尿道下裂的治療與進展33

尿道下裂的治療與進展流行病學

尿道下裂是男性兒童常見的泌尿系畸形，其發(fā)病率約為3.2%(1/300)，范圍在0.8‰~8‰(1/1250~1/122)，存在地域差異和種族差異，其發(fā)病率還與工業(yè)發(fā)展密切相關。1997年MACDP和BDMP報告：全美尿道下裂發(fā)病率由1970年2.02‰增加到1993年3.97‰，其中重型尿道下裂增加明顯，由1968年0.11‰增加到1990年0.27‰和1993年0.55‰。外科治療的發(fā)展簡史

Galen（130-201年，AD）為第一個使用hypospadias一詞描述尿道下裂者。1860年Bouisson首先使用橫切尿道板矯正下彎，并用陰囊組織重建尿道。1874年，Duplay在用Bouisson矯正下彎的方法后二期以陰莖腹側皮瓣卷管成形尿道，即Duplay手術。1896年Hook設計用帶血管的斜形包皮瓣成形尿道。1897年NoveJosserand嘗試游離包皮卷管成形尿道修復尿道下裂。外科治療的發(fā)展簡史

1900年，Russell首先嘗試一期尿道下裂修復。1947年Memmllaar采用膀胱粘膜代尿道法。1953年Broune發(fā)明皮條埋藏法。1971年Asopa首創(chuàng)斜裁包皮帶血管蒂轉至陰莖腹側成形尿道。1972年Hodgson運用直裁包皮內板和內外板交界部成形尿道。1980年Duckett在改進Asopa和Hodgson手術的基礎上，設計了橫行帶蒂島狀包皮瓣手術（Duckett手術）。

外科治療的發(fā)展簡史

1981年，Duckett介紹MAGPI，1986年Duckett報告了保留尿道板的帶蒂島狀包皮瓣加蓋手術(onlayislandflap)。1993年陳紹基等報道了縱行帶蒂島狀包皮瓣手術。1994年，Snodgrass報道尿道板縱切卷管尿道成形術，即Snodgrass手術。Koyanagi介紹以尿道口為基底的帶蒂陰莖皮膚包皮連續(xù)皮瓣手術，即Koyanagi手術。

陰莖尿道發(fā)育胚胎學

妊娠4周，尿道溝始發(fā)于泄殖腔的尿生殖竇，泄殖腔的內胚層形成尿道板，尿道溝由尿道板兩側尿生殖竇隆起的尿道褶形成——原發(fā)溝。妊娠8周時在陰莖頭部分裂形成繼發(fā)溝。妊娠11周時胚睪的Leydig細胞數(shù)量、形態(tài)、功能增加，產生睪酮促使尿道溝在腹側正中融合形成尿道。

陰莖尿道發(fā)育胚胎學

胚胎早期陰莖明顯向腹側彎曲，而包皮也沒有包繞陰莖，而是從尿道口向兩側斜行于龜頭背側，約在妊娠20周時隨著尿道融合完成包皮也完成對龜頭的包繞。

病因學

簡單地說，就是陰莖腹側形成尿道時，尿道板不能完全閉合而形成尿道下裂。有多種因素可能參與這個機制，如內分泌紊亂、基因缺陷、環(huán)境因素等。另有人提出，陰莖尿道發(fā)生停滯學說，證據是：1、尿道口異位；2、陰莖彎曲；3、包皮發(fā)育的異常，都似陰莖尿道發(fā)育早期的表現(xiàn)，但停滯機制不清楚。

病理改變

尿道下裂的基本病理改變包括：1、尿道口異位；

2、包皮異常分布；

3、陰莖彎曲；

4、睪丸發(fā)育異常（發(fā)育不良）；

5、陰莖陰囊轉位和陰囊對裂。

診斷

尿道下裂的診斷，多按Barcat分型法，即以陰莖下曲矯正后尿道口位置，分為遠側型、中段型、近側型。但應注意尿道下裂合并畸形的診斷：隱睪、斜疝和鞘膜積液、染色體異常、性別畸形等。

