院前呼吸機(jī)課件

院前呼吸機(jī)機(jī)械通氣院前呼吸機(jī)呼吸過程外呼吸肺通氣、肺換氣（呼吸驅(qū)動、呼吸道阻力、PEEPi、呼吸膜、通氣/血流）氣體在血液中運(yùn)輸（PaO297~100mmHg、SaO295~97%、PaCO240mmHg、PH7.35~7.45）內(nèi)呼吸組織換氣、細(xì)胞內(nèi)氧化代謝院前呼吸機(jī)機(jī)械通氣的病理學(xué)應(yīng)用指征通氣泵衰竭：呼吸中樞胸廓呼吸肌換氣功能障礙：V/Q比例失調(diào)彌散障礙需要強(qiáng)化氣道管理，防止窒息院前呼吸機(jī)機(jī)械通氣（ventilation）自然通氣有效通氣障礙時(shí)運(yùn)用器械氧和功能良好氧合簡易呼吸器呼吸機(jī)院前呼吸機(jī)發(fā)展史早期階段古羅馬時(shí)代：蓋倫蘆葦1664年：Hooke導(dǎo)氣管風(fēng)箱1774年：Tossach口對口復(fù)蘇正壓通氣院前呼吸機(jī)發(fā)展史1832年：蘇格蘭人制作了負(fù)壓呼吸機(jī)1928年：Drinker-shaw制作的“鐵肺”負(fù)壓通氣院前呼吸機(jī)發(fā)展史正壓通氣階段從新開始步入輝煌1952年：脊髓灰質(zhì)炎病人31例，3天內(nèi)死亡27例，麻醉科醫(yī)生Ibsen建議氣管切開，應(yīng)用氣囊正壓通氣。院前呼吸機(jī)呼吸機(jī)工作機(jī)制Respiratorventilator氣源吸氣控制開關(guān)加溫加濕裝置氣道肺

控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān)院前呼吸機(jī)機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

院前呼吸機(jī)正壓通氣對外呼吸的影響減少呼吸功：克服PEEPi、氣道阻力、彈性阻力改善肺泡通氣，降低PaCO2改善氧合：

減少氧耗提高PaO2提高吸氧濃度呼氣末正壓，增加呼氣末肺容積延長吸氣時(shí)間，增加吸氣末肺容積院前呼吸機(jī)正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響：

心肺交互作用胸內(nèi)壓變化上升靜脈回流下降，右心前負(fù)荷下降肺容積變化上升心臟及大血管受壓舒張受限肺循環(huán)阻力下降肺血管床受壓右心后負(fù)荷增加

COBP改善氧合交感神經(jīng)興奮性后負(fù)荷下降心臟的功能狀態(tài)：健康心臟：主要與前負(fù)荷有關(guān)心功能不全：雙刃劍院前呼吸機(jī)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用指征可糾正急性呼吸性酸中毒可糾正低氧血癥緩解呼吸肌疲勞爭取時(shí)間防止肺不張改善預(yù)后為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁心肺交互作用院前呼吸機(jī)糾正急性呼吸性酸中毒通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善，通常應(yīng)使PaCO2和pH維持在正常水平對于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平（如COPD達(dá)到緩解期水平即可）院前呼吸機(jī)糾正低氧血癥PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。院前呼吸機(jī)降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞氣道阻力增加順應(yīng)性降低PEEPi升高

呼吸功耗顯著增加，呼吸肌疲勞院前呼吸機(jī)防止肺不張術(shù)后胸腹活動受限神經(jīng)肌肉疾病肺膨脹不全

機(jī)械通氣

增加肺容積預(yù)防和治療肺不張?jiān)呵昂粑鼨C(jī)為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕手術(shù)或某些特殊操作者需要抑制或完全消除自主呼吸呼吸機(jī)

提供安全保障院前呼吸機(jī)穩(wěn)定胸壁肺葉切除、連枷胸等胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損機(jī)械通氣胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣院前呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣的臨床指征針對呼吸衰竭的一般治療效果不明顯而病情惡化趨勢；呼吸衰竭伴有意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常：如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<60mmHg，尤其是氧療后<60mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。院前呼吸機(jī)呼吸機(jī)的應(yīng)用禁忌和相對禁忌氣胸及縱膈氣腫未行引流者；肺大皰和肺囊腫；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量；嚴(yán)重肺出血；氣管食管瘺；

無絕對禁忌癥院前呼吸機(jī)意義價(jià)值：一種臟器功能的支持手段為原發(fā)病治療爭取時(shí)間

對原發(fā)病本身往往并無治療作用

原發(fā)病、副作用、高昂的醫(yī)療費(fèi)用，故在決定給患者應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)慎重考慮院前呼吸機(jī)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整觸發(fā)靈敏度潮氣量頻率吸呼比吸氧濃度流速壓力參數(shù)PEEP院前呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)

