鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分課件

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審---院感部分

臨淄區(qū)人民醫(yī)院路維玲鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分主要內(nèi)容：一、評審標準二、第一輪評審存在問題及建議三、如何做？鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

一、等級評審標準鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分評審條款---總分20分

評審內(nèi)容評審辦法

評審標準4.7.1建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理制度，實施各項醫(yī)院感染預防與防控措施，細化并落實醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準。加強消毒供應室、門診（發(fā)熱門診和腸道門診）、輸液室、手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門管理。（5分）查看相關(guān)制度、工作資料、報表等，現(xiàn)場查看院感執(zhí)行情況。1、制度、職責、流程、預案共1分，缺一項扣0.25分2、院感質(zhì)控1分，查看質(zhì)控原始資料、有分析、反饋，每缺一項扣0.3分3、各項防控措施落實3分：檢查科室平均分配分值鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分評審條款

評審內(nèi)容評審辦法評審標準4.7.2常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。（5分）查看相關(guān)制度、工作資料、報表等，現(xiàn)場查看院感執(zhí)行情況。1、托管：查看托管協(xié)議1分、交接運送1分、存放1.5分、使用2分（發(fā)現(xiàn)問題時與托管醫(yī)院的溝通記錄）2、自行清洗滅菌2.1清洗1分：設備、清洗劑、清洗質(zhì)量、個人防護，每缺一項或不符要求扣0.25分；2.2包裝1分：材料0.2分、方法0.2分、清潔度0.2分、信息0.4分；2.3滅菌2分：上崗證0.2分，物理監(jiān)測0.3分，化學監(jiān)測0.3分，生物監(jiān)測0.4分；質(zhì)控0.3分；滅菌柜設備檢驗0.5分2.4存放：0.5分2.5使用：0.5分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分評審條款評審內(nèi)容評審辦法評審標準4.7.3依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》等進行醫(yī)療廢物處理和污水、污物無害化處理，加強醫(yī)療廢物處置的管理。（5分）查看相關(guān)制度、工作資料、報表等，現(xiàn)場查看院感執(zhí)行情況。1、醫(yī)療廢物4分。分類、包裝、收集運送、個人防護及查體、處置、交接記錄，每缺一項扣0.5分2、污水處理1分。上崗證、運行記錄、采樣及個人防護、監(jiān)測資料，每缺一項扣0.25分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分評審條款評審內(nèi)容評審辦法評審標準4.7.4醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%。（5分）查看相關(guān)制度、工作資料、報表等，現(xiàn)場查看院感執(zhí)行情況。查看原始資料、科室院感病例上報表，每缺一項扣1.5分；至少每半年分析、反饋一次，每缺一項扣1分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分二、第一輪評審存在的共性問題及建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分2015年12月8日---17日淄博市衛(wèi)計委基婦科組織專家對全市首批申報評審的11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了現(xiàn)場評審。院感組依據(jù)《淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）》的要求，從制度建設及重點部門院感防控，常規(guī)器械消毒滅菌，醫(yī)療廢物及污水處理，醫(yī)院感染病例監(jiān)測4大方面采用查看資料、訪視、訪談、追蹤檢查、查閱資料等方法對11家醫(yī)院的標準化建設的情況進行了現(xiàn)場評審。各家醫(yī)院存在共性問題匯總?cè)缦拢亨l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

1、制度建設與重點部門防控方面：部分制度、流程、預案等未結(jié)合醫(yī)院實際情況修訂；員工院感知識了解較少，防控措施有落實不到位的情況；重點部門布局流程欠合理，相關(guān)設施要求配備不全。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分建議：加強醫(yī)院感染知識培訓，尤其要重視對重點科室的監(jiān)督與管理，采用請進來、走出去的方式進行培訓，集中授課與面對面交流相結(jié)合，老師現(xiàn)場指導會起到事半功倍的效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

