精神藥理學完整版本

精神藥理學總論：精神藥理學：是研究藥物與集體，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其高級部位相互作用和作用規(guī)律的學科廣義的精神治療藥：鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、抗精神分裂癥藥、中樞興奮藥、抗癲癇藥、抗震顫麻痹藥和促大腦代謝及治療癡呆等藥狹義的精神藥物：擬精神病藥和精神治療藥精神分裂癥藥藥理學發(fā)展史：①多巴胺拮抗劑②多巴胺和5-羥色胺拮抗劑③多巴胺穩(wěn)定劑④將來發(fā)展CA兒茶酚胺的去向：被再攝?。缁畹闹饕绞剑⒈籑AO和COMT酶解失活Ach的去向：酶水解、擴散、再攝取興奮性遞質(zhì)氨基酸：谷氨酸10%再攝取抑制性遞質(zhì)GABA90%酶解、再攝取組胺是不再涉趣的唯一胺類遞質(zhì)抗精神病藥的分類：①抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥②抗精神病藥③抗抑郁藥④抗躁狂藥（情緒穩(wěn)定劑）⑤抗癲癇藥⑥抗老年性癡呆藥⑦抗震顫麻痹藥⑧抗多動癥藥⑨致幻藥⑩中樞興奮藥藥物的相互作用：是指一種藥物的作用優(yōu)于其他藥物或化學物質(zhì)的存在而受干擾，使該藥物的療效發(fā)生變化或產(chǎn)生藥物不良反應。藥物的相互作用分為藥效學和藥動學藥效學的相互作用表現(xiàn)：藥物對受體的相互作用或拮抗作用藥動學的相互作用表現(xiàn)：藥物在機體的吸收、分布、代謝、排泄等過程中的一系列變化影響藥物吸收：pH、吸附作用、胃腸運動、食物、其他（損傷腸粘膜減少藥物吸收，三環(huán)抗抑郁劑使腺體分泌減少而致舌下服藥減少）酶誘導劑：苯巴比妥、利眠寧、苯妥英、卡馬西平、利福平、波尼松、D860等酶抑制劑：氯霉素、西咪替丁、環(huán)丙沙星、三環(huán)類抗抑郁劑、吩噻嗪類、5-HT再攝取抑制劑、甲硝唑等藥物不良反應ADR：指用藥引起的任何對機體的不良作用我國對ADR的定義：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的意外有害反應。藥物不良反應的監(jiān)測：①藥物不良反應②藥源性疾病③不良事件/藥物不良事件5嚴重不良事件⑤不良反應的臨床表現(xiàn)藥源性疾病藥物引起ADR持續(xù)時間較長或程度嚴重，造成疾病或組織器官的功能、生理生化一系列癥狀、體征稱為藥源性疾病。因此藥源性疾病包括過量、誤用等所致。不良事件/藥物不良反應指治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件/若發(fā)生于藥物治療期間則稱為藥物不良事件，該事件不一定與藥物有因果關系18.嚴重不良事件。凡下列情形之一為嚴重不良事件。①死亡。②立即威脅生命。③導致持續(xù)性的或明顯的殘疾或功能不全。④導致先天異?；蚍置淙毕?。⑤引起身體損害而導致住院治療或延長住院時間。嚴重不良事件必須24h上報相關部門。19.不良反應的臨床表現(xiàn)①副作用。②毒性作用。③后遺效應。④變態(tài)反應。⑤繼發(fā)反應。⑥特異質(zhì)反應。⑦藥物依賴性。⑧致癌作用。⑨致突變。⑩致畸作用。⑾其他如停藥反應、首劑效應等。胃腸道pH值：大多數(shù)藥物都是弱酸或弱堿性物質(zhì)，在消化道pH不同的情況下，藥物解離狀態(tài)不同。消化道上皮細胞膜是一種脂膜，分子型藥物比離子型藥物易于吸收，故胃腸道pH可影響藥物的吸收。胃排空速率：藥物從胃幽門排至小腸上部的速度叫做胃排空速率。主要受內(nèi)容物影響22.首關效應：消化道中除了消化酶外，還有腸內(nèi)菌叢產(chǎn)生的酶和上皮細胞膜新生時產(chǎn)生的酶。這些酶能引起一些藥物水解或還原。胃腸道吸收的藥物均匯入門靜脈，進入肝臟。在肝臟代謝多的藥物大部分受到代謝，即所謂“首關效應”，再進入體循環(huán)。23.生物轉(zhuǎn)化/代謝分為兩相：Ⅰ相反應（氧化、還原、水解）Ⅱ相反應（結合反應）24.腸肝循環(huán)：藥物入膽汁，隨膽汁到達小腸后被水解，游離藥物被重吸收，稱為腸肝循環(huán)25.一級速率過程（恒比）：大多數(shù)藥物的吸收、分布和消除都是以被動擴散的方式轉(zhuǎn)運。任意時刻體內(nèi)藥量的消除速率與體內(nèi)的藥量成正比。即每單位時間內(nèi)轉(zhuǎn)運的百分比不變，但單位時間的藥物轉(zhuǎn)運量隨時間兒減少26.零級速率過程（恒量）：藥物的消除速率在任何時間都恒定，與藥物濃度無關，稱為零級動力學過程27.藥代動力學參數(shù)及其意義：①半衰期（吸收&消除半衰期）代表血藥濃度降低一半所需的時間②表現(xiàn)分布容積Vd（表示按所知血藥濃度均勻分布全部藥量所需的容積）③清除率CL（機體消除藥物的速率還可以用消除速率表示，指單位時間內(nèi)機體消除掉藥物的能力，用血漿容積表示，ml/min）④藥-時曲線與曲線下面積AUC（代表一次用藥后的總吸收量，反應藥物的吸收程度）⑤穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css（多次給藥時為了藥物達到治療血藥濃度水平，并使其維持一段較長時間）⑥峰濃度Cmax（服藥后所能達到的最高血濃度）⑦達到高峰濃度所需時間Tmax（峰時，與藥物吸收速率密切相關，可作為藥物生物利用度的一種簡單指標）28.生物利用度：經(jīng)人任何給藥途徑給予一定劑量的藥物后到達全省血循環(huán)內(nèi)藥物的百分率稱生物利用度29.生物等效性：指一種藥物的不同制劑，在相同實驗條件下以相同劑量用于人體，其吸收程度和速度無顯著差異30.判斷兩種制劑是否等效的參數(shù)：Cmax、Tmax、AUC0-T或AUC0-∞31.治療藥物監(jiān)測的原因：①個體差異②藥物劑型、給藥途徑及生物利用度③疾病狀況④合并用藥引起的藥物相互作用老年癡呆的藥物治療老年性癡呆（阿爾茨海默病，AD）：是一種原因不明、表現(xiàn)為智力與認知功能減退和行為及人格改變的進行性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其病理改變?yōu)槔夏臧?、神?jīng)原纖維纏結、顆?？张輼幼冃院痛罅康钠揭绑w、廣泛的神經(jīng)元缺乏為主要病理征的慢性進行性大腦退行性變性疾病第四大殺手病因：①遺傳因素（FAD家族性AD）②神經(jīng)遞質(zhì)學說（乙酰膽堿、單胺系統(tǒng)）③病毒感染（機體解毒功能降低及慢性病毒感染）④中毒學說（鋁中毒、銅、鋅、錳、硒等）⑤免疫功能紊（T8+抑制淋巴細胞、白細胞介素-1）臨床表現(xiàn)（核心癥狀）：①記憶障礙---初發(fā)，先近后遠，遺忘--健忘，皮質(zhì)--皮質(zhì)下②認知障礙---失算，注意力分散（倒順背），概括能力喪失③失語---AD的特征性癥狀---皮質(zhì)功能障礙的敏感指標---障礙：先理解后復述，先語義后發(fā)音④視空間技能障礙、失認及失用---失認-感覺功能完整，卻喪失認識熟人熟物的能力；失用-運動功能完整，只是喪失了完成某種姿勢的能力伴隨癥狀---精神及行為異常精神--幻覺、妄想、抑郁、躁狂、焦慮、睡眠障礙行為--攻擊、激越、漫游、飲食、性、其他藥物治療目標：①治療AD的基本癥狀②減緩AD進展速度③治療行為異常5.擬膽堿治療：（1）膽堿酯酶抑制劑CHEI：①毒扁豆堿--惡心、嘔吐，t短，首過效應強，副作用多，少用②他克林--用于輕中度AD----外周膽堿能的刺激性和肝臟毒性（ALT明顯升高）③多奈哌齊--選擇性，副作用小，輕中度AD---腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等④重酒石酸卡巴拉?。