí)性ST段及T波改變；④可有預(yù)激綜合征。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療：興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作。藥物治療：洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、維拉帕米。食管調(diào)搏。直流電擊轉(zhuǎn)律。射頻消融術(shù)。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）五、室性心動(dòng)過速起源于希氏束分叉處以下的3~5個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過速。不少病例病因不明，可由心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、心肌炎、先天性心臟病、感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂等引起。癥狀比較嚴(yán)重，小兒煩躁不安、臉色蒼白、呼吸急促；年長(zhǎng)兒主訴心悸、心前區(qū)疼痛，嚴(yán)重病例可有暈厥、休克、充血性心力衰竭等。發(fā)作短暫者血流動(dòng)力學(xué)的改變較輕；發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者則可發(fā)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變。心率增快，常>150次/min，節(jié)律整齊，心音可有強(qiáng)弱不等現(xiàn)象。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）五、室性心動(dòng)過速心電圖特征：?①心室率常在150~250次/min之間，QRS波寬大畸形，時(shí)限增寬；②T波方向與QRS波主波相反。P波與QRS波之間無固定關(guān)系；③Q-T間期多正常，可伴有Q-T間期延長(zhǎng)，多見于多形性室速；④心房率較心室率緩慢，有時(shí)可見到室性融合波或心室奪獲。室性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）五、室性心動(dòng)過速治療：是一種嚴(yán)重的快速心律失常，可發(fā)展成心室顫動(dòng)、猝死，必須及時(shí)診斷，適當(dāng)處理。藥物可選用利多卡因。同步直流電擊復(fù)律。預(yù)防復(fù)發(fā)可用口服美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪。對(duì)多型性室速伴Q-T間期延長(zhǎng)者，如為先天性因素，首選β受體阻滯劑，禁忌Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類藥物和異丙基腎上腺素；后天性因素所致者，可選用異丙基腎上腺素，必要時(shí)試用利多卡因。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）六、傳導(dǎo)阻滯最常見的病因是先心?。m正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣下移等），電解質(zhì)紊亂、心肌炎、藥物中毒及心臟手術(shù)后也可發(fā)生。根據(jù)阻滯發(fā)生的部位可分為竇房、心房?jī)?nèi)、房室連接處（最常見）、心室內(nèi)、束支傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)阻滯的嚴(yán)重程度，將傳導(dǎo)阻滯分為三度。嚴(yán)重程度取決于傳導(dǎo)系統(tǒng)病變程度、侵犯的部位、是否伴有心臟疾患。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）六、傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，激動(dòng)心房向心室傳播過程中，傳導(dǎo)延緩或部分甚至全部不能下傳的現(xiàn)象。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：第一心音較低鈍，無其他特殊體征。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：可有胸悶、心悸、眩暈和暈厥，聽診心律不齊、脫漏搏動(dòng)。莫氏Ⅰ型比Ⅱ型常見，Ⅱ型比較嚴(yán)重。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：乏力、眩暈、活動(dòng)時(shí)氣短、阿-斯綜合征發(fā)作，脈率緩慢而規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一，可聞及第三或第四心音，可聞及Ⅰ~Ⅱ級(jí)噴射性雜音、舒張中期雜音。小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（一）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)P-R間期較同齡小兒正常值延長(zhǎng)。

I度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（二）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅰ型）心電圖特征：

P-R間期逐步延長(zhǎng)，最終P波后不出現(xiàn)QRS波；

在P-R間期延長(zhǎng)的同時(shí)，R-R間期往往逐步縮短，且脫漏的前后兩個(gè)R波的距離小于最短的R-R間期的兩倍。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型的心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（三）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）心電圖特征：

P-R間期固定不變，心房搏動(dòng)部分不能下傳到心室，間歇性心室脫漏；

常伴有QRS波增寬。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型的心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）（四）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：

心房與心室各自獨(dú)立活動(dòng)，彼此無關(guān)；

心室率較心房率慢。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)小兒內(nèi)科學(xué)（第6版）六、傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯治療Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：病因治療。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：病因治療。

心室率過緩、心搏出量減少時(shí)可用阿托品、異丙腎上腺素。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：有心功能不全癥狀或阿-斯綜合征表現(xiàn)者需積極治療。安裝起搏器的指征：反復(fù)發(fā)生阿-斯綜合征，藥物治療無效或伴心力衰竭者。小兒心律失