自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑課件

產(chǎn)科基本診療路徑培訓與推廣

江西省婦幼保健院周小飛自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑

臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑啟動并持續(xù)推進臨床路徑管理相關(guān)工作自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑臨床路徑的實施背景解決目前醫(yī)療上存在的困境◆如何保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的落實◆如何解決看病貴與漏診、漏治的問題◆如何保證醫(yī)療質(zhì)量的均質(zhì)化（特別是大型的、四生較多的教學醫(yī)院）◆如何解決提高效率與醫(yī)療安全的問題◆如何落實抗生素的合理應用自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑我省基本診療路徑工作開展的背景《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)江西省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（贛府發(fā)〔2012〕30號）《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)2013年民生工程安排意見的通知》（贛府發(fā)〔2013〕5號）《2013年江西省推進基本診療路徑管理工作方案》贛衛(wèi)藥政字〔2013〕4號《江西省基本診療路徑管理病種定額付費改革試點工作方案》自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑項目目的推行國家基本藥物《臨床應用指南》《處方集》規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療行為推廣應用醫(yī)療護理新知識、新技術(shù)、新方法處理基層臨床實際問題加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍發(fā)展建設(shè)促進基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院之間分工協(xié)作、建立雙向轉(zhuǎn)診的長效機制，保障醫(yī)療安全持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，切實提高醫(yī)生的工作效率，不同程度解決群眾看病難看病貴等問題。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑產(chǎn)科基本診療路徑選擇病種自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑產(chǎn)后出血自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)科診療現(xiàn)狀1住院分娩條件差2產(chǎn)科服務不規(guī)范3高危妊娠管理不健全4產(chǎn)科人員“三基”知識掌握差自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑導致孕產(chǎn)婦死亡的三類延誤孕婦及其家屬作出就醫(yī)決定太遲導致延誤

決定就醫(yī)但難以迅速到達有效醫(yī)療機構(gòu)導致治療延誤

醫(yī)療機構(gòu)由于提供診療措施不當導致治療延誤

孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑保證基層產(chǎn)科服務質(zhì)量的有效方法

住院分娩

提高產(chǎn)科質(zhì)量

分級診療

規(guī)范診療行為

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑適應對象:

第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）

入路徑標準

:1.第一診斷必須符合孕足月頭位自然臨產(chǎn)2.無陰道分娩禁忌癥。無剖宮產(chǎn)指征。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑住院期間檢查項目及診療活動:

1必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型；2根據(jù)患者病情可選擇項目：胎兒B超、CST等；3觀察產(chǎn)程的進展；4使用產(chǎn)程圖指導產(chǎn)程處理；5產(chǎn)時監(jiān)護產(chǎn)婦生命體征；6胎心監(jiān)護；7適時上臺接生，及時發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)；

8積極處理第三產(chǎn)程自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑產(chǎn)時、產(chǎn)后藥物的使用與選擇:

1.宮縮誘導藥物：用于宮縮乏力造成的產(chǎn)程延長時。產(chǎn)前縮宮素使用僅限于中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院；2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情使用；

3.胎兒娩出后，常規(guī)使用縮宮素預防產(chǎn)后出血，方法：縮宮素10u肌注或10u+0.9%氯化鈉20ml靜脈注射；4.產(chǎn)后酌情使用促進子宮復舊藥物；5.產(chǎn)后抗生素使用標準：產(chǎn)時有會陰側(cè)切或?qū)m腔操作者，產(chǎn)后可酌情用抗生素（一線抗生素：阿莫西林膠囊0.5g一日三次口服）預防感染；

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程轉(zhuǎn)診要求

:強調(diào)分級診治的重要性

生理妊娠或高危評分輕度(5分)

一般鄉(xiāng)衛(wèi)生院高危評分中度(10分—15分)

中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院高危評分重度(≥20分)

轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)程中出現(xiàn)頭位難產(chǎn)時，無剖宮產(chǎn)條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應及時將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)院（見轉(zhuǎn)診路徑）;產(chǎn)后出血超過200ml時，應及時將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)院（見轉(zhuǎn)診路徑）。

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程安全轉(zhuǎn)診方法:1轉(zhuǎn)運前先電話聯(lián)系和通知好上級醫(yī)院

2向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，對轉(zhuǎn)診途中可能發(fā)生的風險進行評估并簽署知情同意書3負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)務人員應具備在轉(zhuǎn)運途中的初步急救、接生和新生兒窒息復蘇能力4病情嚴重，暫時不宜轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，應積極與縣“產(chǎn)科急救中心”聯(lián)系，上級醫(yī)生在最短的時間內(nèi)趕赴現(xiàn)場指揮搶救工作，待病情穩(wěn)定后再及時將病人護送上轉(zhuǎn)；自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑出院標準

住院恢復1-2天1.產(chǎn)后恢復良好。

2.會陰傷口愈合良好。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑變異及原因分析1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當延長住院時間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導致住院時間延長自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑適應對象:

第一診斷首選治療方案必須符合子宮下段剖宮產(chǎn)

選擇治療方案的依據(jù)：

1.骨盆及軟產(chǎn)道異常；

5.孕婦及家屬要求

2.胎兒因素(胎位不正

)；6.慢性胎兒窘迫；

3.羊水過少；

7高齡初產(chǎn)婦；

4.頭盆不稱；

8.有影響陰道分娩的各種合并癥

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑進入路徑標準1、第一診斷為首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)編碼者。2、孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進入路徑。標準住院日為9天