ò鼓埽?-輕中度AD--FDA批準的一種用于AD的假性不可逆CHEI---藥物不通過肝臟酶代謝，因此不易與經(jīng)這些酶代謝藥物間發(fā)生交互作用---艾斯能選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿酯酶及丁酰膽堿酯酶，尤其對海馬及皮層有高度的選擇性---增加腦血流量，防止缺血損傷，在改善認知功能、日?；顒幽芰Φ耐瑫r，表現(xiàn)了特殊的改善精神癥狀的優(yōu)勢---可同用β受體阻滯劑，非甾體類抗炎藥----不應該與其他擬膽堿能所以的藥物聯(lián)合應用，它可能干擾抗膽堿能藥物的活性--可使錐體外系癥狀加重，尤其是帕金森的震顫⑤加蘭他敏（泥瓦林）-----輕中度AD---競爭性，可使膽堿能功能缺陷嚴重部位的功能等到改善，而不明顯影響膽堿能正常的腦區(qū)⑥石杉堿甲（雙益平，哈伯因）--可BBBB---提高中樞膽堿能系統(tǒng)功能，也可提高腦內(nèi)多巴胺、單胺及GABA能功能，有明顯的神經(jīng)細胞保護作用，能對抗多種損傷造成的細胞凋亡和氧化應激-------禁用：腎功能不全、癲癇、心絞痛、機械性腸梗阻，慎用：心動過緩，支氣管哮喘---重癥肌無力、輕中度AD、良性記憶障礙小結：①多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏治療輕-中度AD患者，改善認知功能、總體印象和日常生活能力療效確切；石杉堿甲治療AD的研究報道較少。②部分研究證實多奈哌齊和卡巴拉汀對中重度AD也有一定的治療效果。③膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏，除可改善AD患者認知功能、全面功能和日常功能外，對輕-中度、中-重度AD的早期精神行為異常治療有效。④卡巴拉汀在改善輕-中度AD精神癥狀效果較多奈哌齊好，而多奈哌齊耐受性較卡巴拉汀好。（2）興奮性氨基酸受體拮抗劑NMDA：----興奮-神經(jīng)細胞內(nèi)鈣過量和代謝失常美金剛（易倍申）---中重度AD，帕金森--慎用：癲癇，驚厥病史，癲癇易感體質(zhì)重度腎功能損害者，不推薦使用（3）膽堿能受體激動劑：①米拉美林②占諾美林M1---胃腸不適及心血管方面的不良反應---改善認知和動作行為---BBBB（4）腦代謝賦活劑（5）影響自由基代謝的藥物（6）中藥干預（7）其他6.藥物選用推薦：①明確診斷為輕-中度AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）治療；②明確診斷為中-重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療；③應用某一膽堿酯酶抑制劑治療無效或因不良發(fā)應不能耐受時，可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)不良反應程度，選擇停藥或調(diào)換其他膽堿酯酶抑制劑進行治療，治療過程中應嚴密觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應；④銀杏葉制劑可能對治療AD有效，尚待進一步驗證；⑤輕-中度AD患者可以選用尼麥角林、尼莫地平、吡拉西坦或奧拉西坦、維生素E等作為膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑的協(xié)同治療藥物。7.癡呆患者精神藥物的使用原則：①評估用藥的必要性，權衡用藥的利弊，謹慎調(diào)整劑量；②堅持個體化用藥原則，首選口服藥物，并參考藥物副作用，選擇合適藥物；③從低劑量開始，緩慢增量，直至癥狀改善；④精神行為癥狀（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）可能加重或減輕，應相應調(diào)整劑量、更換藥物或停藥⑤促認知藥可作為癡呆患者治療BPSD的基礎用藥。如果BPSD癥狀使患者痛苦或伴隨的激越、沖動、攻擊行為，使患者或他人處于危險之中，則是精神藥物治療的適應癥⑥治療癡呆精神行為癥狀的藥物主要有抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥精神癥狀首選非典型抗精神病藥，改善抑郁癥狀首選SSRI類抗抑郁藥，存在焦慮癥狀者若應用SSRI類效果不佳，可選擇苯二氮卓類藥物抗焦慮藥：主要是苯二氮卓類藥，用于焦慮、激惹和睡眠障礙的治療。苯二氮卓類藥的差異主要是半衰期的長短和鎮(zhèn)靜作用的強弱長效制劑（半衰期20小時左右）：如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制劑（半衰期10小時左右）：如阿普唑侖、勞拉西泮等；短效制劑（半衰期3小時左右）：如三唑侖、咪達唑侖等抗精神病藥：常用的典型（傳統(tǒng)）抗精神病藥有氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯普噻噸、舒必利等。典型抗精神病藥副作用相對較多，主要是錐體外系副反應、抗膽堿能副作用、過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓。奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利的副作用較輕，使用較多非典型（新型）：藥理作用基礎是其對5-羥色胺系統(tǒng)和多巴胺系統(tǒng)的共同作用。對5-羥色胺系統(tǒng)和多巴胺系統(tǒng)相對效應的結合使非經(jīng)典的抗精神病藥物不但對精神疾病的陽性癥狀有效，對陰性癥狀也有良好的治療效果，而其錐體外系的副作用明顯減低，也降低了醫(yī)源性高泌乳素血癥的幾率。建議只有在下述情況下使用：急性發(fā)病（數(shù)小時或數(shù)天）、嚴重的慢性精神癥狀、攻擊行為、其行為對患者或他人構成危險時利培酮、奧氮平和喹硫平等，是近10年來才用于臨床的新藥，副作用相對較少，安全性好，適于老年癡呆的治療利培酮：錐體外系副作用：劑量依賴性，所以小劑量維持治療主要副作用：失眠、低血壓、體重增加、錐體外系癥狀、心律失常等。影響細胞色素P4502D6的藥物（胺碘酮、甲氰咪胍、氟西汀、帕羅西?。?會影響利培酮的療效。利培酮可引起泌乳素明顯增加。慎與其他容易引起低血壓的藥物聯(lián)用。由于利培酮有加重帕金森氏病患者運動癥狀的副作用，因此在控制帕金森氏病精神癥狀時其作用不如氯氮平奧氮平：可阻斷5-羥色胺、多巴胺、毒蕈堿受體，是治療AD精神行為癥狀的有效藥物在初次服用和加量過程中要注意可能加重意識混亂、嗜睡、平衡障礙而導致摔跤。在老年人尤其要注意直立性低血壓和抽搐的危險。長期服用須注意遲發(fā)性運動障礙喹硫平：對治療精神分裂癥的陽性和陰性癥狀均有效.無論作為單一治療還是輔助治療，在降低雙相情感障礙患者的躁狂癥狀上都是有效的高血壓、糖尿病、心血管疾病是導致認知功能障礙的高危因素抗帕金森病藥1.帕金森?。河址Q震顫麻痹，是一種慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要與晚年黑質(zhì)多巴產(chǎn)生胺減少有關，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。2.刻板現(xiàn)象：車輪運動、面具臉3.晚期：記憶障礙、癡呆、日常生活不能自理、臥床4.帕金森病與帕金森癥狀的不同帕金森：原發(fā)、病因不清、老人帕金森癥狀：非原發(fā)，在一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病或中毒誘發(fā)、藥物，年齡ChEIs的臨床注意事項

