強(qiáng)直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis,AS臨床診療指南解讀課件

強(qiáng)直性脊柱炎

AnkylosingSpondylitis，AS

臨床診療指南解讀【概述】強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。發(fā)病年齡通常在13～31歲，高峰在20～30歲，40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。

AS的病因未明遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)。AS患者的HLA-B27的陽性率在我國(guó)患者高達(dá)90%左右。強(qiáng)直性脊柱炎的特征有明顯家族聚集傾向AS的早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位炎性外周關(guān)節(jié)炎常為病程中的突出表現(xiàn)炎性病變亦可發(fā)生在眼、主動(dòng)脈瓣、肺、腸道和皮膚【臨床表現(xiàn)】

中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)腰背部或骶髂部疼痛和/或晨僵

肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)及外周關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一

附著點(diǎn)炎

跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等【臨床表現(xiàn)】

眼：1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至可致視力障礙

肺：極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%～10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。外周關(guān)節(jié)炎跟腱炎眼炎臨床診斷線索

炎性下背痛對(duì)診斷強(qiáng)直性脊柱炎很重要2009年ASAS炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：①發(fā)病年齡＜40歲；②隱匿起病；③癥狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)）。符合上述4項(xiàng)指標(biāo)診斷AS炎性背痛的敏感性為79.6%；特異性為72.4%。

臨床體征骶髂關(guān)節(jié)炎（骶髂關(guān)節(jié)壓迫、骨盆擠壓與分離試驗(yàn)、4字試驗(yàn)陽性）頸椎活動(dòng)受限（枕壁距>0cm）胸椎活動(dòng)受限（擴(kuò)胸度<5cm）腰椎活動(dòng)受限（Schober試驗(yàn)<4cm、指地距減?。┢渌和庵荜P(guān)節(jié)炎、跟腱炎、眼炎枕壁試驗(yàn)（頸椎活動(dòng)度）胸廓擴(kuò)展試驗(yàn)（胸椎活動(dòng)度）量化測(cè)定方法患者直立,雙手上舉置腦后,用軟尺測(cè)量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽性值:<2.5cmSchober試驗(yàn)受限（腰椎活動(dòng)度）<4cm指地距減小骨盆擠壓試驗(yàn)，4字試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查在疾病活動(dòng)期可有血沉、CRP和血清IgA的升高類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27多陽性關(guān)節(jié)液呈炎性改變影像學(xué):X線片外周關(guān)節(jié)病變（軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞）肌腱端病變（附著點(diǎn)骨糜爛或骨刺形成）骶髂關(guān)節(jié)炎性改變（不同程度的骨質(zhì)硬化、破壞和融合改變）脊柱病變（椎小關(guān)節(jié)模糊或融合、韌帶鈣化、椎體方形變、竹節(jié)樣脊柱）外周關(guān)節(jié)病變外周關(guān)節(jié)病變女性32歲

肌腱端病變肌腱端病變（附著點(diǎn)骨糜爛或骨刺形成）骶髂關(guān)節(jié)炎性改變不同程度的骨質(zhì)硬化、破壞和融合改變1.耳狀，裂隙狀，少動(dòng)關(guān)節(jié)；2.覆蓋透明軟骨周圍襯以滑膜；3.上部為非關(guān)節(jié)的韌帶部分，中下部為滑膜關(guān)節(jié)；4.骶側(cè)關(guān)節(jié)透明軟骨厚[2-3mm]，髂側(cè)纖維軟骨薄[1mm]。骶髂關(guān)節(jié)特點(diǎn)

正常Ⅱ級(jí)強(qiáng)脊炎Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)強(qiáng)脊炎晚期改變1、滑膜關(guān)節(jié)間隙:裂隙狀S形低密度影,間隙大于2mm.2、骨皮質(zhì):骶骨面薄1-2mm,均勻一致,邊緣清晰.

髂骨面厚,不均勻,由前到后逐漸變薄.