2、常規(guī)器械消毒滅菌方面：此方面問題最嚴重。（1）11家醫(yī)院中有4家醫(yī)院與上級醫(yī)院簽訂了集中供應委托管理協(xié)議，其存放、使用過程中存在問題較少。使用器械自行清洗滅菌的醫(yī)院，其器械清洗、消毒、包裝、滅菌方面均存在較多問題，有2家醫(yī)院采用浸泡法或擦拭法對滅菌器械進行消毒后用于患者治療。滅菌器械是否有效滅菌（100%）是醫(yī)療安全的重要隱患之一。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分（2）有一次性無菌醫(yī)療用品過期或重復使用現(xiàn)象；有4家醫(yī)院使用的針灸針外包裝無滅菌標示，使用前未對其進行滅菌處理。（3）器械自行清洗、滅菌的醫(yī)院中，口腔科使用的器械清洗、包裝、滅菌各環(huán)節(jié)均存在較多不安全隱患。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分（4）器械未實行委托管理的醫(yī)院的供應室均僅執(zhí)行滅菌工作，器械的清洗、打包均在使用科室進行處理，所消耗成本較大且均無相應清洗設施，不能保證器械的清洗、滅菌質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分建議：（1）首選：醫(yī)院在有條件的情況下委托上級醫(yī)院集中管理使用器械。（2）若不能委托，建議醫(yī)院給供應室配備齊全清洗、消毒、包裝設施，由供應室人員進行器械清洗、打包并滅菌，規(guī)范開展各項滅菌監(jiān)測，保障滅菌效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分3、醫(yī)療廢物污水處理方面：（1）醫(yī)療廢物管理：11家醫(yī)院中有7家采取自行焚燒，有4家醫(yī)院采取集中交由淄博市光華處置中心處置。采用自行焚燒的醫(yī)院其運送、交接、焚燒流程可操作性不強，防護用品配備不全。（2）污水處理：11家醫(yī)院中有9家醫(yī)院缺失污水處理設施，2家有污水處置設施的醫(yī)院，但其設備運行、相關(guān)監(jiān)測、防護用品配備等方面有諸多問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分建議：（1）焚燒醫(yī)療廢物的醫(yī)院，建議派人兼職集中管理，配備合格防護用品（朱臺鎮(zhèn)醫(yī)院此項工作最規(guī)范）。（2）《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》中5.3明確規(guī)定“基層醫(yī)療機構(gòu)污水處理應依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準》（GB18466-2005）的相關(guān)要求進行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應配備污水處理設施，并設專（兼）職人員負責，健全制度，明確職責；設備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排放”。此項建議各醫(yī)院參考以上規(guī)定執(zhí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分4、醫(yī)院感染監(jiān)測方面：（1）11家醫(yī)院中有3家醫(yī)院未開展醫(yī)院患者重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，有1家僅有采樣記錄無監(jiān)測結(jié)果。建議委托區(qū)縣疾控部門定期進行重點部門的采樣監(jiān)測工作。----此項工作本次未作為扣分項。（2）醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面：大部分醫(yī)院已派兼職人員管理，但因其相應監(jiān)測知識了解較少，此項工作離實際落實還有較大差距。建議學習、了解院感病例監(jiān)測的真正目的后，實際開展此項工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分三、如何做？鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分嚴格落實國家衛(wèi)計委《國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕40號》——基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求.doc

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基本要求主要內(nèi)容

“基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求”組織管理（3方面）：有人負責、有章可循、落實培訓基礎設施（14條）：環(huán)境清潔、規(guī)范供應、診療安全、索證管理、合理用藥、暴發(fā)控制重點部門（6個）：手術(shù)室、病房治療、換藥、注射室、中醫(yī)科、口腔科、產(chǎn)房、人流室重點環(huán)節(jié)（5個）：安全注射、超聲檢查、醫(yī)療廢物管理、侵入性操作相關(guān)感染（三管、手術(shù)部位）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基層醫(yī)療機構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）診所（包括口腔診所、私營眼科診所）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)（還應包括學校、工廠等單位的醫(yī)務室）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分組織管理：組織管理：主要負責人負責制、專兼職人員、取得上崗證制度培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的內(nèi)容清潔消毒與滅菌、隔離手衛(wèi)生醫(yī)源性感染預防與控制措施醫(yī)源性感染監(jiān)測醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度一次性使用無菌醫(yī)療器械管理醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護醫(yī)療廢物管理。。。。。等鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分怎樣驗證制度是適合自己醫(yī)院的？根據(jù)法律、規(guī)范、上級文件制定可以參考同類、同級別的醫(yī)院內(nèi)容內(nèi)容提及設施、設備、人員的，必須自己醫(yī)院有的根據(jù)自己的制度走一遍流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分定期接受培訓崗前培訓繼續(xù)教育參加學習班網(wǎng)絡學習鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗取物品一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分布局流程應遵循潔污分開的原則診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理標識清楚通風良好鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗使用一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