病人觸發(fā)（自主觸發(fā)）壓力觸發(fā)常為1-3cmH2O

流速觸發(fā)常為1-3L/min呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)：預(yù)設(shè)呼吸頻率決定院前呼吸機(jī)潮氣量VT：

6-12ml/Kg（8-10ml/kg)Ppeak<35cmH2O呼吸頻率f：12-20次/分

依據(jù)血?dú)夥治鯬H、PaCO2與PaO2

院前呼吸機(jī)吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間的比值

I：E設(shè)置自主呼吸的吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒正常人1:1.5COPD病人1:2~2.5限制性疾病1:1~1.5嚴(yán)重碳酸血癥（ARDS）1.5~2:1(反比呼吸)

吸氣時(shí)間延長有利于氧合呼氣時(shí)間延長有利于CO2排出院前呼吸機(jī)流速:40-60L/min（在簡易呼吸機(jī)上調(diào)節(jié)潮氣量）院前呼吸機(jī).吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段100%純氧后依據(jù)目標(biāo)PaO2PEEP水平<50%以下并設(shè)法維持SaO2>90%

氣道內(nèi)壓血流動力學(xué)狀態(tài)院前呼吸機(jī)壓力參數(shù)設(shè)置設(shè)定壓力支持水平：從5cmH2O開始，逐步升高，COPD病人可達(dá)30cmH2O左右觀察平臺壓力水平：<35cmH2O，因賁門承受壓力超過35cmH2O，將被打開，氣體進(jìn)入胃，造成胃擴(kuò)張；還易造成氣壓傷。院前呼吸機(jī)呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressurePEEP)定義：呼氣末借助呼氣管道中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。應(yīng)用的目：在于改善氧合和通氣，但要注意并發(fā)癥。改善氧合：使萎縮的肺泡復(fù)張，使V/Q改善；改善通氣：肺膨脹狀態(tài)的維持和消除PEEPi并發(fā)癥：血液動力學(xué)影響，肺損傷院前呼吸機(jī)調(diào)節(jié)PEEP方法：最佳值為對循環(huán)無不良影響達(dá)到最大的肺順應(yīng)性最小的肺內(nèi)分流最小的PEEP值最高的氧運(yùn)輸最低的FiO2時(shí)選擇應(yīng)從2.5cmH2O開始逐步增加至有效血?dú)鉅顟B(tài)。一般可提高到4~6cmH2O，一般不>10cmH2O。臨床應(yīng)用：當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人缺氧，給高濃度氧吸入（80%以上），測SaO2仍<60%可逐漸加大PEEP以維持血?dú)釹aO2在90%以上為好。若太高98~100%可下調(diào)PEEP同時(shí)觀察平臺壓，以不升為好。院前呼吸機(jī)通氣模式通氣模式：每一次呼吸周期中氣流的運(yùn)行特點(diǎn)觸發(fā)：病人觸發(fā)（壓力觸發(fā)/流量觸發(fā)）呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）控制：定容控制以潮氣量為目標(biāo)，氣道內(nèi)壓不能控制，方波

定壓控制以壓力為目標(biāo)，潮氣量波動于一定的范圍，減速波切換：時(shí)間切換流速切換容量切換院前呼吸機(jī)基本的通氣模式控制通氣（controlledmechanicalventilationCMV)定義：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸容量控制通氣（volumecontrolledventilationVCV)

參數(shù)：VTRRI/E優(yōu)點(diǎn)：保證潮氣量和分鐘通氣量有利于呼吸肌肉的休息壓力控制通氣（pressurecontrolledventilationPCV）參數(shù)：壓力控制水平，RR，I/E

優(yōu)點(diǎn)：降低了氣壓傷，有利于氣體交換有利于呼吸肌肉的休息缺點(diǎn)：不利于呼吸肌的鍛煉容易產(chǎn)生人機(jī)對抗院前呼吸機(jī)基本通氣模式輔助/控制通氣（Assist/ControlVentilation，A/C)概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，按預(yù)置參數(shù)送氣；若患者無力呼吸或呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)則按時(shí)間觸發(fā)點(diǎn)以預(yù)設(shè)參數(shù)通氣。參數(shù)：觸發(fā)靈敏度，VT，RR，I/E優(yōu)點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性缺點(diǎn)：可出現(xiàn)通氣過度，尤其是存在氣道阻塞或情緒不穩(wěn)定的患者院前呼吸機(jī)基本通氣模式間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilationIMV)定義：按預(yù)置的頻率給予CMV，間歇控制之外的呼吸允許自主呼吸；同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV)定義：IMV在觸發(fā)窗內(nèi)允許自主呼吸，若在觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，按預(yù)置參數(shù)送氣，可以為定容通氣也可以是定壓通氣。參數(shù)：VT、fIMV