注意類型

使用ChEIs潛在的危險使用建議胃腸道系統(tǒng)

有潰瘍病史患者

合用非甾體抗炎藥患者

可引起胃酸分泌增多,增加此類患者發(fā)生潰瘍的危險性

慎用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

癲癇

可引起癲癇大發(fā)作

慎用

心血管系統(tǒng)病態(tài)竇房結綜合征

心臟傳導阻滯

合用β-受體阻斷劑或地高辛的患者

可能增強迷走神經(jīng)的作用,減慢心率,致心動過緩,心臟傳導阻滯等不良反應

慎用

呼吸系統(tǒng)

有哮喘病史患者

阻塞性肺病史患者

ChEIs的擬膽堿作用,可能引起分泌物增多,支氣管痙攣等反應,甚至加重或誘發(fā)哮喘慎用

泌尿系統(tǒng)

尿路梗阻患者可能引起膀胱排尿受阻慎用其他

對ChEIs藥物過敏患者

使用琥珀酰膽堿類藥物的麻醉病人可能引起過敏反應

可能增強琥珀酰膽堿的肌松作用

禁用

慎用

病因：多巴胺假說（主）、氧化自由基假說、可興奮性神經(jīng)毒性假說、功能障礙的線粒體假說多巴胺假說：黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元變性、脫落導致紋狀體中DA顯著減少，DA的抑制作用減低，在帕金森癥中為有選擇性的多巴胺神經(jīng)元的缺損多巴胺假說的支持理由：①多巴胺受體激動劑可以減輕癥狀②藥物抑制DA受體可誘發(fā)帕金森病③病人DA含量較正常人少④PD的進展與DA的殘余有關治療策略：①增加大腦多巴胺神經(jīng)元功能②抑制大腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的受體③阻氧化劑處理（胺氧化酶、Ve）藥物分類：①抗膽堿能（苯托品、苯海索）②多巴胺前體和增加（左旋多巴）③抑制外周多巴脫羧酶（卡比多巴）④抑制兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（恩他卡朋、托卡朋）⑤抑制單胺氧化酶B型（雷沙吉蘭、司立吉林）⑥多巴胺受體激動劑（溴麥角環(huán)肽、普拉克索、羅匹尼羅、羅替戈?。呓饎偼榘分委熌繕耍簻p輕癥狀、延緩進程、提高生存質(zhì)量治療原則：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意的療效治療應考慮：保護功能、執(zhí)行日常生活活動能力、改善流動性、負面影響最小化、治療并發(fā)癥、非運動功能的改進第一步：評估藥物治療或非藥物治療；非藥物治療（教育、支持、鍛煉、營養(yǎng)）第二步：單一藥物治療：首先單胺氧化酶抑制劑、多巴胺受體激動劑、左旋多巴/卡比多巴第三步：復雜的治療：增加COMT緩釋劑、應用控制緩釋藥物、調(diào)整左旋多巴的劑量、飯后用藥第四步：＜65歲加抗膽堿（震顫）金剛烷胺，增加DA含量＞65歲DA受體激動劑不作為選擇，pH、高蛋白飲食左旋多巴：最有效，尤其是緩解動作遲緩和僵硬，對特發(fā)性帕金森病效果好＞65歲和躁狂首選，長期和嚴重者首選優(yōu)點：可用于肝性腦?。ɑ謴透位杳裕荒芨纳聘喂?-5年出現(xiàn)寂寞效應----增加給藥頻率或增加緩釋劑5-10年出現(xiàn)開關現(xiàn)象----雙向運動障礙20年后，左旋多巴無效----左旋多巴脫羧效果下降，治療效果下降MAO-B抑制劑----減緩左旋多巴分解，延緩作用禁忌癥：①精神病患者②閉角型青光眼③消化性潰瘍④黑素瘤卡比多巴：優(yōu)點：①可以減少左旋多巴的劑量②減少左旋多巴的毒副作用③更短的延遲時間之前發(fā)生的有利影響COMT：抑制左旋多巴的外圍代謝；延長作用時間，減少劑量；治療有寂寞效應和開關現(xiàn)象的患者；減少左旋多巴早期階段的運動困難多巴胺受體激動劑：過BBBB，晚期優(yōu)點：不需要代謝轉(zhuǎn)換；選擇性受體激動劑，減少負面影響；有效時間長于左旋多巴；不產(chǎn)生自由基金剛烷胺：PD；比抗膽堿能藥有效但低于左旋多巴；早期單獨使用，晚期聯(lián)合使用；效果快但短時間停止使用一段時間后恢復；聯(lián)合左旋多巴/卡比多巴和抗膽堿能藥物；流感（抗病毒制劑）司來吉蘭MAO-B：氧化酶的選擇性抑制劑，抑制神經(jīng)毒性物質(zhì)的產(chǎn)生、抑制DA在大腦的退化、抑制自由基的產(chǎn)生優(yōu)點：早期應用左旋多巴延遲時間，提高和延長左旋多巴的抗帕金森綜合癥效果；減少、溫和或逐漸撤回開關現(xiàn)象；減少抑郁和癡呆中樞抗膽堿能藥物：安坦機制：阻斷膽堿能受體、緩解膽堿能功能、恢復平衡的多巴胺神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)功能功能特點：比左旋多巴效果差，改善震顫比改善動作遲緩和肌強直效果好，可用于抗精神病藥物引起的帕金森綜合癥，在溫和的情況下使用不良反應：精神混亂和幻覺，外圍阿托品樣中毒（睫狀肌麻痹、尿潴留、便秘）臨床應用：早期輕微的情況，左旋多巴不耐受，應用于抗精神病藥物引起的帕金森綜合癥，不建議用于癡呆21.早期無損害：早期患者,無功能障礙簡單的治療范疇慢板,節(jié)奏(rasagiline)和ELLDOPA試驗表明早期治療可能會更好考慮rasagiline(Azilect)、司立吉林(EldeprylZelapar)參考潛在的神經(jīng)保護試驗輔酶Q10、肌酸、司立吉林、羅替戈汀早期有損害：早期病人功能障礙麻煩的震顫、剛度、緩慢、靈巧干擾ADLs下降或工作埃爾指南2002MAO-B抑制劑提供了一些好處多巴胺受體激動劑左旋多巴如果病人是按時間先后順序或生理上年輕(<70)嘗試一種多巴胺受體激動劑作為第一個健壯的治療如果老,或認知障礙患者,使用左旋多巴普拉克索：禁止在午后用，防失眠MAO-B司來吉蘭----單胺氧化酶選擇性抑制劑精神分裂癥的藥物治療1.精神分裂癥(schizophrenia)是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病，多起病于青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無意識及智能障礙。病程多遷延，約占精神科住院患者的一半以上。最終結局約一半左右患者出現(xiàn)精神殘疾，為社會以及患者和家屬帶來嚴重的負擔。2.精神分裂癥的五軸癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、焦慮/抑郁、攻擊/敵意、認知缺陷陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。精分的病程模式圖：①陰/陽性癥狀交替出現(xiàn)，總的癥狀加重，認知功能影響平緩or進行性加重、惡化、精神衰退②精神分裂癥是慢性反復發(fā)作的疾病，它的自然病程決定了其治療應該是長期的全病程治療③防復發(fā)治療過程：控制陽性癥狀；控制陰性癥狀；減少復發(fā)，降低再住院率；提高生活質(zhì)量；臨床痊愈/康復；回歸社會治療目標：是使患者最終回歸社會，這是一個長期的持續(xù)過程精分的神經(jīng)遞質(zhì)假說：①多巴胺假說②多巴胺假說的更新③5-HT假說④5-HT2a的重要性----5-HT2A受體是非典型抗精神病藥和抗抑郁藥主要作用位點⑤DA和5-HT假說之間的聯(lián)系---5-HT2A/D2平衡拮抗作用特點是非典型抗精神病藥的重要標志⑥谷氨酸水平低下第一代典型抗精神病藥/多巴胺受體阻滯藥低效價：氯丙嗪、硫利達嗪高效價：氟哌啶醇、奮乃靜作用特點：受體結合特征:主要為D2受體療效:陽性癥狀為主不良反應:EPSs,TD、心動過速、S-T改變、Q-Tc延長、猝死、體重增加、性功能減退、認知損害、繼發(fā)性陰性癥狀依從性：差第二代非典型：5-羥色胺-多巴胺拮抗藥SDAs----利培酮，齊拉西酮多受體作用藥MARTAs----氯氮平，奧氮平，喹硫平，佐替平選擇性D2/D3受體拮抗藥----氨磺必利多巴胺受體部分激動劑----阿立哌唑氯丙嗪：低效價適用于治療以陽性癥狀為主的患者2個R不良反應---過度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應和致痙攣作用等。奮乃靜：高效價治療陽性癥狀主要的不良反應為錐體外系不良反應，對軀體器官系統(tǒng)影響較小氟哌啶醇：高效價是目前對D2受體選擇性最強、最純的阻斷劑。對陽性癥狀療效肯定。肌肉注射對興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好，對陰性癥狀及伴發(fā)的抑郁癥狀療效不肯定副作用：主要為錐體外系反應，肌肉注射后個別患者有急性肌張力障礙發(fā)生，長期使用可能出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙舒必利：對陽性癥狀及陰性癥狀均有較好療效，尤其對沉默不語、拒食、拒藥者。舒必利屬于苯甲酰胺類藥物，是選擇性D2受體阻斷劑，主要作用于邊緣系統(tǒng)。對紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物低有較好的緩解緊張癥的療效。對伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥可選用主要的不良反應為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，也可出現(xiàn)心電圖改變及一過性GPT升高阻滯D-R的順序：氟奮乃靜﹥奮乃靜﹥?nèi)憨兎哙ご缉兟缺旱湫涂咕癫∷幬锏木窒扌圆荒芨纳普J知功能：典型抗精神病藥物不能改善執(zhí)行功能、工作記憶、口語、視覺運動、語流、精細運動功能；但有時能改善注意力的某些指標。