地面和物體表面的清潔與消毒

1、地面的清潔與消毒地面無明顯污染時，采用濕式清潔。當?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。2、物體表面的清潔與消毒室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分地面和物體表面的清潔與消毒

3、感染高風險的部門其地面和物體表面的清潔與消毒感染高風險的部門如手術(shù)部室、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面、物體表面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min注意事項地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，應及時進行消毒處理，所用消毒劑應符合國家相關(guān)要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分清潔用具應分區(qū)使用，標志清楚，定位放置鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗使用一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

消毒——清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。滅菌——殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分消毒與滅菌的基本原則高度危險性物品，應采用滅菌方法處理中度危險性物品，應采用達到中水平消毒以上效果的消毒方法低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導管、植入物等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機管道、麻醉機管道、壓舌板、肛門直腸壓力測量導管等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

低度危險性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥；墻面、地面；痰盂（杯）和便器等。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分清潔可以不滅菌

滅菌絕對不能不清潔！

沒有適當?shù)那鍧崱蠖鄶?shù)消毒和滅菌過程將失??！鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗使用一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分標準預防（急診科醫(yī)生歷險記）針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分標準預防基本特點：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、和飛沫隔離。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分一次性外科口罩一次性衛(wèi)生口罩醫(yī)用防護口罩2024/8/13口罩的類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分口罩(1)

口罩的作用口罩可預防經(jīng)空氣、飛沫傳播的疾??；減少病人的體液、血液等傳染性物質(zhì)濺入醫(yī)護人員的口及鼻腔粘膜?？谡之a(chǎn)品要求符合GB19083－2003《醫(yī)用防護口罩技術(shù)要求》或選用符合N95標準防護口罩。符合GB19084－2003《普通脫脂紗布口罩》標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分口罩(2)常用口罩的特點:紗布口罩：可阻止一部分病毒侵襲，但與人面部密合性差，防病毒效率低。外科口罩：分３層，外層阻水、中層阻隔空氣中5μm顆粒＞９０％，內(nèi)層吸濕。N95口罩：N95是美國職業(yè)安全衛(wèi)生研究所認證。N指非油性顆粒物，95指在標準規(guī)定檢測條件下過濾率達到95%，有較好密合性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分口罩(3)口罩選用原則：一般診療活動，可佩戴紗布口罩或外科口罩；手術(shù)室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作時應戴外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴醫(yī)用防護口罩。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分口罩(4)外科口罩的佩戴方法：將口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后,上方帶系于頭頂中部。將雙手指尖放在鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾。調(diào)整系帶的松緊度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分口罩(5)注意事項：不應一只手捏鼻夾。外科口罩只能一次性使用?？谡殖睗窈蟆⑹艿交颊哐?、體液污染后，應及時更換。每次佩戴醫(yī)用防護口罩進入工作區(qū)域之前，應進行密合性檢查。檢查方法：將雙手完全蓋住防護口罩，快速的呼氣，若鼻夾附近有漏氣應調(diào)整鼻夾，若漏氣位于四周，應調(diào)整到不漏氣為止。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

什么是職業(yè)暴露職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作過程中意外被病原攜帶者或顯性感染病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有該病人的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破了皮膚，有可能被其感染的情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分局部處理措施用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水清洗；禁止進行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應當用75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜應當反復用生理鹽水沖洗干凈。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

職業(yè)暴露后的處理步驟:

