心肌梗塞與心源性休克34

心肌梗塞與心源性休克心肌梗塞與心源性休克心肌梗塞與心源性休克心肌梗塞與心源性休克鄢陵縣人民醫(yī)院ICU2016.09.05心源性休克的定義心源性休克是心力衰竭的最嚴(yán)重階段，由于“泵衰竭”，心輸出量嚴(yán)重降低，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。病因：急性心梗是最常見的病因。發(fā)生率：10-20%（國外統(tǒng)計80-100萬心梗中）死亡率：傳統(tǒng)治療：85-100%應(yīng)用主動脈球囊反搏、急診PCI等：>50%

一、農(nóng)村中學(xué)英語教學(xué)存在的問題（一）教師方面1.教師綜合素質(zhì)較低部分農(nóng)村教師學(xué)歷不達(dá)標(biāo)，師資力量緊缺，很多農(nóng)村中學(xué)存在非英語專業(yè)教師教英語的現(xiàn)象。還有很多教師從代課崗位轉(zhuǎn)正，這樣上課不能用英語組織課堂，上課也不知道教什么，從何教起。2.教師教學(xué)觀念混亂，方法單一在農(nóng)村中學(xué)中，有些英語教師有兩種傾向：其一是過分重視知識的傳授，注重講解，忽視綜合語言能力的培養(yǎng)，把課堂當(dāng)成是展示教師的學(xué)問，學(xué)生只有“Followme”的份，致使出現(xiàn)了學(xué)生高分低能，聾啞英語。其二是強調(diào)交際，忽視對基礎(chǔ)知識的傳授，以致“課上熱鬧，課下忘掉，測試低效”。3.教學(xué)內(nèi)容、設(shè)備陳舊現(xiàn)行教材難以跟上語言發(fā)展的步伐，難以適應(yīng)社會的需求。當(dāng)今社會科學(xué)技術(shù)日新月異，人們的思想觀念不斷更新，新的教學(xué)設(shè)備層出不窮，令人應(yīng)接不暇。4.教師趕不上時代步伐不會使用先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備，不去接受新事物，不會使用多媒體教學(xué)。大部分教師一直使用傳統(tǒng)、老土的教學(xué)方法，導(dǎo)致教學(xué)效率不高。（二）學(xué)生自身方面1.目標(biāo)不明確，沒有樹立遠(yuǎn)大理想和抱負(fù)有些學(xué)生受到諸多因素影響：父母離異、父母外出打工、癡迷網(wǎng)絡(luò)游戲、早戀等。他們在課堂上不是睡覺就是看小說，甚至還喧鬧擾亂課堂，對教師的存在視而不見。2.學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差，學(xué)習(xí)興趣不高農(nóng)村中學(xué)學(xué)生的英語基礎(chǔ)知識水平參差不齊。在農(nóng)村，很多小學(xué)沒有開設(shè)英語課，初中英語難度較大，跨度大，使很多學(xué)生對英語課感到厭倦，提不起興趣。3.學(xué)生學(xué)習(xí)方法不恰當(dāng)初中階段，英語教師按照考綱的內(nèi)容去傳授知識，造成學(xué)生知識面狹窄，嚴(yán)重限制了學(xué)生的思維，學(xué)生的學(xué)習(xí)方法很呆板，死記硬背單詞、語法等知識讓學(xué)生學(xué)習(xí)更加枯燥，提不起興趣。（三）社會環(huán)境方面部分農(nóng)村家長沒有重視英語，認(rèn)為英語在農(nóng)村沒用。還有部分家長認(rèn)為：學(xué)好數(shù)理化，走遍天下都不怕，學(xué)好ABC，回家照樣挑泥箕。部分家長受這樣的思想影響，學(xué)生會對繁重的英語學(xué)習(xí)產(chǎn)生厭倦反感。二、對策（一）加強師資隊伍建設(shè)首先要加強教師的師德修養(yǎng)和提高自身文化素質(zhì)，為人師表，言傳身教，應(yīng)具備為教育事業(yè)奮斗終生的理念，對學(xué)生要有耐心、愛心。其次，教師需要重新認(rèn)識自己的角色。教師再也不是由專家編寫的教科書的忠實執(zhí)行者，而是與專家、學(xué)生、家長、社會人士等一起共同建構(gòu)新課程的合作者。（二）激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)英語的興趣，使學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣1.關(guān)注學(xué)生情感，營造寬松、民主、和諧的教學(xué)氛圍現(xiàn)代心理語言學(xué)特別強調(diào)師生之間關(guān)系的和諧以及課堂氣氛的和諧，這為成功的教學(xué)提供了保證，也可以有效地培養(yǎng)并提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。