藥物的抗膽堿能作用可能會使記憶惡化對核心的陰性癥狀作用微?。挥袝r可產(chǎn)生繼發(fā)性陰性癥狀約有30％的患者其陽性癥狀不能有效緩解引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運動障礙的比例較高患者用藥的依從性不好藥物對患者工作能力的改善作用較非典型抗精神病藥：高5-HT2A拮抗（>>D2）多受體作用，不良反應多氯氮平：可抗焦慮和抑郁1990年FDA同意氯氮平治療難治性精神分裂癥患者和因為嚴重錐體外系癥狀和嚴重遲發(fā)性運動障礙而不能耐受典型藥物的精神分裂癥患者適應證:1)難治性精神分裂癥患者；2)嚴重遲發(fā)性運動障礙患者；3)錐體外系不良反應發(fā)生閾值低的患者；4)分裂情感性障礙、難治性躁狂和嚴重精神病性抑郁癥；5)繼發(fā)于抗帕金森病藥物的精神癥狀，使用小劑量氯氮平(25～75mg／d)有效；6)嚴重自殺的精神分裂癥患者；7)其他難治性精神疾病：廣泛性發(fā)育障礙、孤獨癥或強迫性障礙的難治性患者不良反應：常見不良反應有過度鎮(zhèn)靜、流涎(大約64.3％)、中樞或外周抗膽堿能作用、心血管系統(tǒng)影響、體重改變等已有氯氮平致糖脂代謝障礙和引發(fā)2型糖尿病的病例報導；氯氮平的嚴重不良反應主要是血液系統(tǒng)改變，白細胞減少和粒細胞降低---感染---死亡，其發(fā)生率大約是其他抗精神病藥物的l0倍?？梢越档桶d癇閾，引發(fā)劑量相關陛癲癇發(fā)作?？诜看笥?g的患者，死亡率高達12％，主要死亡原因為心肺衰竭撤藥癥狀：氯氮平慢性治療期間突然停藥，常出現(xiàn)撤藥癥狀，具體表現(xiàn)為膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識紊亂，此外，還有嚴重運動障礙和肌張力障礙的報道利培酮：----c升高---EPS不良反應危險性升高&藥物作用下降----口服F高，肝代謝對陽性癥狀的療效與典型藥物相似，且低劑量時錐體外系不良反應少，對陰性癥狀的療效好，鎮(zhèn)靜作用小，沒有明顯的抗膽堿能不良反應常見的不良反應為劑量相關性錐體外系不良反應和催乳素水平增高，其他常見的不良反應包括鎮(zhèn)靜、頭暈等。治療適應證:1)急慢性精神?。豪嗤獙κ装l(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效；2)精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)；3)錐體外系不良反應閾值比較低的患者；4)器質(zhì)性精神?。?)難治勝精神分裂癥；6)其他疾?。褐委熾p相障礙躁狂發(fā)作以及與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙治療劑量：2～6mg／d。奧氮平：主要的不良反應為短暫的鎮(zhèn)靜、體位性低血壓和體重增加，錐體外系癥狀的危險較低，有惡性綜合征、暫時性催乳素升高的個案報告治療適應證1)急慢性精神?。簥W氮平對首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效；2)精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)；3)催乳素水平升高、錐體外系不良反應閾值較低及嚴重遲發(fā)性運動障礙的患者；4)難治性精神分裂癥；5)器質(zhì)性精神??；6)單獨治療或與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙治療劑量：5～20mg／d喹硫平：治療陽性、陰性癥狀有效，可引起催乳素濃度的暫時升高主要不良反應:是嗜睡、頭暈和體位性低血壓----無錐體外系不良反應大部分代謝產(chǎn)物無活性治療適應證:1)急慢性精神疾病：首次發(fā)作或急性惡化的精神分裂癥和分裂情感障礙患者；2)帕金森病性精神障礙或抗帕金森病藥物引發(fā)的精神障礙；3)精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)；4)器質(zhì)性精神??；5)單獨治療或與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙治療劑量:300～750mg／d齊拉西酮：對精神分裂癥的陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀有治療效果。且EPS少治療適應癥：①精神分裂癥和分裂情感性精神?、诰穹至寻Y和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)③泌乳素水平升高、錐體外系不良反應閾值較低及嚴重遲發(fā)性運動障礙的患者④目前正有研究齊拉西酮治療難治性精神分裂癥、器質(zhì)性精神病以及與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙主要不良反應為嗜睡、頭暈、惡心和頭重腳輕，偶有心動過速、體位性低血壓和便秘。引起體重增加非常輕微；對糖脂代謝亦無明顯影響。阿立哌唑：為5-HT和DA系統(tǒng)穩(wěn)定劑----對陽性和陰性癥狀皆有作用多受體作用適應證:對精神分裂癥陽性、陰性癥狀療效與其他抗精神病藥相當，可改善情感癥狀及認知功能。不良反應：常見不良反應有頭痛、困倦、興奮、焦慮、靜坐不能、消化不良、惡心等。長期研究顯示低體重者有所增加，過重者有所減輕。長效非典型抗精神病藥_利培酮微球2W注射一次23.小結：新一代抗精神病藥的療效陽性癥狀:新型抗精神病藥優(yōu)于或等同經(jīng)典抗精神病藥陰性癥狀:新型抗精神病藥優(yōu)于經(jīng)典抗精神病藥對原發(fā)性陰性癥狀可能有效其它癥狀:焦慮/抑郁和認知癥狀明顯優(yōu)于經(jīng)典抗精神病藥，敵對攻擊與經(jīng)典抗精神病藥相近新一代抗精神病藥的優(yōu)缺點優(yōu)點:EPSs、TD少或無利培酮和奧氮平無嚴重心血管不良反應迄今未發(fā)現(xiàn)過量中毒報道較少增加催乳素分泌（利培酮除外）較少發(fā)生性功能障礙缺點:體重增加及糖脂代謝異常(5-HTz、H受體阻斷)體位性低血壓(α1受體阻斷)抗膽堿能不良反應(M受體阻斷)酮癥酸中毒抗精神病藥的常見不良反應：①過度鎮(zhèn)靜②體位性低血壓③流涎④錐體外系不良反應⑤泌乳素水平紊亂（舒必利、利培酮、奧氮平）⑥體溫調(diào)節(jié)紊亂(下丘腦體溫調(diào)節(jié)的影響)---氯氮平⑦抗膽堿能作用引發(fā)的癥狀（氯丙嗪、硫利達嗪，奧氮平----外周抗膽堿能作用表現(xiàn)有口干、視物模糊、便秘和尿潴留等）⑧其他--體重增加（氯氮平）及糖脂代謝異常，心血管系統(tǒng)不良反應---體位性低血壓、心動過速、心動過緩和心電圖改變，肝功能損害，一過性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，多能自行恢復。低效價抗精神病藥物及氯氮平常見。錐體外系不良反應：急性肌張力障礙、震顫、靜坐不能、遲發(fā)性運動障礙等，與藥物阻斷多巴胺受體作用有關。該不良反應常見于高效價的第一代抗精神病藥物，如氟哌啶醇的發(fā)生率可達80％，遲發(fā)性運動障礙的發(fā)生率也較其他抗精神病藥為高。治療目標：①緩解癥狀②預防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生③控制和預防藥物不良反應的發(fā)生④防止復發(fā)⑤恢復社會功能，回歸社會精神分裂癥藥物治療原則：①早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低未治率②盡量單一用藥，提高用藥安全③從小劑量起始逐滴定到有效推薦劑量④足量足療程，提高治療依從性⑤以促進患者回歸社會為治療最終目標28.抗精神分裂癥藥物的療程：急性期：急性治療，2周內(nèi)達有效劑量,直到癥狀控制,一般至少4-8周恢復期：鞏固治療，繼續(xù)有效劑量至少6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停藥：少數(shù)患者，緩慢逐漸減量，直至停用（1）急性治療：控制癥狀一般至少需要4-8周在足量情況下，最短的治療觀察需4-6周如果療效不佳，換用不同化學結構的藥物初次使用出現(xiàn)的不良反應與將來療效差及依從性差有關不良體驗包括：過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙早期出現(xiàn)嚴重不良反應時，不足4周可換藥（2）鞏固治療：鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后恢復期采用原有效劑量繼續(xù)治療復發(fā)多在急性期治療后的6個月左右,鞏固治療時間應盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA(1997,2004)治療指南至少6個月國內(nèi)治療指南建議至少3-6個月（3）維持治療：維持治療用于疾病穩(wěn)定期，也可包括恢復期維持劑量通常比有效劑量低精神分裂癥的5年內(nèi)復發(fā)率在75%以上維持治療時間尚無公認標準JohnKane主張：(2001)首發(fā)患者5年，復發(fā)患者終身

