外科學(xué)-膽道疾病課件

膽道疾病1外科學(xué)-膽道疾病解剖1．肝內(nèi)膽管2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管2外科學(xué)-膽道疾病解剖3外科學(xué)-膽道疾病膽總管分三層：①粘膜層，含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì)胞，這顯示膽管有分泌功能。②平滑肌和弱力纖維層，當(dāng)受刺激時(shí)肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。③漿膜層，由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。解剖4外科學(xué)-膽道疾病膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動(dòng)；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。5外科學(xué)-膽道疾病膽汁的生理功能ABCP膽固醇卵磷脂膽鹽1001001000006外科學(xué)-膽道疾病

正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素，是溶性的結(jié)合性膽紅素，它使膽汁呈黃綠色。當(dāng)膽系統(tǒng)發(fā)生感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素成為非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而積聚沉淀，形成膽色素結(jié)石。膽汁中的葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑制劑。膽汁的生理功能7外科學(xué)-膽道疾病膽囊、膽管的生理功能

⑴膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。⑵膽管：膽總管口Oddi括我肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。8外科學(xué)-膽道疾病特殊檢查法1．超聲檢查⑴診斷膽道結(jié)石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾?、仁中g(shù)中B型超聲檢查9外科學(xué)-膽道疾病2．X線檢查⑴腹部平片⑵經(jīng)皮肝穿刺膽管造影⑶內(nèi)鏡逆行胰膽管造影⑷手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影⑸電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）⑹低張性十二指腸檢查特殊檢查法10外科學(xué)-膽道疾病⑺口服法膽囊造影⑻靜脈法膽道造影3．核素顯像掃描4．十二指腸引流5．手術(shù)中和手術(shù)后膽道鏡檢查特殊檢查法11外科學(xué)-膽道疾病膽石病

(cholelithiasis)概述：

膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。12外科學(xué)-膽道疾病膽石的分布：⑴膽囊結(jié)石⑵肝外膽管結(jié)石⑶肝內(nèi)膽管結(jié)石13外科學(xué)-膽道疾病膽囊結(jié)石(gallbladderstone)14外科學(xué)-膽道疾病臨床表現(xiàn)在膽囊結(jié)石開始形成時(shí)，常無明顯癥狀，有時(shí)僅有輕微的消化道癥狀。以后，則視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進(jìn)油膩食物后消化道癥狀常加劇。15外科學(xué)-膽道疾病大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性性膽囊結(jié)石。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌于膽囊頸部時(shí)，可導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之炎變、水腫、充血、滲同，引起急性膽囊炎，乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)16外科學(xué)-膽道疾病

膽絞痛右上腹部壓痛，肌緊張有時(shí)可觸到腫大膽囊

Murphy征陽性臨床表現(xiàn)17外科學(xué)-膽道疾病臨床表現(xiàn)18外科學(xué)-膽道疾病診斷病史體征輔助檢查

B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)臟結(jié)石影時(shí)則可確診。19外科學(xué)-膽道疾病20外科學(xué)-膽道疾病治療

膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊，對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時(shí)間手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重時(shí)，則可選用膽囊造口術(shù)，對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。21外科學(xué)-膽道疾病膽總管探查術(shù)：①有梗阻性黃疸病史②手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲。③術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm以上，⑤術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒。治療22外科學(xué)-膽道疾病23外科學(xué)-膽道疾病膽總管探查術(shù)24外科學(xué)-膽道疾病肝外膽管結(jié)石25外科學(xué)-膽道疾病概述我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端。26外科學(xué)-膽道疾病臨床表現(xiàn)癥狀：三聯(lián)征（Charcot征），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。體征：劍突下和右上腹部有深壓痛，如感染炎癥較重可有右側(cè)腹直肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛。如膽管下端梗阻而膽囊管又通暢時(shí)，膽囊會(huì)腫大被觸及。27外科學(xué)-膽道疾病實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高，1分鐘膽紅素升高更明顯。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。