中國古代思想家孔子的哲學(xué)核心是“仁義”，外語教學(xué)法其實就是“仁義教學(xué)法”，它重視學(xué)習(xí)者的人性、個性、情感。對教師而言，必須注重學(xué)生的情感因素，給予學(xué)生情感上的支持。2.精心設(shè)計多種樣式的任務(wù)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中得到樂趣激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語的興趣是英語教學(xué)的一項重要任務(wù)，教師精心設(shè)計多樣式的任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的途徑。多樣性包括：①教學(xué)手段多樣性。②課堂組織的多樣性。③學(xué)生角色的多樣性。④練習(xí)活動的多樣性。⑤語言技能的多樣性。多樣性是學(xué)習(xí)的佐料，它可以給學(xué)生的學(xué)習(xí)添加趣味，可以使學(xué)生的大腦處于興奮狀態(tài)。假如讓學(xué)生一次課只做一件事，他們勢必感到枯燥而厭煩，從而失去學(xué)習(xí)的熱情與興趣。3.利用現(xiàn)代教育技術(shù)，拓寬學(xué)生學(xué)習(xí)英語的渠道教師要充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，根據(jù)教學(xué)目的與教學(xué)要求，自己制作課件，開發(fā)與之配套的音像資料、網(wǎng)絡(luò)資源、教學(xué)軟件等，為提高教學(xué)效率和效果服務(wù)。4.組織生動活潑的課外活動根據(jù)學(xué)生的年齡特點和興趣愛好，積極組織課外活動，使學(xué)生進(jìn)一步深化對課堂教學(xué)內(nèi)容的理解，提高學(xué)生在真實的語境中運用英語進(jìn)行交際的能力。綜上所述，雖然農(nóng)村初中英語教學(xué)問題十分嚴(yán)峻，困難重重，但是筆者相信經(jīng)過師生的共同努力，能夠扭轉(zhuǎn)局面，對未來的英語教學(xué)充滿信心，農(nóng)村的英語教學(xué)將會取得更輝煌的成績。班主任是班集體的組織領(lǐng)導(dǎo)者，是學(xué)校教育活動的實施者之一。因此，班主任要充分?l揮班集體的教育作用，充分利用班集體對學(xué)生進(jìn)行思想品德教育，把班集體建設(shè)成思想教育的重要陣地。一、加強制度建設(shè)，落實養(yǎng)成教育科學(xué)合理的制度不僅可以保證學(xué)校教學(xué)工作順利進(jìn)行，還可以使學(xué)生有秩序、有節(jié)奏地學(xué)習(xí)、休息，有計劃地安排自己的時間，對加強學(xué)生紀(jì)律觀念和良好行為習(xí)慣的養(yǎng)成有著重要意義。當(dāng)然，班級的常規(guī)管理工作離不開班主任的勤勞和細(xì)心，但僅此是不夠的。要使學(xué)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，需要借助完善的、具有指導(dǎo)性和可操作性制度，用制度來指導(dǎo)學(xué)生的行為，用制度來約束學(xué)生的行為，其作用和效果更為久遠(yuǎn)。加強制度建設(shè)，首先要保證已有制度的實施，可以利用主題班會認(rèn)真學(xué)習(xí)《中小學(xué)生守則》《小學(xué)生日常行為規(guī)范》，教育學(xué)生必須遵守這些制度。執(zhí)行制度時要面向全體學(xué)生，統(tǒng)一要求。對于不能遵守這些制度的學(xué)生，絕不能采取諷刺、辱罵、體罰等方式進(jìn)行處理。要深入了解實情，曉之以理，動之以情，引導(dǎo)對照其相關(guān)制度，認(rèn)識到自己的錯誤，從而改正錯誤。二、引入競爭機制，強化自律意識每個班級都有各種評比活動，這里所說的評比活動，是指對學(xué)生的思想品德和行為在相互轉(zhuǎn)化中做出的橫向評價，以求表揚先進(jìn)、激勵后進(jìn)。開展評比活動，可以充分發(fā)掘?qū)W生的潛力，使學(xué)生充分認(rèn)識自己的思想品德發(fā)展?fàn)顩r，樹立趕超目標(biāo)；有利于形成團結(jié)互助、你追我趕、朝氣蓬勃的良好班風(fēng)；有利于培養(yǎng)學(xué)生競爭意識、進(jìn)取精神和堅強的意志。班主任在班級管理工作中，要努力創(chuàng)造條件，引導(dǎo)學(xué)生定期或不定期開展切合實際、操作性強的評比活動：如個人衛(wèi)生習(xí)慣評比，學(xué)習(xí)方法評比，學(xué)習(xí)態(tài)度評比，集體觀念評比，紀(jì)律觀念評比。評比過程以學(xué)生自主討論為主，必要時班主任甚至可以完全放手，以充分體現(xiàn)學(xué)生的主體作用，達(dá)到客觀公正的效果，實現(xiàn)學(xué)生自主教育的目的。