、I/E、觸發(fā)靈敏度觸發(fā)窗：是一個時(shí)間段，其數(shù)目與預(yù)設(shè)頻率相等，位于呼吸機(jī)時(shí)間觸發(fā)點(diǎn)之前，其長短由各品牌的呼吸機(jī)預(yù)先設(shè)定（如誼安為25%）

院前呼吸機(jī)SIMV與A/CMV的區(qū)別設(shè)置的呼吸頻率為10次/分實(shí)際病人A/CSIMV01010510-15102010-2010院前呼吸機(jī)基本通氣模式壓力支持通氣（PressureSurpportVentilationPSV)定義：患者觸發(fā)、壓力控制、流速切換參數(shù)：觸發(fā)靈敏度壓力支持水平自主呼吸決定：RRI/E優(yōu)點(diǎn)：自主呼吸模式，患者感覺舒適，有利于呼吸肌的休息和鍛煉SIMV+PSVSPONT

有窒息保護(hù)模式院前呼吸機(jī)呼吸模式的選擇對ICU內(nèi)1638例病人的統(tǒng)計(jì)顯示：

47%：A/C25%：SIMV+PSV15%:PSV6%:SIMV7%:其他

AmJRespirCritCareMed,2000院前呼吸機(jī)手足口病患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)呼吸機(jī)的應(yīng)用性別年齡

支持通道通氣模式男女<11-347經(jīng)口經(jīng)鼻VCVPCV955711410212院前呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及撤機(jī)VCV：6ml/kgPCV:PC10-16mmHgRR16-25/minI/E1:1.0-1.5FiO2<50%

PEEP4-12cmH2O撤機(jī)模式：SIMVSIMV+PSV（8例）院前呼吸機(jī)NPPV通氣模式

持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressureCPAP)定義：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓。當(dāng)患者吸氣時(shí)使氣道壓有降低趨勢時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流補(bǔ)氣，使氣道壓維持；但患者呼氣時(shí)使氣道壓有升高趨勢，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。區(qū)別：PEEP是靜態(tài)的，隨自主呼吸波動

CPAP是動態(tài)的，相對穩(wěn)定生理效應(yīng)相似院前呼吸機(jī)NPPV通氣模式

雙相氣道正壓通氣（BIPAP）定義：BIPAP=雙水平CPAP或PSV+PEEP基本參數(shù)+高低相壓力及各自持續(xù)時(shí)間高低相壓力轉(zhuǎn)換與自主呼吸無必然聯(lián)系時(shí)間觸發(fā)壓力控制+自主呼吸時(shí)間切換院前呼吸機(jī)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。

院前呼吸機(jī)適應(yīng)癥應(yīng)用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從SIMV撤離的呼吸衰竭患者NPPV可作為急性加重期COPD和

急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV

院前呼吸機(jī)NPPV并發(fā)癥較少，可隨時(shí)停用、間斷使用，故可以早期試用患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力院前呼吸機(jī)NPPV呼吸機(jī)的選擇要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。院前呼吸機(jī)連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。院前呼吸機(jī)通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式

院前呼吸機(jī)NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)

應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣

院前呼吸機(jī)有創(chuàng)人工氣道的建立定義：人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接目的：是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣

首選：經(jīng)口氣管插管院前呼吸機(jī)經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。院前呼吸機(jī)技巧的關(guān)鍵經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥院前呼吸機(jī)禁忌征或相對禁忌征張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管無法后仰（如疑有頸椎骨折）

無絕對禁忌癥院前呼吸機(jī)人工氣道的管理應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測

維持壓力在25cmH2O-30cmH2O之間可有效封閉氣道又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥院前呼吸機(jī)氣道濕化機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，使氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%；不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化氣道內(nèi)的。有6個臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用；院前呼吸機(jī)管路維護(hù)長期上機(jī)的患者，呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除院前呼吸機(jī)管路的清洗和消毒院前呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)的設(shè)定分鐘通氣量過高或過低報(bào)警：↑或↓預(yù)計(jì)值的3升。潮氣量過高或過低報(bào)警：↑或↓預(yù)計(jì)值的100毫升。呼吸頻率過高報(bào)警：↑預(yù)計(jì)值4—8次/分。氣道高壓報(bào)警：不宜超過45mmH2O氣道低壓報(bào)警：8—6mmH2O無自主呼吸報(bào)警：10秒。提示呼吸機(jī)在10秒未測到病人呼吸，同時(shí)救命通氣被啟動。院前呼吸機(jī)機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血