小兒外科急腹癥的早期診斷與手術(shù)時機

小兒外科急腹癥的早期診斷與手術(shù)時機兒科特點:急腹癥在小兒外科住院的比例較高,可因病情復(fù)雜、表現(xiàn)不典型、病史不清、疼痛部位不確切、查體不合作等極易誤診而延誤手術(shù)時機,使得其死亡率、并發(fā)癥率未能降到理想水平。盡估計早期診斷和掌握恰當?shù)氖中g(shù)時機對提高小兒急腹癥的治療水平具有積極意義。

一、常見外科急腹癥

早期診斷與手術(shù)時機在小兒常見的外科急腹癥有:外傷、炎癥、梗阻、穿孔、絞窄、出血等類型。1、腹部創(chuàng)傷此類疾病的診斷要點:1、發(fā)病前有明確的外傷史,在小兒多屬閉合性損傷(常見于高處墜落、車禍等)。2、腹痛及其他癥狀、體征隨之而出現(xiàn),可有進行性加重。3、發(fā)病前無類似病史。若受傷部位在上腹部,傷后特別快出現(xiàn)急性失血癥狀和體征,腹脹、腹有輕壓痛、移動性濁音為陽性,即應(yīng)考慮屬肝或脾破裂?？山?jīng)生命體征和血紅蛋白監(jiān)測、腹腔穿刺和床旁B超檢查證實。在經(jīng)適當輸血抗休克治療后,病員生命體征平穩(wěn)者可行保守治療,并應(yīng)緊密觀察。傷后早期即表現(xiàn)失血性休克、經(jīng)抗休克治療病情仍難穩(wěn)定者應(yīng)及時手術(shù)止血,不能除外胰腺、消化道裂傷穿孔等復(fù)合傷者也應(yīng)及時手術(shù)。肝、脾破裂的治療:若傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹部劇痛、急性腹膜炎體征和嚴重的全身反應(yīng)時,應(yīng)考慮腹部空腔臟器穿孔?？山?jīng)腹腔穿刺抽出消化液、尿液,X線片見膈下游離氣體等。此病易發(fā)生休克,威脅生命,一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)探查。2、急性炎癥類疾病診斷要點:1、腹痛一般較緩和,初期隱痛或持續(xù)性脹痛,部位不恒定,隨炎癥的加劇而腹痛逐漸加重,并固定于某一確切的部位。常伴發(fā)消化道癥狀(如嘔吐、腹瀉等)。2、隨腹痛的加重而全身中毒癥狀逐漸出現(xiàn)和加重。在小嬰兒全身中毒癥狀出現(xiàn)較早,反應(yīng)更劇烈。3、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜激惹征呈現(xiàn)于腹痛部位或全腹,這取決于腹膜炎癥的范圍和程度。在小兒,最常見的腹部炎癥性疾病是急性闌尾炎。特點:轉(zhuǎn)移性腹痛不明顯,可伴有較重的消化道反應(yīng)和全身中毒癥狀。小兒闌尾炎因容易穿孔、難以局限,主張一經(jīng)診斷宜及時手術(shù)。3、急性梗阻類疾病診斷要點:1、起病急,為陣發(fā)性腹部痛,常伴頻繁嘔吐。2、腹脹,腸鳴音亢進。最常見的腹部梗阻類疾病是急性腸套疊。特點:陣發(fā)性哭鬧、嘔吐,伴果醬色血便及腹部觸及臘腸樣包塊。