正常骶髂關(guān)節(jié)CT骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)Ⅰ級(jí)：可疑Ⅱ級(jí)：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級(jí)：中度骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直

Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)AS患者髖關(guān)節(jié)損害CT表現(xiàn)AS的脊柱X線改變30如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)以上,單側(cè)Ⅲ級(jí)以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%AS前期：5-10年；有癥狀到診斷8.9年尤其對(duì)早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現(xiàn)不典型)322024/8/14X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)放射學(xué)前階段放射學(xué)階段(韌帶鈣化)332024/8/14ASAS關(guān)于中軸型SpA的分類新標(biāo)準(zhǔn)腰痛≥3個(gè)月,發(fā)病年齡＜45歲影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1項(xiàng)SpA特點(diǎn)#HLA-B27

+≥2項(xiàng)SpA其他特點(diǎn)#*MRI有活動(dòng)性(急性)炎癥,高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎或按紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)有肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎#SpA特點(diǎn):炎性腰痛;關(guān)節(jié)炎;附著點(diǎn)炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結(jié)腸炎;NSAID反應(yīng)好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高敏感性82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%）ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety或國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎(AS)評(píng)估工作組(ASAS)

342024/8/14ASAS關(guān)于周圍型SpA的分類新標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎和指(趾)端炎任1項(xiàng)銀屑病炎性腸病前驅(qū)感染史B27陽性葡萄膜炎影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎(放射學(xué)或MRI)關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特異性82.2%加如下

1項(xiàng)加如下

2項(xiàng)352024/8/14強(qiáng)直性脊柱炎的診斷路線圖下背痛伴明顯晨僵或夜間痛及對(duì)NSAID反應(yīng)好骨盆X線片骶髂關(guān)節(jié)正常或不明確骶髂關(guān)節(jié)炎是HLA-B27陽性陰性骶髂關(guān)節(jié)的壓脂相MRI評(píng)價(jià)有無引起下背痛的非AS原因否362024/8/14AS應(yīng)與下列疾病相鑒別

椎間盤突出椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病多只限于腰部疼痛，活動(dòng)后加重，休息緩解；站立時(shí)常有側(cè)曲

觸診在脊柱骨突有1～2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。主要區(qū)別可通過CT、MRI

或椎管造影檢查得到確診。372024/8/14AS鑒別

--彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）綜合征DISH:至少4個(gè)連續(xù)椎體前縱韌帶骨化;椎間盤形態(tài)正常;無椎小關(guān)節(jié)硬化

骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕DISHAS382024/8/14AS鑒別

--致密性骨炎強(qiáng)直性脊柱炎局限性侵蝕和硬化致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無骨破壞AS392024/8/14AS鑒別

--致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無骨破壞AS402024/8/14AS應(yīng)與下列疾病相鑒別反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)?。↖BDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)?。↗SpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)?。║SpA）412024/8/14銀屑病關(guān)節(jié)炎422024/8/14銀屑病關(guān)節(jié)炎432024/8/14銀屑病關(guān)節(jié)炎442024/8/14引發(fā)下背痛的原因多種多樣機(jī)械性:約占97%內(nèi)臟疾病:2%非機(jī)械性:占1%腫瘤(0.7%)感染（0.01%）脊柱關(guān)節(jié)?。?.3）452024/8/14機(jī)械性下背痛(97%)特點(diǎn)疼痛隨活動(dòng)而加重可伴背肌緊張和脊柱旁肌肉壓痛及背部活動(dòng)受限不伴晨僵先天性脊柱側(cè)彎，腰椎間盤突出等462024/8/14內(nèi)臟疾病導(dǎo)致下背痛(2%)來自盆腔,腎及胃腸病變特點(diǎn)在下背部無明確的壓痛點(diǎn)活動(dòng)或休息對(duì)下背痛無明顯影響腹膜后脂肪肉瘤、卵巢乳頭狀瘤、胃癌等472024/8/14平片上的髖關(guān)節(jié)結(jié)核難與