B型超聲檢查見膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷有困難時(shí)，可應(yīng)用PTC、CT、ERCP等檢查協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)28外科學(xué)-膽道疾病29外科學(xué)-膽道疾病膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：①盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。②去除感染的病灶。③保證手術(shù)后膽管引流通暢。手術(shù)時(shí)機(jī)和具體方法須根據(jù)病情和手術(shù)探查的發(fā)現(xiàn)來決定。治療30外科學(xué)-膽道疾?、偕舷露司〞?，無其他病變，放置T管引流即可。②上端通暢，下端有為變狹窄等梗阻病變，如無法用手術(shù)方法解除時(shí)，則可選用膽管腸道內(nèi)引流術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。如病人年邁，病情又嚴(yán)重時(shí)，亦可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，如膽石嵌于Vater壺腹部或是單純的膽總管下端良性炎性狹窄，可選用Oddi括約肌成形術(shù)。治療31外科學(xué)-膽道疾?、巯露送〞?，而上端有梗阻因素，此時(shí)常駐為肝內(nèi)膽管結(jié)石，則應(yīng)按肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行處理。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)為泥沙樣結(jié)石，膽管擴(kuò)張，亦可在第一次膽管切開取石時(shí)，即行膽腸吻合術(shù)，這樣能在術(shù)后排出膽愛內(nèi)的殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石。治療32外科學(xué)-膽道疾病33外科學(xué)-膽道疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)34外科學(xué)-膽道疾病概述肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān)。多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。35外科學(xué)-膽道疾病臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。如雙側(cè)肝管被結(jié)阻塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)黃疸，如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。36外科學(xué)-膽道疾病體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況和肝內(nèi)膽管的狹窄或擴(kuò)張情況臨床表現(xiàn)37外科學(xué)-膽道疾病臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征：①左、右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影。②左、右肝管或肝總管處有壞形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影。③肝左、右葉的膽管呈不對稱性幾處孤立的擴(kuò)張。④肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大，呈紡錘形。38外科學(xué)-膽道疾病治療手術(shù)治療溶石排石39外科學(xué)-膽道疾病

不同部位的膽結(jié)石鑒別項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適；反復(fù)發(fā)作史或膽道蛔蟲無典型表現(xiàn)，多有長急性發(fā)作多在夜間病史期膽道病史腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛，波動(dòng)發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適黃疸一般無黃疸性的中度黃疸。黃疸不明顯發(fā)熱全身中毒輕，可有低熱并伴寒戰(zhàn)，三者構(gòu)成間歇常伴有畏寒、發(fā)熱性膽道梗阻、感染綜合征體征右上腹膽囊區(qū)觸痛及腹劍突右下方觸痛，腹肌緊肝不對稱腫大，伴觸痛，肌緊張，可能觸及膽囊張不明顯，或腹直肌右側(cè)可誤為肝炎或肝膿腫較緊張糞便正常間歇性陶土便正常，服利膽藥物后，X線發(fā)現(xiàn)間歇期口服法膽囊造影，間歇期靜脈法膽道造影，肝穿刺造影或術(shù)后膽總可見膽囊結(jié)石影示膽總管、肝總管或左、管逆行造影，示肝內(nèi)膽右肝管結(jié)石影，常有擴(kuò)張管部分不顯影；某肝管狹小以上擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石影；肝內(nèi)膽管獨(dú)支局限性擴(kuò)大為紡錘狀外科學(xué)-膽道疾病

膽道感染41外科學(xué)-膽道疾病概述膽道感染是常見疾病，按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種，按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類；膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無結(jié)石分為結(jié)石性和無結(jié)石性膽囊炎。42外科學(xué)-膽道疾病急性膽囊炎

(acutecholecystitis)43外科學(xué)-膽道疾病病因①膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。②致病細(xì)菌入侵：大多通過膽道逆行而入侵膽囊，也有自血循入侵者。③創(chuàng)傷、化學(xué)刺激：一些急性膽囊炎發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后，膽囊收縮功能降低。44外科學(xué)-膽道疾病臨床表現(xiàn)和診斷

右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，并有右上腹壓痛和肌緊張，深壓膽囊區(qū)同時(shí)讓病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)即墨非（Murphy）征陽性。右肋緣下可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重感染時(shí)可有輕度黃疸。45外科學(xué)-膽道疾病46外科學(xué)-膽道疾病膽囊造瘺術(shù)47外科學(xué)-膽道疾病急性梗阻性

化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)48外科學(xué)-膽道疾病病因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見。49外科學(xué)-膽道疾病臨床表現(xiàn)

主要是在Charcot三聯(lián)癥的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥即可診斷。50外科學(xué)-膽道疾病治療

治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。51外科學(xué)-膽道疾病膽道疾病的并發(fā)癥

膽囊和膽管穿孔膽道出血膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽管炎性狹窄52外科學(xué)-膽道疾病膽道腫瘤53外科學(xué)-膽道疾病概述膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤。膽囊的良性腫瘤不常見，有腺瘤、纖維瘤、脂肪瘤；亞性腫瘤有膽囊癌，約占膽道腫瘤的2/3左右。膽管腫瘤多為惡性腫