表揚是教育者對受教育者已經(jīng)形成或正在形成的優(yōu)良品德或在行為上的進(jìn)步給予的贊賞和肯定，教師的表揚，特別是班主任的表揚，能使學(xué)生獲得精神上的滿足，得到輕松愉快的情感體驗。因此，班主任要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的優(yōu)點，善于不失時機地進(jìn)行表揚學(xué)習(xí)，以激發(fā)學(xué)生們的自信心、自尊心和進(jìn)取心。得到表揚的學(xué)生往往會對自己提出更高的要求，對班集體和其他學(xué)生能起到很好的示范作用。批評是教育者對受教育者已經(jīng)形成或正在形成中的不良品德或在行為上的退步給予否定的評價。班主任的批評應(yīng)相機而行，將相關(guān)制度與學(xué)生的不良品德行為聯(lián)系起來，引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識、努力改正自己不良品德和行為，讓學(xué)生明辨是非，明確今后的努力方向。三、積極開展集體活動。培養(yǎng)集體主義觀念活動是集體存在的生命，是實現(xiàn)集體目標(biāo)的有效形式，是團結(jié)教育學(xué)生的手段和載體。因此班主任首先要組織學(xué)生積極參加學(xué)校的各項活動，同時要善于策劃符合本班學(xué)生特點的各種活動，努力通過各類活動把學(xué)生的思想教育落到實處。班級活動可以促進(jìn)學(xué)生之間的密切配合，讓學(xué)生感受到集體的力量。另外，通過組織學(xué)生參加社會公益勞動，為學(xué)校所在地做力所能及的好事，不僅可以樹立學(xué)校和班集體的良好形象，對于陶冶學(xué)生思想情操，培養(yǎng)熱愛勞動的良好習(xí)慣，也有著不可低估的作用。通過組織學(xué)生參加體育競賽活動，文藝表演活動等，可以更好地培養(yǎng)學(xué)生團結(jié)協(xié)作精神，增強他們的集體觀念。問題對策四、善于創(chuàng)設(shè)情境，弘揚愛國主義精神愛國主義教育是對學(xué)生思想工作的永恒主題，通過愛國主義教育，可以使學(xué)生形成熱愛祖國的觀念和情感，樹立保衛(wèi)祖國和熱愛祖國尊嚴(yán)的堅強意志。在開展愛國主義教育中，班主任要善于創(chuàng)設(shè)愛國情境，如通過組織學(xué)生參加升旗儀式和唱國歌活動，教育學(xué)生形成國家觀念和愛國意識，認(rèn)識到愛國要從自己做起，從小事做起。通過開展講歷史名人故事和革命先烈故事活動，啟發(fā)學(xué)生珍惜來之不易的幸福生活，了解祖國的悠久歷史、燦爛文化和社會主義建設(shè)所取得的巨大成就，培養(yǎng)學(xué)生的自豪感。我們學(xué)校開展的近代史教育，就是讓學(xué)生銘記近代中國百年來的屈辱歷史，喚起學(xué)生的民族自信心，樹立“國家興亡，匹夫有責(zé)”的觀念，從而激勵學(xué)生更加努力學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識，激發(fā)他們長大后投身祖國建設(shè)的雄心壯志。五、結(jié)合學(xué)生實際，培養(yǎng)健康心理素質(zhì)現(xiàn)在的學(xué)生大部分是獨生子女，從出生就享受到過多的溺愛，其心理素質(zhì)是非常脆弱的，主要表現(xiàn)為自我意識強烈，凡事以我為中心，只喜歡聽贊揚的話，受不得批評和教育，只能享受成功的快樂，不能接受失敗的考驗。因此，加強心理健康教育，培養(yǎng)學(xué)生健康的心理素質(zhì)就顯得十分必要。剛剛升入六年級的學(xué)生開始有升學(xué)的壓力，一時無法適應(yīng)學(xué)習(xí)上的緊張狀態(tài)，部分學(xué)生會產(chǎn)生退縮的動機。作為班主任，這時就要積極主動了解學(xué)生思想動態(tài)，引導(dǎo)學(xué)生樹立人生理想，使學(xué)生認(rèn)識到實現(xiàn)人生理想的過程不是一帆風(fēng)順的，必須經(jīng)過一番努力方可實現(xiàn)，幸福是奮斗出來的。進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生扎實學(xué)習(xí)、不怕困難的品質(zhì)。學(xué)生的思想教育工作是漫長而復(fù)雜的過程，班主任在落實思想教育工作中要充分發(fā)揮主觀能動性，以班級為載體，充分發(fā)揮班集體的思想教育陣地作用。“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”，要切實做好思想教育工作，還有很多內(nèi)容和方法需要我們繼續(xù)去努力探索。