AS單關(guān)節(jié)受累鑒別兩者均可出現(xiàn)髖臼和股骨頭骨破壞及關(guān)節(jié)間隙變窄482024/8/14髖關(guān)節(jié)結(jié)核與AS單髖受累鑒別要點(diǎn)1CT或MRI:融骨性破壞和關(guān)節(jié)周圍腫脹軟組織包繞(白箭頭)提示結(jié)核CT:結(jié)核MRI:結(jié)核492024/8/14髖關(guān)節(jié)結(jié)核與AS單髖受累

鑒別要點(diǎn)2隨訪看放射學(xué)進(jìn)展情況:進(jìn)展較快,如1-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)軟骨下骨破壞,死骨形成提示結(jié)核結(jié)核進(jìn)展以月計(jì)化膿感染進(jìn)展以日計(jì)炎性關(guān)節(jié)炎(AS,RA)進(jìn)展以年計(jì)502024/8/14強(qiáng)直性脊柱炎與結(jié)核鑒別結(jié)核骶髂結(jié)核:關(guān)節(jié)面骨破壞重,多伴膿腫形成,可形成死骨和竇道

強(qiáng)直性脊柱炎512024/8/14【治療目標(biāo)、方案及原則】

①緩解癥狀和體征—消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。②恢復(fù)功能—最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力和工作能。③防止關(guān)節(jié)損傷—要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。④提高患者生活質(zhì)量—包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥—防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。

522024/8/14治療方案及原則?AS尚無根治方法?及時(shí)診斷及合理治療?非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療?保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形?必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。532024/8/14

病員教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分加強(qiáng)病人教育睡硬床墊禁吸煙避免創(chuàng)傷:防止因脊柱骨質(zhì)疏松引起骨折每天功能鍛煉(如游泳),合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂保持正確的立姿、坐姿

治療方案及原則--非藥物治療542024/8/14ASAS/EULAR推薦AS治療流程(2019)教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組NSAIDs中軸DMARDs局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療外周552024/8/14?首選。改善癥狀?不良反應(yīng)中較多見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等?通常建議較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)在相應(yīng)的藥物的治療劑量下使用。?NSAIDs對(duì)緩解關(guān)節(jié)炎疼痛的療效存在個(gè)體差異,持續(xù)規(guī)則使用2～4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。禁止2種以上NSAID合用

藥物治療--非甾體抗炎藥（NSAIDs）562024/8/14藥物治療--生物制劑抗腫瘤壞死因子-α拮抗劑包括：①依那西普（Etanercept）：益賽普、恩利②英夫利昔單抗（Infliximab）：類克③阿達(dá)木單抗（adalimumab）：修美樂這些藥物治療AS已經(jīng)經(jīng)過多項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)估，總有效率達(dá)50%～75%左右。

572024/8/14藥物治療--柳氮磺吡啶

活性成分主要是磺胺吡啶可能與抗菌、抗炎及調(diào)節(jié)免疫有關(guān)起效常4-6周,為增加耐受性,遞增法增至2.0g/d,維持1-3年適于伴外周關(guān)節(jié)明顯受累的活動(dòng)期,對(duì)脊柱和肌腱端病無效或療效不佳(仍可試用于脊柱型早期,尤其伴腸道炎癥者)582024/8/14?一般不主張全身應(yīng)用?頑固性肌腱末端病和持續(xù)性滑膜炎可局部皮質(zhì)激素治療?眼色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和以激素點(diǎn)眼得到較好控制?對(duì)難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療?對(duì)全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)（如膝）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，一般不超過2～3次/年?對(duì)那些頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素。?類似足跟痛樣的肌腱末端病也可局部注射類固醇激素來進(jìn)行治療。藥物治療--糖皮質(zhì)激素592024/8/14沙利度胺（Thalidomide）可用于男性難治性AS

初始劑量50