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑術(shù)前準備（術(shù)前評估）0～2天，所必須的檢查項目:

1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)

；2.凝血功能；3.感染性疾病篩查：乙肝、丙肝(肝炎系列、艾滋病、梅毒等)；4.其他根據(jù)病情需要而定:心電圖、肝腎功能、電解質(zhì),(小生化、白帶常規(guī)、宮頸分泌物細菌培養(yǎng)，妊娠期糖尿病篩查（孕期未做者）)自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑手術(shù)及術(shù)中術(shù)后用藥:

1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉；2.手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)；3.術(shù)中用藥：胎兒娩出后縮宮素10u子宮肌肉注射。抗菌藥物（頭孢唑啉鈉2g+0.9%氯化鈉100ml,斷臍后立即靜脈滴注）（圍術(shù)期用藥）；4.術(shù)后用藥：抗菌藥物（頭孢唑啉鈉2g+0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注，Bid，術(shù)后72小時內(nèi)停止使用）；縮宮藥物（手術(shù)后第一天使用縮宮素10uimq4h×4次，術(shù)后第二天開始使用縮宮素10uimBid×2天）.自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑選擇用藥原則1、按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）執(zhí)行；2、抗菌藥物選擇第一代頭孢類；（頭孢唑啉鈉）；3、預防性用藥時間為斷臍后使用。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑變異及退出路徑原因分析

:

常見變異類型

1.孕婦原因延期手術(shù)；2.子宮復舊不良，并發(fā)陰道流血過多；3.并發(fā)產(chǎn)褥感染；4..切口延期愈合.

退出路徑條件

1術(shù)中大出血,致使輸血治療≥2單位;2腹部切口愈合不良,致使住院日超過標準住院日2日以上.自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途

1、細化了每日診療護理工作內(nèi)容（住院第1天）

詢問孕期情況、既往病史與體格檢查完成產(chǎn)科入院記錄

常規(guī)輔助檢查

上級醫(yī)師對分娩方式進行評估并決定

確定診斷和手術(shù)時間

完成術(shù)前小結(jié)

簽署“手術(shù)知情同意書”

簽署“輸血知情同意書”

完成“麻醉知情同意書”完成“術(shù)前準備”、

委托書

向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途長期醫(yī)囑：

產(chǎn)科常規(guī)護理

二級護理

普食

聽胎心4次/日

胎心監(jiān)護1次/日臨時醫(yī)囑：

血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血功能

乙肝+丙肝（孕期未做）（如要輸血加做梅毒、HIV）

、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)

胎兒超聲

擬明日上午在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

明晨禁食水

術(shù)前留置尿管

常規(guī)備皮

抗菌藥物皮試（頭孢唑啉鈉皮試）

配血、備

血自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途

進行入院介紹（環(huán)境、安全須知、便民措施等）

入院護理評估：孕婦一般情況、生命體征

指導孕婦到相關(guān)科室進行B超、心電圖等檢查

采集血標本

術(shù)前準備（皮試、備皮、備血）

指導術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲

指導術(shù)前物品準備

進行心理護理自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途

2、對藥物選擇的種類、使用劑量、方法和使用時限作了嚴格的規(guī)定（住院第2天）長期醫(yī)囑：

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理

一級護理

禁食水12小時后流食

測血壓、脈搏、血氧：1次/30分鐘，4小時血壓平穩(wěn)后改為每日兩次測血壓。觀察宮底及陰道出血情況

尿管引流接無菌袋

會陰擦洗2次/日

乳房護理

靜脈輸液1次/日

抗菌藥物：頭孢唑啉鈉、頭孢噻肟鈉

縮宮素，10uimq4h×4次

剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)

新生兒臍部護理臨時醫(yī)囑：

低流量吸氧2小時（術(shù)后）（產(chǎn)婦）

腹部切口壓砂袋6小時

維生素K15mgim（新生兒）

新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑3、每日診療工作執(zhí)行情況落實到人(醫(yī)生、護士)

表單指導診療工作,而不是事后來補表單!!自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診要求及流程所有鄉(xiāng)衛(wèi)生院的計劃性剖宮產(chǎn)適應對象僅限選擇治療方案依據(jù)中的5條；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應及時將高危評分在10分以上及計劃性剖宮產(chǎn)適應對象以外的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)療保健機構(gòu)分娩；轉(zhuǎn)運前先電話聯(lián)系和通知好上級醫(yī)院；負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)務人員應具備在轉(zhuǎn)運途中的初步急救、接生和新生兒窒息復蘇能力

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑如遇病情嚴重，或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后大出血暫時不宜轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，在控制出血，積極抗休克治療的同時應及早主動與縣“產(chǎn)科急救中心”聯(lián)系，上級醫(yī)生在最短的時間內(nèi)趕赴現(xiàn)場指揮搶救工作，待病情穩(wěn)定后再及時將病人護送上轉(zhuǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在1000ml以上，無輸血條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生臟器損傷，術(shù)中應積極控制出血，請相關(guān)科室會診，術(shù)后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑出院標準

一般狀況良好，體溫正常；血、尿常規(guī)基本正常；切口愈合良好；少量陰道出血。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑2011年

計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑評價評價項目入徑對應非路徑增加進入路徑例數(shù)141