近三年ICU收治心臟病情況統(tǒng)計時間：2013.10-2016.9總例數(shù)：47例急性心梗：17例，心梗合并休克：7例。死亡：5例，占71%

其中兩例未死亡：一個行急診PCI，一個右冠梗死、冠脈可能再通。非心梗引起的心源性休克：2例，一例為擴張型心肌病、一例為急性重癥心肌炎（17歲），均死亡。急性左心衰：6例，均痊愈。重癥心律失常：3例。一例為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，一例為長QT間期綜合征（安裝ICD），一例為心梗后室性心動過速。均痊愈。心源性猝死：3例；心絞痛7例；慢性心衰2例；多臟器衰竭2例；風(fēng)心、房顫、腦栓塞1例；心肺復(fù)蘇后綜合征2例其他：主動脈夾層1例（死亡），法洛四聯(lián)征1例（痊愈）。

為什么心臟病這么厲害？人最重要的器官：心、肺、腦、肝、腎…人能耐受衰竭的極限：肺：耐受窒息5分鐘，可以人工機械通氣腦：就算腦疝，也可以維持好幾天肝：肝壞死，轉(zhuǎn)氨酶幾千，可以保肝、人工肝腎：尿毒癥，肌酐幾千，可以血液凈化心：唯有心臟驟?？梢宰屢粋€人幾分鐘內(nèi)死亡，而且搶救成功率不高

心源性休克的臨床表現(xiàn)收縮壓<90mmHg或有高血壓的患者收縮壓下降30mmHg末梢灌注不足：神志不清，全身皮膚濕冷、四肢末梢冰涼、皮膚花斑樣改變，少尿，心音低鈍、大動脈搏動減弱或消失，血乳酸增高等。彩超、CVP、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測等

休克與血壓血壓不低未必沒有休克休克：1.收縮壓<90mmHg2.收縮壓>90mmHg,但在升壓藥物維持下

3.有高血壓的患者收縮壓下降30mmHg血壓低未必就是休克既往有低血壓家族史、難治性心衰血壓偏低、藥物性等。故休克的核心表現(xiàn)是：周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。心源性休克的監(jiān)測臨床特征的監(jiān)測神志、體溫、皮膚、四肢末梢、肺、心臟的聽診血流動力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)：無創(chuàng)血壓、心率、尿量、彩超有創(chuàng)：有創(chuàng)血壓、CVP、肺動脈導(dǎo)管重要臟器的監(jiān)測呼吸：SPO2、PO2、R、潮氣量神經(jīng)系統(tǒng)：神志、瞳孔、球結(jié)膜水腫、Glawsgow評分腎功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液監(jiān)測是休克時腎功能狀況最敏感、及時的信息。血液系統(tǒng)：凝血功能、血小板，防止DIC

心源性休克的治療對因治療：急診溶栓、急診PCI、急診CABG、急診瓣膜置換術(shù)、急診室間隔穿孔修補等。對癥治療：1.藥物治療2.再灌注心肌與血管重建3.輔助循環(huán)4.機械通氣

藥物治療治療休克的方法：補液、血管活性藥物、治療原發(fā)病補液：大多數(shù)心源性休克都可能存在血容量不足的問題，需做容量負(fù)荷試驗。方法：1.直腿抬高試驗2.快速補液試驗：20分鐘內(nèi)快速補充250ml液體，觀察血壓、心率的變化。藥物之一：血管活性藥物血管收縮藥物：多巴酚丁胺、多巴胺去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、腎上腺素血管舒張藥物：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯硝普鈉 選擇哪個好，不能用哪個，如何應(yīng)用？多巴胺和多巴酚丁胺

多巴胺作用于DA、β、α受體，作用與劑量有關(guān)，是最常用的升壓藥物。多巴酚丁胺主要作用于心臟的β1受體，正性肌力作用更強，增加心率，收縮外周血管弱，故升壓作用不及多巴胺。