(2005)分裂癥患者應無限期治療Csernansky介紹:(2002)分裂癥患者應終身治療藥物維持治療時間：Ben等（1981）提出，維持治療的時間因人而異急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時間短暫(不足三個月)、經(jīng)及時系統(tǒng)治療后癥狀迅速緩解無波動者，6-12個月左右首次發(fā)病后應維持2-3年第二次發(fā)病者應維持5年3次或3次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應考慮終身維持治療維持是有效的1/2劑量新一代藥物（除氯氮平外）通常采用有效劑量或略低劑量維持（最高耐受劑量）維持劑量一般不低于300mg氯丙嗪及其等效劑量29.精神分裂癥病人的聯(lián)合用藥：①治療并發(fā)的其他精神疾?、诳刂扑幬锔狈磻墼鰪娏硪凰幬锏闹委熜?尤其難治性患者)④治療伴發(fā)的軀體疾病(老年病人中更常見,如高血壓、冠心病、糖尿病等)30.精神分裂癥是一類慢性進展性疾病，疾病特點決定其長期藥物維持治療對未來藥物的期望是能改善陰性癥狀和認知缺損藥物治療應落實“三早”和“足量足程”，提高依從性，減少未治率，促進患者回歸社會急性治療應合理選擇藥物、探索最佳劑量鞏固和維持治療應做到時間延長、劑量充分抗精神病藥物的安全使用盡量單一用藥重點監(jiān)測QT/QTc、EPS/TD和血糖抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥抗焦慮藥（anxiolytic）焦慮（Anxiety）是指在缺乏相應的客觀因素情況下，患者表現(xiàn)為顧慮重重，緊張恐懼，以致搓手頓足，似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖，尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。正常焦慮：有一定原因、可以理解、反應適度病理性焦慮：無明確致焦慮因素、因素和反應不相稱、嚴重、持續(xù)精神性焦慮：①莫名的恐懼、驚嚇反應過度②對軀體感覺過度敏感③易激惹④害怕、憂慮、內(nèi)心緊張、不安⑤注意力下降⑥睡眠障礙軀體性焦慮：①胸部壓迫感、不適、呼吸短促②吞咽困難、口干③肌肉緊張引起局部疼痛④僵硬或震顫、多汗⑤眩暈、麻木或針刺感、乏力⑥排尿次數(shù)增多、性欲減退焦慮:指人們對所處的不良環(huán)境產(chǎn)生的不愉快的情緒反應。焦慮癥：是一組以持續(xù)性焦慮、緊張為主的表現(xiàn)，病人一般充滿了長久的（持續(xù)6個月以上）、過度的、模糊的、不明原因的焦慮和擔心。①廣泛性焦慮（GAD）：一般為沒有明確客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安。除焦慮情緒外，還有顯著的植物神經(jīng)癥狀，如頭暈、胸悶、心悸、呼吸急迫、口干、尿頻、尿急、多汗、皮膚潮紅等。②驚恐障礙(PD)：以驚恐發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。其具體癥狀包括身體緊張、自主神經(jīng)系統(tǒng)反應過強、對未來無名的擔心、過分機警等四類?？菇箲]藥（anxiolytic）：減輕焦慮、緊張、恐懼，穩(wěn)定情緒，兼有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物。苯二氮卓類：目前應用最廣泛的抗焦慮藥非苯二氮卓類：丁螺環(huán)酮、普萘洛爾（心得安）、抗抑郁藥、黛力新、羥嗪、抗精神病藥。苯二氮卓類：優(yōu)點：對焦慮癥狀療效確實，起效快；主要用于GAD、PD的治療