術前評價與準備

1、

性別的確定；

2、

放射學檢查；

3、

B超檢查；

4、

盆腔探查；

5、

對于外生殖器發(fā)育不良者，應作激素補償治療。

尿道下裂的治愈標準

陰莖下曲完全矯正后，尿道開口于龜頭正位陰莖外觀接近正常尿道排尿功能良好成年后能有正常的性生活。

尿道下裂修復的內容

1、

陰莖下曲矯正；

2、

尿道成形術；

3、

尿道口成形與龜頭成形術；

4、

陰莖成形術（陰莖的皮膚覆蓋）；

5、

陰莖成形術；

尿道下裂修復成功的其它重要因素

1、

手術年齡；

2、

手術器械；

3、

手術縫線；

4、

出血與止血；

5、

手術放大鏡；

6、

術后的包扎與敷料；

7、

膀胱痙攣與止痛、鎮(zhèn)靜；

8、

轉流與排尿；

尿道下裂一期修復的常用手術

一、尿道口前移龜頭成形術MAGPI

二、Mathieu手術（尿道口基底蒂皮瓣加蓋手術）或flip-flap法

三、帶蒂島狀皮瓣加蓋法

四、尿道瓣縱切卷管手術（Snodgrass法）

五、尿道拖出術

尿道下裂一期修復的常用手術

六、橫行帶蒂島狀包皮瓣手術（Duckett法）

七、縱行帶蒂島狀包皮瓣手術

八、以尿道口為基底的帶蒂陰莖皮膚包皮瓣手術（Koyanagi法）

九、陰囊中縫帶蒂皮瓣手術

十、游離移植物尿道成形術

尿道口前移龜頭成形術MAGPI1981年由Duckett報告該手術方法，適用于無陰莖彎曲的陰莖頭型和冠狀溝型病例。該手術簡單，未真正重建尿道，術后排尿通暢，不易發(fā)生尿瘺，尤其適用于尿道口小、龜頭發(fā)育良好者，對于遠側尿道呈粘膜狀菲薄者實施困難。Mathieu手術（尿道口基底蒂皮瓣加蓋手術）或flip-flap法

1932年Mathieu首次報道該手術。被認為是修復無彎曲的遠段型尿道下裂的良好方法。龜頭的尿道槽溝深，龜頭寬大者，手術后外觀更好。由于尿道口基底蒂的血供限制，重建尿道的長度受限，一般不超過2cm。

帶蒂島狀皮瓣加蓋法

1986年，Duckett在橫行包皮瓣手術的基礎上改進而成。特點是保留了尿道板，用帶血管蒂的皮瓣組織加蓋減少了并發(fā)癥。其手術效果被認為是優(yōu)于Mathieu手術，但仍只適用于無彎曲的尿道下裂。手術技術要求較高。

尿道瓣縱切卷管手術（Snodgrass法）

1994年由Snodgrass介紹了該手術。即在腹側尿道板中央縱行切開，使尿道板的寬度得以擴張（一般可以增加6-8mm），增加了尿道板成形尿道的材料，尤在冠狀溝平面。該手術簡單易行，術后排尿功能良好。在增加筋膜組織覆蓋后，尿瘺也大大減少，適用于無彎曲的尿道下裂修復。

尿道拖出術

尿道拖出是利用尿道及尿道海綿體所具有的伸縮性來矯治遠側型尿道下裂。適用于修復的尿道長度不超過1.5cm者。優(yōu)點是沒有重建尿道，術后極少發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。手術關鍵是對尿道海綿體的游離解剖及龜頭成形。

橫行帶蒂島狀包皮瓣手術（Duckett法）

包皮被認為是除尿道板外修復尿道的良好材料，1980年Duckett在Asopa和Hodgson以及雙面瓣（Doubleface）手術的基礎上設計而成。該手術能修復大多數(shù)伴有彎曲的尿道下裂。帶蒂組織的血循環(huán)良好，尿道功能較好，修復長度滿意，一般兒童可達4cm，被作為帶蒂組織重建尿道的典范手術。但該手術復雜，技術難度較高，不易掌握，需要積累較多的病例，而且手術的尿瘺率較高。

縱行帶蒂島狀包皮瓣手術

該手術與Duckett手術有異曲同工之處，1989年陳紹基教授等在雙面瓣手術與Hodgson手術的原理上，設計了該手術。手術表明，這是一種很好的修復伴有彎曲的尿道下裂的手術。有以下特點：1、成形尿道材料以外板為主，縱裁；2、具有更好的血運，蒂部不扭轉，蒂部更寬闊；3、成形尿道的縫合緣與海綿體腹側緊貼。這些特點使該手術的尿瘺率大大降低。缺點是修復的長度不如橫行瓣，在兒童一般在3cm左右。