急性腸套疊發(fā)病在48小時以內(nèi),全身情況良好,無腹脹及腹膜激惹征者能夠在X線透視下行空氣灌腸,絕大多數(shù)回結(jié)腸型能夠由此治愈。反之則應(yīng)盡早手術(shù)治療。凡腹痛或懷疑有腸梗阻的患者,應(yīng)檢查有無腹外疝---嵌頓性疝。如嵌頓時間在3-5小時之內(nèi),沒有腹膜刺激征時可試行手法復(fù)位。具體的方法是:患者采頭低腳高仰臥位,用手托起陰囊,將突出的疝塊向外上方的肢股溝管做均勻、緩慢的擠壓式還納。還納后觀察2--4小時,注意有無腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)。小兒消化道梗阻常見的是胃腸道的先天性畸形,極易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙、甚至腸壞死等,因而一經(jīng)診斷宜早期手術(shù)。單純性粘連性腸梗阻經(jīng)嚴格的保守治療48小時后不緩解,或有全身情況惡化時應(yīng)及時手術(shù)。4、消化道出血性疾病診斷要點:1、起病可急可緩,腹痛癥狀輕微,可伴有反射性嘔吐。2、全身反應(yīng)以失血性反應(yīng)為主,視失血量而異。3、腹部少有陽性體征。分類:依有無消化道出血來區(qū)分消化道內(nèi)或腹腔內(nèi)出血。以部位分:上消化道或下消化道出血。上消化道出血常以嘔血、黑便為特征小兒病例多為門脈高壓致食管粘膜下血管曲張破裂出血。可經(jīng)食管鋇餐及食管鏡檢查證實。對這類病例多先行保守治療,初次出血者經(jīng)保守治療后癥狀可有較長時間緩解,對多次出血、難以控制出血者應(yīng)考慮手術(shù)。下消化道出血則以解暗紅色、鮮紅色血便為特征。下消化道出血則以解暗紅色、鮮紅色血便為特征。出血量大、暗紅色者多是梅克爾憩室出血,可經(jīng)同位素掃描證實,一經(jīng)診斷馬上手術(shù)。鮮紅色少量血便是直腸或結(jié)腸息肉所致,可經(jīng)指診或結(jié)腸鏡檢查明確診斷和治療。5、新生兒急腹癥新生兒急腹癥中最常見的是先天性畸形所致的消化道梗阻,其突出表現(xiàn)是嘔吐、腹脹和無胎便。嘔吐量大或嘔吐物含膽汁時均提示腸梗阻,梗阻部位越低腹脹越重。腸梗阻在未發(fā)生腸絞窄及并發(fā)肺炎等之前均少有中毒癥狀及腹壁水腫,這有別于腹腔炎性疾病。梗阻可發(fā)生在消化道任何平面,可由消化道本身或壁外病損所致,因此病種多,臨床表現(xiàn)差異少,術(shù)前做到疾病的準確診斷時有困難,但做到梗阻平面的診斷是需要的。經(jīng)認真詢問病史(有無羊水過多、呼吸窘迫、大小便情況等),全面查體(包括直腸指診)后再行腹正立位X線平片檢查,可解決大部分病例的診斷問題。除非系不全性梗阻,原則上不宜做上消化道造影檢查(特別是鋇餐),以防反流入呼吸道,可選擇鋇灌腸攝X線片,觀察結(jié)腸大小、形態(tài)等。假如上腹豐滿、胃界擴大,攝片僅見胃泡影,加之嘔吐物無膽汁,提示幽門梗阻;發(fā)現(xiàn)上腹雙氣泡征示十二指腸梗阻。腹脹,多數(shù)液平,結(jié)腸直腸內(nèi)無氣體,結(jié)腸細小示小腸閉鎖。檢查肛門見直腸肛門正常、拔指后有大量糞便及氣體排出,X線平片示全腸道充氣則提示先天性巨結(jié)腸之估計,必要時做鋇灌腸檢查。臍部、右下腹有鈣化影示胎糞性腹膜炎所致腸梗阻。除先天性巨結(jié)腸以外,腸梗阻一經(jīng)診斷經(jīng)適當胃腸減壓及補液后宜盡快手術(shù),防止代謝紊亂加重和腸壞死的發(fā)生。胎糞性腹膜炎因胎兒期腸穿孔時間不同而有不同病理類型,常表現(xiàn)為腸梗阻、游離氣腹、局限性氣腹或膿腫等,可見腹部鈣化影。對有癥狀者多需手術(shù)治療。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)常表現(xiàn)腹脹、嘔吐膽汁樣物、淡黃色水樣便并帶血絲,或粘液樣血便,重癥病例還有心率緩慢、體溫不穩(wěn)、凝血機制和血小板異常等。典