缺點：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用；認知功能損害：注意、記憶、言語、操作等；過度鎮(zhèn)靜作用；交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍；肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）；長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等；7.苯二氮卓類的選藥：一般可根據(jù)焦慮的性質(zhì)，藥物性質(zhì)和副作用來選擇為佳。肝病或老年病人：勞拉西泮和奧沙西泮間斷發(fā)作的焦慮（如術前焦慮）：短效藥物持續(xù)的焦慮狀態(tài)：長效藥物劑量原則上初用者從小劑量開始，逐漸增加至焦慮得到控制或出現(xiàn)不良反應為止睡前服用，既有抗焦慮作用，又有催眠作用。停藥時應當緩慢減量，經(jīng)數(shù)周才完全停掉。否則可能出現(xiàn)停藥綜合征。非苯二氮卓類：丁螺環(huán)酮：5HT1A受體的部分激動劑特點（五無）：無鎮(zhèn)靜作用、無認知功能損害、無性功能障礙副作用、無濫用風險、與酒精無相互作用。

β-受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安）常用用時查心率、BP優(yōu)點:對植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺點:誘發(fā)支氣管哮喘；誘發(fā)心功能衰竭；重房室傳導阻滯；需要監(jiān)測心率血壓；藥物相互作用復雜應用:控制焦慮癥狀的輔助藥物。

三環(huán)類抗抑郁劑：阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、米帕明等對廣泛性焦慮有較好療效優(yōu)點:療效確實，價格低缺點:抗膽堿副作用，心臟毒性禁忌癥:①心血管疾?、诎d癇③急性青光眼④尿潴留⑤前列腺肥大⑥孕婦低劑量無治療作用；高劑量產(chǎn)生毒副作用選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：廣譜高效，副作用低五朵金花：氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⒆舐逑模ㄉ崆郑?、蘭釋（氟伏沙明）、西酞普蘭SSRIs類藥物的共性：①廣譜性：對各種抑郁癥均有效；②高效性：療效相當，有效率均在60－70％；③緩效性：起效時間均為2-3周；④方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量；⑤依從性：依從性好，間接提高治療成功率；⑥安全性：副作用少，耐受性好，安全性高。藥物：氟哌噻噸美利曲辛片D1D2---5-HT、NEc升高（黛力新）協(xié)同作用：①黛力新同時提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量；②氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強的攝取抑制作用。拮抗作用：①氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用；②美利曲辛可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生錐體外系癥狀的副作用。適應癥：1.神經(jīng)癥：2.植物神經(jīng)功能紊亂：3.多種焦慮抑郁狀態(tài)：4.多種頑固性和慢性疼痛:鎮(zhèn)靜催眠藥Sedative-hypnotics1.鎮(zhèn)靜催眠藥：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有選擇性抑制，能夠引起安靜和近似生理性睡眠的藥物鎮(zhèn)靜藥(sedatives)：能緩和激動，消除躁動，恢復安靜情緒的藥物催眠藥(hypnotics)：能促進和維持近似生理睡眠的藥物NREMs----入睡、淺睡、深睡80-120分鐘促進生長、恢復體力REMs---夢智力恢復20-30分鐘階段0瞌睡期①入睡：f漸緩，A減少0-④60-90分鐘②淺睡：不規(guī)律波形-----睡眠錠、K結③④深睡慢波睡眠SWS：不易被喚醒A增大⑤快動眼睡眠相--低幅高頻波-------夢