步驟一:局部緊急處理步驟二:報告與記錄步驟三:暴露后評估步驟四:暴露后預防步驟五:暴露后隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗使用一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分無菌物品的管理無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗使用一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應重新滅菌處理后方可使用。無菌持物鉗干式保存使用，4-6小時更換一次，有污染時及時更換。不得用消毒液保存持物鉗（鑷）。一罐內(nèi)不得放多把鑷鉗。持物鉗（鑷）不得用于換藥。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗使用一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分一次性醫(yī)療用品的索證一次性使用無菌醫(yī)療用品應由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產(chǎn)品應有相應的中文標識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應當立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分基礎設施布局流程環(huán)境物體表面的清潔消毒滅菌隔離技術(shù)及個人防護無菌物品的管理無菌持物鉗使用一次性醫(yī)療用品的管理消毒劑的使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分使用皮膚消毒液的注意事項打開時間，有效期皮膚消毒面積針灸穿刺部位消毒時間鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分使用含氯消毒液配制方法現(xiàn)配現(xiàn)用加蓋測試濃度（含氯試紙）

浸泡消毒物品（止血帶、濕化瓶、火罐等）時應進行記錄（日期、物品名稱、消毒劑濃度、浸泡時間、簽名等）——500mg/L有效氯的含氯消毒液，作用30min鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點部門手術(shù)室產(chǎn)房、人流室口腔科中醫(yī)診療治療室、換藥室普通病房供應室鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分?鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分手術(shù)室1.獨立設置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理。

2.凡進入手術(shù)室的人員應更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應分室進行,如在同一手術(shù)間進行,應先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。

3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。

4.麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點科室手術(shù)室產(chǎn)房、人流室（參照手術(shù)室管理）口腔科中醫(yī)診療治療室、換藥室普通病房供應室鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分1.區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。

2.凡進入產(chǎn)房（人流室）人員應更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應“一人一換”。

3.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產(chǎn)，所用物品做好標識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。

人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點科室手術(shù)室產(chǎn)房、人流室口腔科中醫(yī)診療治療室、換藥室普通病房供應室鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。

2.進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。

3.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

1.凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。2.接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

3.凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點科室手術(shù)室產(chǎn)房、人流室口腔科中醫(yī)診療治療室、換藥室普通病房供應室鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。

2.進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。

3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。

4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點科室手術(shù)室產(chǎn)房、人流室口腔科中醫(yī)診療治療室、換藥室普通病房供應室鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分1.保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內(nèi)使用。

2.治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

3.各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分治療室、處置室、換藥室、注射室管理進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。空氣消毒？鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

紫外線消毒1、適用于無人狀態(tài)下室內(nèi)空氣的消毒。2、紫外線燈采取懸吊式或移動式直接照射，照射時間≥30min3、應保持紫外線燈表面清潔，每周用70％～80％(體積比)乙醇棉球擦拭一次。4、紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時，房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。溫度<20℃或>40℃時，或相對濕度>60％時，應適當延長照射時間鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分5、紫外線強度照射指示卡監(jiān)測法開啟紫外線燈5min后，將指示卡置于紫外線燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min，紫外線照射后，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標準色塊比較，讀出照射強度。使用中紫外線燈輻照強度≥70μW/cm2為合格；（記錄內(nèi)容：日期、消毒時間、簽名、每周擦拭、累計時間、半年監(jiān)測一次）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點科室手術(shù)室產(chǎn)房、人流室口腔科中醫(yī)診療治療室、換藥室普通病房供應室鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分病房管理1.床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。

2.病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點科室手術(shù)室產(chǎn)房、人流室口腔科中醫(yī)診療治療室、換藥室普通病房供應室鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分供應室基層醫(yī)療機構(gòu)設消毒供應室的，應當嚴格按照《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復使用的醫(yī)療器械進行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1）。沒有設置消毒供應室的基層醫(yī)療機構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定的醫(yī)院消毒供應中心，對可重復使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

清潔劑：應符合國家相關(guān)標準和規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑

酶清潔劑：含酶的清潔劑，有較強的去污能力，能快速分解蛋白質(zhì)等多種有機污染物。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分清洗的重要性

