工傷賠償調(diào)解協(xié)議書范本

工傷賠償調(diào)解協(xié)議書范本合同編號：__________工傷賠償調(diào)解協(xié)議書甲方（受傷職工）：__________性別：__________年齡：__________職業(yè)：__________工作單位：__________住址：__________身份證號碼：__________乙方（用人單位）：__________單位地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平、公正的基礎(chǔ)上，就甲方在工作過程中發(fā)生工傷事宜，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定1.甲方在工作過程中發(fā)生傷害，經(jīng)認(rèn)定為工傷。2.甲方傷情等級為：__________級。3.甲方受傷部位：__________。4.甲方受傷導(dǎo)致下列傷殘：（根據(jù)實(shí)際情況選擇）（1）功能障礙；（2）精神障礙；（3）喪失勞動力；（4）其他傷殘。二、賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)甲方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。2.傷殘賠償金：按照甲方傷情等級和工資標(biāo)準(zhǔn)，參照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的傷殘賠償金計(jì)算方法，計(jì)算甲方應(yīng)得的傷殘賠償金。3.護(hù)理費(fèi)用：甲方在治療期間需要護(hù)理的，按照甲方實(shí)際發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照甲方實(shí)際住院天數(shù)，參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由乙方支付。5.交通費(fèi)用：甲方因治療需要往返于家和醫(yī)院之間的交通費(fèi)用，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。6.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照甲方傷情等級，參照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)，由乙方支付。7.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：按照甲方傷情等級，參照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)，由乙方支付。8.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照甲方傷情等級，參照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)，由乙方支付。三、賠償金額及支付方式1.甲方應(yīng)得的工傷賠償金總計(jì)為：__________元（大寫：____________________________元整）。2.乙方應(yīng)當(dāng)在簽署本協(xié)議之日起七個工作日內(nèi)，將賠償金一次性支付給甲方。四、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)遵守協(xié)議約定，不得擅自變更或解除。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（受傷職工）：__________乙方（用人單位）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.工傷認(rèn)定決定書2.甲方身份證明文件3.乙方單位登記證書4.甲方工資證明文件5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)6.護(hù)理費(fèi)用單據(jù)7.交通費(fèi)用單據(jù)8.一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)文件9.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)文件10.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定時間支付賠償金2.乙方支付的賠償金低于法定標(biāo)準(zhǔn)3.乙方未履行醫(yī)療費(fèi)用支付義務(wù)4.乙方未按照約定承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用5.乙方未按照約定承擔(dān)交通費(fèi)用6.乙方未按照約定支付一次性傷殘補(bǔ)助金7.乙方未按照約定支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金8.乙方未按照約定支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作過程中因工作原因受到的傷害。2.傷殘等級：根據(jù)工傷造成的功能障礙程度、精神障礙程度、喪失勞動力程度等因素評定的等級。3.賠償金：因工傷造成經(jīng)濟(jì)損失，按照法定標(biāo)準(zhǔn)支付給受傷職工的資金。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：對因工傷造成傷殘的職工一次性支付的補(bǔ)助金。5.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：對因工傷造成傷殘的職工一次性支付的醫(yī)療補(bǔ)助金。6.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：對因工傷造成傷殘的職工一次性支付的就業(yè)補(bǔ)助金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方拖延支付賠償金解決辦法：甲方可以依法向勞動監(jiān)察部門投訴，要求乙方履行支付義務(wù)。2.乙方支付的賠償金低于法定標(biāo)準(zhǔn)解決辦法：甲方可以依法向勞動仲裁部門申請仲裁，要求乙方按照法定標(biāo)準(zhǔn)支付賠償金。3.乙方未履行醫(yī)療費(fèi)用支付義務(wù)解決辦法：甲方可以依法向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，或者向乙方主張支付醫(yī)療費(fèi)用。4.乙方未按照約定承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用解決辦法：甲方可以依法向乙方主張支付護(hù)理費(fèi)用。5.乙方未按照約定承擔(dān)交通費(fèi)用解決辦法：甲方可以