整個睡眠有4-5個睡眠周期失眠：最常見的睡眠障礙----一般進入睡眠的潛伏期延長，睡眠時間縮短，入睡過程中生理性覺醒增多。----①入睡困難②易醒，并難以再次入睡③早醒④徹夜難眠失眠治療原則：①努力尋找病因，對因治療。尤其要注重心理護理②非藥物治療:食療、環(huán)境因素、體育健身等③藥物治療：推薦使用最低有效量,最短使用時期，間斷給藥5.鎮(zhèn)靜催眠藥分類：（1）苯二氮卓類受體激動劑①苯二氮卓類②非苯二氮卓類（2）抗抑郁藥（3）褪黑素和褪黑素受體激動劑（4）其他（抗組胺類藥物、抗精神病藥、水合氯醛）6.苯二氮卓類：焦慮癥的首選---起效快，毒性低，安全范圍大藥理作用：①抗焦慮--低劑量②鎮(zhèn)靜催眠---中等劑量③抗驚厥和中樞性骨骼肌松弛作用適應癥：---焦慮癥--首選---失眠癥----抗癲癇和驚厥----其他--麻醉前給藥，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和誘導麻醉，產(chǎn)生松弛苯二氮卓類不良反應：①宿醉作用②成癮性③反跳性失眠④記憶損害⑤依賴與戒斷戒斷癥狀：通常在那些應用BZD達6個月或更長的患者中,可出現(xiàn)戒斷癥狀,有時發(fā)生得更早。包括焦慮、易激惹、多汗、惡心、食欲不振、失眠、人格解體、現(xiàn)實解體、驚恐發(fā)作、頭痛、腹瀉、心悸、肌痛等,嚴重者甚至可出現(xiàn)癲癇發(fā)作及精神病癥狀使用BZD的時間越長,劑量越大,戒斷癥狀的發(fā)生就越頻繁,也越嚴重。短效藥易出現(xiàn)---阿普唑侖、勞拉西泮藥物依賴與戒斷的治療：①劑量遞減②輔助用藥---心得安、丁螺環(huán)酮、卡馬西平③心理支持地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)、驚厥---首選過量中毒除洗胃可用氟馬西尼長期應用可產(chǎn)生耐受性及精神依賴性；停藥可能出現(xiàn)撤藥癥狀表現(xiàn)為激動或憂郁氟西泮--長--失眠硝西泮--中--癲癇小發(fā)作--嬰兒陣攣三唑侖--短--催眠、驚厥、小發(fā)作、嬰兒痙攣---一精管理阿普唑侖--中--焦慮--成癮氯硝西泮--中--兒童癲癇小發(fā)作-嬰兒肌陣攣性發(fā)作勞拉西泮：對肝臟損傷的人好，不經(jīng)肝臟代謝----宿醉作用明顯，易耐受非苯二氮卓類--無快速眼球運動睡眠反跳現(xiàn)象，同時其副作用(如耐受現(xiàn)象、依賴性、認知損傷、戒斷現(xiàn)象等)相對較輕，有益于老年失眠患者的治療唑吡坦緩釋制劑--可有效地延長睡眠時間耐受性，無戒斷癥狀出現(xiàn)不良反應---頭痛、嗜睡和頭昏黑框警告--可能與危險復雜的睡眠行為相關，并建議唑吡坦限于短期使用，在嚴密醫(yī)療監(jiān)護下最長可使用4周佐匹克隆---鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥安全性、耐受性右旋佐匹克隆---首個可長期用于改善睡眠起始困難(難以入睡)和難以維持睡眠質(zhì)量(夜間覺醒或早間覺醒過早)的藥物起效快，耐受性好，停藥后無反跳現(xiàn)象和戒斷癥狀扎來普隆---超短效藥，1h達高峰，＞4h可再次給藥防跌傷睡眠困難首選藥不良反應：頭痛、嗜睡、眩暈，大劑量單次用藥可致語言能力下降、記憶力減退抗抑郁藥失眠伴抑郁--對BZD依賴---曲唑酮--首選5-HT和NE再攝取抑制劑改善主客觀睡眠表現(xiàn)為延長3期睡眠時間，減少睡眠覺醒次數(shù)和覺醒時間，對快速眼球運動睡眠期和睡眠起始無明顯影響，且無“宿醉”反應三環(huán)類抗抑郁藥---曲米帕明---小劑量--4w--停藥后無反跳性失眠---對快眼階段幾乎無影響---多塞平---成人老人主觀睡眠質(zhì)量---頭痛、嗜睡褪黑激素類藥物：雷美爾通---無論對于短暫性失眠還是慢性失眠患者，ramelteon能明顯縮短患者主觀的睡眠潛伏期，延長總睡眠時間，且對睡眠結構沒有明顯的影響其他：①抗組胺藥---苯海拉明---作用強度不大，且易產(chǎn)生耐受---副作用是宿醉效應、認知損傷和妄想、口干，尿潴留等，伴有青光眼或老年患者應慎用②抗精神病藥---奧氮平、喹硫平---不推薦用于原發(fā)性失眠患者的治療--多具有明顯和普遍的副作用③水合氯醛---催眠、抗驚厥----小兒高熱、破傷風、紫癜引起的驚厥抗抑郁藥抑郁障礙：是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其環(huán)境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的較量和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有l(wèi)0％的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應診斷為雙相障礙。抑郁障礙包括一組以情緒低落為主要表現(xiàn)的精神疾病或精神障礙。抑郁障礙的特點：高發(fā)病、高復發(fā)、高致殘抑郁發(fā)作的核心癥狀：心境低落、興趣喪失、快感缺乏治療手段：藥物治療、心理治療、電痙攣治療（電休克治療，ECT）抑郁障礙發(fā)生的生化因素：①5-HT假說---下降-抑郁升高--躁狂②NE假說③DA假說④ACh假說---乙酰膽堿能神經(jīng)元活動過度--抑郁腎上腺素能神經(jīng)元過度活動---躁狂⑤GABA假說抗抑郁藥的作用機理：增加突觸間隙的濃度抗抑郁藥分類：單胺氧化酶抑制劑MAOIs----苯乙肼、超苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺三環(huán)類抗抑郁藥TCAs----丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、去甲丙咪嗪、去甲替林四環(huán)類抗抑郁藥----麥普替林、米舍林、米安色林、諾米芬辛選擇性5-HT再攝取抑制（SSRIs)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭5-HT和NE再攝取抑制（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀NE和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）：米氮平5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑(SARIs):曲唑酮、奈法唑酮選擇性NE再攝取抑制劑（NARI）：瑞波西汀NE與DA再攝取抑制劑（NDRIs）：安非他酮選擇性5-HT再攝取激活劑：塞奈普汀9.單胺氧化酶抑制劑MAOIs不可逆、非選擇性的MAOIs：苯乙肼、異卡波肼、反苯環(huán)內(nèi)胺可逆性、選擇性的MAOIs：嗎氯貝胺-禁用于嗜鉻細胞瘤及甲亢，因為會加重心血管疾病MAOIs與許多藥物之間存在著相互作用的可能性:與TCAs類抗抑郁藥合并，會引起血壓升高、抽搐發(fā)作可能；與SSRIs合并使用，會引起5-HT綜合征；與有擬交感神經(jīng)作用化合物的止咳糖漿合用，可能出現(xiàn)高血壓危象；苯乙肼或反苯環(huán)丙胺與哌替啶合用時，會出現(xiàn)昏迷、高熱和血壓過高三環(huán)類抗抑郁藥TCAs--氯米帕明-可用于強迫癥、阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林禁忌證：①嚴重心、肝、腎?。虎诎d癇；③急性閉角型青光眼；④12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用優(yōu)點：有效比率高，對睡眠紊亂和軀體癥有效，價格便宜缺點：嚴重抗膽堿能反應，心血管副反應，初期致焦慮惡化急性中毒----心律失常為常見死因TCAs過量反應：昏迷、抽搐、心律紊亂---三聯(lián)征選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs----氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭適應癥：各種類型和不同嚴重程度的抑郁障礙禁忌癥：①對SSRIs類過敏者；②嚴重心、肝、腎病慎用；③禁止與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用；④慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用。優(yōu)點：抗膽堿能副反應較小，心血管影響較?、俨涣挤磻?，安全性好②耐受性依從性好③療效在70%以上④單劑量藥貴⑤用法簡單缺點：①神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作②胃腸道：惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘③過敏反應：如皮疹④性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失⑤其他：罕見的有低鈉血癥，白細胞減少⑥中樞五羥色胺綜合癥：出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對、情緒改變。–嚴重者可導致高熱、心血管源性休克，甚至死亡。副反應與劑量相關，停藥反應，帕羅西汀、氟伏沙明撤藥反應為安全起見，臟器疾病與老年病人使用SSRIs時應適當減量5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRIs優(yōu)點：起效快，幾乎無抗膽堿能，伴焦慮的抑郁效果好缺點：胃腸道反應，血壓升高文拉法辛：腎臟代謝抑郁優(yōu)先治療適應證:主要為抑郁癥、伴焦慮癥狀的抑郁障礙及廣泛性焦慮癥。禁忌證：無特殊禁忌證，嚴重肝、腎疾病，高血壓，癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5羥色胺綜合征。不良反應：安常見不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應的發(fā)生與劑量有關，大劑量時血壓可能輕度升高度洛西汀：經(jīng)肝臟代謝，對肝藥酶P4502D6和1A2有抑制作用適應癥：抑郁禁忌證：禁用于已知對度洛西汀或產(chǎn)品中任何非活性成分過敏的患者；禁止與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)聯(lián)用；未經(jīng)治療的閉角型青光眼患者。不良反應：最常見的不良反應包括惡心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多米那普侖13.NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑NaSSAs米氮平：肝臟代謝，但對肝藥酶無影響適應證：各種抑郁障礙，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮，激越及失眠的抑郁患者禁忌證：嚴重心、肝、腎病及白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其他抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。