以尿道口為基底的帶蒂陰莖皮膚包皮瓣手術（Koyanagi法）

1994年，醫(yī)生Koyanagi報告了該手術，認為這是一種適應面寬廣的尿道下裂修復手術，可用于近側型、中段型和遠側型。改良Koyanagi法，主要用于近側型伴有彎曲，而且包皮材料不足的病例，取得了較好的結果，尿瘺率低，沒有尿道狹窄發(fā)生。其缺點是蒂部長度不足，會產生陰莖扭轉。陰囊中縫帶蒂皮瓣手術

1861年Donisson首先利用陰莖陰囊皮瓣，但沒有卷管，1984年李式瀛等根據陰囊中縫固定血運的解剖特點設計了該手術，被廣泛使用。優(yōu)點：是組織堅韌，縫合緣緊貼海綿體，尿瘺率很低。缺點：陰莖外觀不好、遠期可產生尿道毛和結石。更適合于再次手術包皮組織缺乏，陰囊皮膚發(fā)育良好的陰莖陰囊型尿道下裂。

1897年NoveJosserand嘗試游離包皮卷管成形尿道修復尿道下裂。十、游離移植物尿道成形術1897年NoveJosserand首次嘗試用游離包皮卷管成形尿道來修復尿道下裂，因術后尿道狹窄而失敗。1、

陰莖下曲矯正；縫合或吻合時有張力致傷口裂開1997年MACDP和BDMP報告：全美尿道下裂發(fā)病率由1970年2.尿道下裂的診斷，多按Barcat分型法，即以陰莖下曲矯正后尿道口位置，分為遠側型、中段型、近側型。這些特點使該手術的尿瘺率大大降低。3、成形尿道狹窄

◆原因：成形尿道缺血壞死，

攣縮、扭曲、皺褶2%(1/300)，范圍在0.避免術中污染，使用多孔硅管引流尿道腔分泌物。優(yōu)點是沒有重建尿道，術后極少發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。5、

手術放大鏡；(1/1250~1/122)，存在地域差異和種族差異，其發(fā)病率還與工業(yè)發(fā)展密切相關。1、

性別的確定；龜頭的尿道槽溝深，龜頭寬大者，手術后外觀更好。游離移植物尿道成形術

1897年NoveJosserand首次嘗試用游離包皮卷管成形尿道來修復尿道下裂，因術后尿道狹窄而失敗。1947年Memmllaar首先用膀胱粘膜代尿道法，其后李衷初和Mollard進行了改進，主要并發(fā)癥是尿道狹窄、尿瘺、尿道口粘膜外翻。1986年Duckett使用頰粘膜代尿道。游離移植物尿道成形術仍有很大的爭議，大多數(shù)醫(yī)師認為此方法只能用于其他修復材料已沒有的病例。

并發(fā)癥

尿

瘺

尿道狹窄

尿道憩室

包皮瓣壞死

殘余下曲

并發(fā)癥的原因和預防

一、尿

瘺

是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在15%~30%，即使術者技術熟練，其發(fā)生率也在5%~10%左右。

（一）原因：

感染

血供障礙

遠端尿道梗阻縫合技術不當縫合或吻合時有張力致傷口裂開包皮菲薄，易裂開覆蓋層次薄弱

并發(fā)癥的原因和預防（二）預防1.感染的預防

(1)術前充分準備：術前三天清洗外陰，必要時用艾利克消毒處理。

(2)使用有效抗生素：術中嚴格消毒，二次消毒；避免術中污染，使用多孔硅管引流尿道腔分泌物。

(3)加強術后護理2.血供障礙

帶蒂包皮瓣不作過多游離

包皮游離時解剖層次正確

包皮瓣及蒂有足夠厚度

并發(fā)癥的原因和預防3.尿道狹窄梗阻

保護成形尿道包皮瓣血供，避免攣縮產生梗阻

斜形吻合縫合準確平整可能保留包皮板，減少環(huán)形吻合機會

4.縫合技術不當采用可呼吸無損傷線縫合

嚴密縫合，避免尿漏縫合緣對合準確不能外翻

5.縫合或吻合有張力

并發(fā)癥的原因和預防二、尿道狹窄

(一)陰莖頭段尿道狹窄，吻合口，成形尿道。

1、陰莖頭段尿道狹窄

◆原因：感染、血運障礙、隧道太小、

劈開龜頭縫合不當、損傷過大

2、吻合口狹窄

◆原因：非斜形吻合、吻合時未切除發(fā)

育不良尿道、吻合口扭轉、內翻

過多、吻合時操作粗糙、

吻合口不平整。

3、成形尿道狹窄

◆原因