用藥評價:1.二者均是說明書推薦心梗和心源性休克的適應(yīng)癥。

2.均會產(chǎn)生心率加快和出現(xiàn)室早,加重心絞痛。選擇哪個好?正腎副腎異丙腎說明書上怎么寫的？

適應(yīng)癥

禁忌癥去甲腎上腺素（正腎素）1.感染性休2.心肌梗死、體外循環(huán)、血容量不足等低血壓3.心肺復(fù)蘇

可卡因中毒、心動過速腎上腺素（副腎素）1.心肺復(fù)蘇2.過敏性休克

器質(zhì)性腦病、心血管病、青光眼、帕金森、噻嗪類引起的低血壓、精神病異丙腎上腺素1.房室傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停2.心源性、感染性休克

心絞痛、心肌梗死、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤正腎副腎異丙腎用藥評價：去甲腎上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血?？梢杂谩Ｐ脑葱孕菘嘶颊邞?yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓（強推薦）。

腎上腺素：可以提高血壓和心輸出量，但增加心臟耗氧量，僅供短期應(yīng)用。慎用。異丙腎上腺素：可提高心輸出量，但擴展血管，降低血壓，減少心肌氧功。說明書上明確的禁忌癥，故禁用。哪個能用，哪個不能用？藥物之二：強心藥西地蘭（禁用）多巴胺、多巴酚丁胺米力農(nóng)、氨力農(nóng)左西孟旦

米力農(nóng)和左西孟旦可以作為替代多巴酚丁胺的二線藥物。正性肌力藥物歷史洋地黃多巴酚丁胺多巴胺1990s1970s1970s1775年米力農(nóng)2000年瑞典，2010年中國

左西孟旦海合天欣洋地黃類藥物代表藥物：地高辛、西地蘭、毒毛花苷KNa+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+

Na+-Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+

心肌收縮力洋地黃藥物（抑制）藥理作用：正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)指南推薦：

限制：安全范圍小，不改善預(yù)后慢性心衰，Ⅱa,B級β-腎上腺素能受體激動劑多巴胺、多巴酚丁胺激動心肌細(xì)胞β1、β2受體，增加cAMP濃度，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強易耐受，不能長期使用心肌耗氧增加，增加惡性心律失常風(fēng)險衰竭心臟藥物反應(yīng)降低代表藥物作用機制存在問題（Ⅱa，C級）磷酸二酯酶抑制劑代表藥物：氨力農(nóng)、米力農(nóng)作用機制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解減少，細(xì)胞內(nèi)cAMP升高，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌收縮力增強指南推薦：ⅡB，C級限制：易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加左西孟旦（海合天欣）規(guī)格：5ml：12.5mg/支，5%葡萄糖水配置，1次/周負(fù)荷劑量：6-12μg/kg，時間大于10min

維持劑量：0.05-0.2μg/kg/min

給藥時間：24h24小時用法：左西孟旦1支+5%GS100ml=125ug/ml，50ml置于冰箱，50ml泵入，60kg，3ml/h；70kg,4ml/h收縮壓＜100mmHg者無需負(fù)荷量，直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓左西孟旦的不良反應(yīng)及禁忌癥頭痛低血壓低血鉀心動過速常見不良反應(yīng)顯著影響心室充盈或/和射血功能的嚴(yán)重阻塞性心臟疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動過速者有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史者禁忌癥注：肝功能損傷說明書沒有給出限制數(shù)據(jù)，可以借鑒臨床常用嚴(yán)重肝功能損傷標(biāo)準(zhǔn)如轉(zhuǎn)氨酶大于標(biāo)準(zhǔn)3倍藥物三：抗栓、抗凝、調(diào)脂藥抗血小板聚集藥物腸溶阿司匹林氫氯吡格雷替羅非班抗凝低分子肝素普通肝素華法林調(diào)脂辛伐他汀、阿托伐他汀藥物三：其他輔助藥物抗感染祛痰PPI藥物：泮托拉唑、奧美拉唑活血化瘀藥物極化液藥物四：禁用藥物茶堿類：多索茶堿、氨茶堿、喘定奈福泮異丙腎上腺素西地蘭藥物五：慎用藥物利尿劑當(dāng)心源性休克合并肺水腫時，應(yīng)繼續(xù)使用或開始使用利尿劑（弱推薦）。

β受體阻滯劑心源性休克時β受體阻斷劑不應(yīng)使用（強推薦）。

硝酸酯類、硝普鈉聯(lián)合多巴胺。二者有良好的協(xié)同作用，改善心梗后泵功能、增加心輸出量、改善微循環(huán)和冠脈血供均有好處，但需小劑量。激素有導(dǎo)致心臟破裂的風(fēng)險，除非治療三度房室傳導(dǎo)阻滯