優(yōu)點：起效快，抗膽堿能副反應小，對性功能無影響，對激越失眠效果好缺點：體重升高14.5-HT受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑SARIs---曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮：較強的鎮(zhèn)靜作用H1α1受體拮抗，α2受體拮抗可能與陰莖異常勃起有關，a1受體拮抗可引體位性低血壓適應癥：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁。禁忌癥：低血壓、室性心律失常。不良反應：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。常見抗抑郁藥物總結：一線抗抑郁藥物SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭）優(yōu)點：①抗膽堿能副反應較?、谛难艿扰K器影響少缺點：①胃腸反應②性功能障礙③起效慢④可能誘導躁狂發(fā)作⑤價格昂貴SNRIs（文拉法辛、度洛西汀）優(yōu)點：①起效快②幾乎不存在抗膽堿能反應④對難治性病例可能也較好④治愈率高缺點：胃腸道癥狀，血壓升高NaSSAs（米氮平）優(yōu)點：①起效快②抗膽堿能副反應?、蹖π怨δ軣o影響④對激越、失眠效果好缺點：體重增加TCAs（氯丙米嗪、阿米替林、丙咪嗪、多賽平）優(yōu)點：①有效比率高②對睡眠紊亂和軀體不適有效③價格便宜缺點：嚴重的抗膽堿能反應，心血管副作用，初期致焦慮惡化抑郁障礙的治療目標：①提高抑郁障礙的臨床治愈率（徹底消除臨床癥狀），最大限度減少病殘率和自殺率。②提高生存質(zhì)量，恢復社會功能，達到真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失。③預防復發(fā)。抑郁障礙的藥物治療原則①個體化合理用藥（患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥）；②劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，使不良反應減至最少；③小劑量療效不佳時，增至足量(藥物有效劑量的上限)和足夠長的療程(>4～6周)；④足量足療程無效后，改用同類其他藥物或作用機制不同的另一類藥物；⑤盡可能單一用藥,當單一用藥無效時，可考慮2種作用機制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用(一般不推薦2種抗抑郁藥聯(lián)用)；⑥加強患者及家人教育，提高用藥依從性；⑦密切觀察病情變化和不良反應并及時處理；⑧在藥物治療基礎上輔以心理治療，可望取得更佳效果；⑨積極治療與抑郁共病的焦慮障礙、軀體疾病、物質(zhì)依賴等使用策略：急性期治療：目標：控制癥狀，盡量達到臨床痊愈治療時間：6-8周藥物應用：選用一線抗抑郁藥。一般藥物治療2-4周開始起效；如果患者用藥治療4-6周無效，改用同類其他藥物或作用機制不同的藥物可能有效鞏固期治療：目標：防止復燃治療時間：至少4-6個月藥物應用：繼續(xù)急性期所使用的藥物并維持原劑量不變維持期治療：目標：維持治療以預防復發(fā)治療時間：首次發(fā)作:6個月至1年；2次發(fā)作:3至5年；2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃的早期征象。一旦發(fā)現(xiàn)有復燃的早期征象，迅速恢復原治療。有資料表明以急性期治療劑量作為維持治療的劑量，能更有效防止復發(fā)。復燃：指在該次抑郁發(fā)作癥狀全部或部分消失后的一段時間內(nèi)，以前所存在的臨床癥狀又重新出現(xiàn)。復發(fā)：指另一次新的發(fā)作，而不是原來癥狀的重現(xiàn)伴有明顯激越抑郁癥的治療：選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、文拉法辛治療早期，可考慮一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮(1-4mg/d)或氯硝西泮（2-4mg/d），當激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療；保證足量足療程。伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療：治療常使用氯米帕明和SSRIs氟伏沙明伴有精神病性癥狀抑郁癥治療：利培酮、喹硫平、奧氮平精神癥狀消失后，再有1-2m逐步減藥，防撤藥綜合征伴有軀體疾病抑郁障礙的治療可選用不良反應少，安全性高的SSRIs類或SNRIs類藥物；如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥劑量不宜過大；軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥；軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，抑郁癥狀緩解后仍需繼續(xù)治療難治性抑郁癥的治療處理方法：①換藥②加用增效劑--鋰鹽、甲狀腺素③兩種抗抑郁藥聯(lián)用文拉法辛--療效好、米氮平--起效快白天--氟西汀晚上---曲唑酮停藥方法：所有抗抑郁藥在長期服藥后（>2個月）停藥時都要逐漸減量減少抑郁復發(fā)的危險避免撤藥癥狀--頭暈、頭痛、焦慮、流感樣癥狀、感覺異常等，一般為輕度、自限性半衰期相對較短的藥物，如帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛撤藥表現(xiàn)比氟西汀、舍曲林或西酞普蘭更明顯抑郁癥藥物治療策略抗抑郁藥物的分類（按藥理作用機制）及其代表藥物一線抗抑郁癥藥物的藥理作用特點、典型不良反應常用抗抑郁癥藥物的使用策略抗躁狂藥1.躁狂癥是一種情感障礙?；颊咦晕腋杏X良好，情緒高漲、輕松、愉快、樂觀，整日無憂無慮，處于一種非常高興的狀態(tài)。話多、管閑事、閑不住，有時還會顯得輕浮、行為不檢點，花錢大手大腳。隨著癥狀的加重還會出現(xiàn)吹牛、夸大，喜歡發(fā)號施令，稍不如意就會沖動發(fā)脾氣等2.躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀雙相情感障礙：一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙躁狂發(fā)作時，表現(xiàn)為情感高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發(fā)作時則出現(xiàn)情緒低落、思維緩慢、活動減少等癥狀。病情嚴重者在發(fā)作高峰期還可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀常用心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰--治療躁狂發(fā)作的首選藥物---對輕癥躁狂比重癥躁狂效果好，對躁狂發(fā)作比混合性發(fā)作好不良反應：震顫，惡心，共濟失調(diào)，尿頻，尿崩癥，痤瘡，甲狀腺功能低下，體重增加，水腫，良性白細胞增加鋰鹽中毒過量中毒是指當血鋰濃度達到或超過1.5mmol／L，會出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀早期中毒表現(xiàn)為不良反應的加重，如頻發(fā)的嘔吐和腹瀉，無力，淡漠，肢體震顫由細小變得粗大，反射亢進。血鋰濃度2.Ommol／L以上可出現(xiàn)嚴重中毒，表現(xiàn)有意識模糊、共濟失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害。血鋰濃度3.0mmol／L以上可危及生命。一旦發(fā)現(xiàn)中重度的鋰中毒征象，應立即停藥，注意水電解質(zhì)平衡，用氨茶堿堿化尿液，以甘露醇滲透性利尿排鋰，不宜使用排鈉利尿劑嚴重病例必要時行血液透析。并給予對癥治療及支持療法丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）---空腹療效好治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，特別是快速循環(huán)發(fā)作及混合性發(fā)作效果較好，對雙相情感障礙有預防復發(fā)的作用。療效與碳酸鋰相仿，對碳酸鋰反應不佳或不能耐受的患者是較為理想的替換藥物不良反應：常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等藥物過量的早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力，四肢震顫、共濟失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷一旦發(fā)現(xiàn)中毒征象，應立即停藥，并依病情給予對癥治療及支持卡馬西平適用于碳酸鋰治療無效，或快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作患者。該藥也可與碳酸鋰合用。但劑量要相應減小為了減少胃腸道反應，應緩慢增加劑量。不良反應：治療初期常見的不良反應有復視、視物模糊、眩暈、頭痛、嗜睡和共濟失調(diào)候選心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁、非典型性抗精神病藥（氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平）對雙相障礙I型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療如果既往對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎上加用丙戊酸鹽或卡馬西平。如果不能耐受鋰鹽治療，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平10.對快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作，因其對鋰鹽缺乏理想的反應，則應首先選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或與候選的心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用藥治療11.對雙相抑郁障礙，可首選拉莫三嗪，必要時也可短期合用抗抑郁劑12.對難治性病例，可聯(lián)合應用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無效，可在原治療基礎上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或根據(jù)情況加用增效劑13.雙相情感障礙的治療原則綜合治療原則：應采取精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療(包括家庭治療)和危機干預等措施的綜合運用，其目的在于提高療效、改善依從性、預防復發(fā)和自殺，改善社會功能和更好提高患者生活質(zhì)量長期治療原則3期抗癲癇藥AEDs癲癇發(fā)作：指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的短暫性腦功能障礙癲癇：是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物