消毒液、滅菌氣體、高溫高壓蒸汽等細菌被污染物覆蓋后，很難達到消毒滅菌的成功；消毒液與污染物反應后，會產(chǎn)生凝固物。污染物鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分手工清洗的步驟：沖洗：將器械、器具和物品置于流動水下沖洗、初步去除污染物；洗滌：沖洗后，應用酶清潔劑或其他清潔劑浸泡后刷洗、擦洗；漂洗：洗滌后，用流動水沖洗或刷洗；終末漂洗：用軟水、純化水或蒸餾水進行沖洗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分刷洗的部位主要刷洗軸節(jié)卡鎖齒槽管腔鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分潤滑劑：應為水溶性，與人體組織有較好相容性。不破壞金屬材料透氣性、機械性及其他性能。不應使用石蠟油等非水溶性產(chǎn)品作為潤滑劑。潤滑鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

干燥機械干燥常用的溫度、時間：根據(jù)器械材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度，避免溫度過高造成器械變形，材質(zhì)老化等問題金屬類干燥溫度70℃—90℃塑膠類干燥溫度65℃—75℃一般烘干所需時間為20min，塑膠類材質(zhì)比金屬材質(zhì)的物品所需烘干的時間長，約需40min鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分手工干燥不具備機械干燥條件或處理不耐熱器材時可采用手工干燥處理

手工干燥處理應使用低纖維絮擦布，不宜使用容易脫落棉纖維的棉布類擦布，如紗布等。避免影響器械潔凈度，造成微粒污染操作時應保持擦布的清潔，用后應清洗消毒

所有器械、器具禁止采用晾干等自然干燥方法，避免由于干燥時間過長使消毒后器材重新滋生細菌或被環(huán)境污染鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分目前包裝常用的材料皺紋紙紙塑袋紙袋無紡布紡織品硬質(zhì)容器鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

國內(nèi)的包裝標準

紡織品還應符合以下要求：為非漂白織物；包布除四邊外不應有縫線，不應縫補；初次使用前應高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應有使用次數(shù)的記錄。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

滅菌包裝材料應符合《管理規(guī)范》要求。開放式儲槽不應用于滅菌物品的包裝。紡織品包裝材料應一用一清洗，無污漬，燈光檢查無破損。滅菌物品包裝分閉合式和密封式包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應由

2

層包裝材料分

2次包裝。密封式包裝如使用紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨包裝的器械。

國內(nèi)的包裝標準（WS310.1—2009）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

國內(nèi)的包裝標準滅菌包質(zhì)量要求：器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。

滅菌包體積要求：脈動預真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過30㎝×30㎝×50㎝。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

高壓滅菌柜使用注意事項：

1、應嚴格遵循廠家使用手冊，下排式應使用121℃化學指示卡，預真空滅菌器使用132℃2、操作人員應有壓力容器操作上崗證

3、應有物理、化學、生物監(jiān)測

4、下排氣壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應超過柜室容積80%鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)

化學監(jiān)測應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。

生物監(jiān)測？？？

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分識別無菌包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分滅菌后滅菌前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分消毒供應、檢驗等提倡委托管理，共享地區(qū)醫(yī)療資源鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分重點環(huán)節(jié)安全注射氣管插管導尿血管內(nèi)置管手術(shù)操作超聲探頭鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

安全注射：是指對接受注射者無害、實施注射操作的醫(yī)護人員不暴露于可避免的危險、注射的廢棄物不對他人造成危害的注射。其中包括:1.注射人員戴無菌手套進行注射。2.被注射者的注射部位干凈被消過毒。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分安全注射1.進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。

2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。

3.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。

6.藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

超聲檢查

1.超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。

2.每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

醫(yī)療廢物的管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分

1.當?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。2.自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分醫(yī)療廢物：是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分醫(yī)療廢物管理一般規(guī)定應當建立、健全醫(yī)療廢物管理責任制，其法定代表人為第一責任人，設置監(jiān)控部門或者專（兼）職人員，負責檢查、督促、落實本單位醫(yī)療廢物的管理工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分醫(yī)療廢物分類目錄感染性廢物病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物化學性廢物鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分感染性廢物(攜帶病原微生物，具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物)被病人血液、體液、排泄物污染的物品醫(yī)療機構(gòu)收治的隔離傳染病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液各種廢棄的醫(yī)學標本廢棄的血液、血清使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分1.感染性廢物放入專用包裝袋中2.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院評審院感部分損傷性廢物(能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)療銳器)醫(yī)用針頭、縫合針各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、