PICC改良塞丁格技術(shù)MST置管與維護(hù)課件

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)PortIntroductionInformationPICC改良塞丁格技術(shù)（MST)置管與維護(hù)

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)概念PICC：

指經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管，通常由肘前臂的大靜脈置入，導(dǎo)管的尖端到達(dá)上腔靜脈的中下1/3處PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)第三肋間示意圖PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn)

插管操作簡(jiǎn)單可床旁操作中長期導(dǎo)管5天---1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈

（超聲導(dǎo)引除外）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)三向瓣膜式PICC適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向五天以上的靜脈治療刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN

需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)三向瓣膜式

PICC禁忌癥插管部位不能完成穿刺或固定患者體型不適合預(yù)置入器材的尺寸確診或疑似患者對(duì)器材材質(zhì)過敏（極個(gè)別）確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥缺乏外周靜脈通道既往史--

在預(yù)定插管部位有放射治療史，

-—血管外科

——血栓形成史、乳腺Ca根治術(shù)后患側(cè)嚴(yán)重出血性疾?。ɑ顒?dòng)性）上腔靜脈壓迫綜合癥PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

增強(qiáng)型三向瓣膜式PICC

插管操作步驟PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)什么是塞丁格穿刺技術(shù)？經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明！PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

改良后塞丁格爾技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)IV的套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺。通過套管及穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲。拔出針或套管。擴(kuò)張器／插管器組件沿導(dǎo)絲送入，必要時(shí)可皮膚切開，擴(kuò)大穿刺部位。拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器。通過插管鞘置入PICC到預(yù)測(cè)量的長度。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

微插管鞘配置

a、導(dǎo)絲

b、21G的鋼針

c、20G的套管針

d、皮膚擴(kuò)張器

e、11#解剖刀PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)直接穿刺使用14G的針直接由肘窩處穿刺，屬于盲目穿刺方式操作簡(jiǎn)單方便省時(shí)必須選擇非常大的血管,成功率低外露導(dǎo)管固定與肘窩影響病人活動(dòng)、增加合并癥細(xì)針導(dǎo)引

改良后塞丁格爾技術(shù)：

使用20-22G針穿刺，使用導(dǎo)絲及擴(kuò)張器漸推進(jìn)送入導(dǎo)管，

操作過程較直接穿刺法復(fù)雜費(fèi)時(shí)，成功率較高需注射少量的局部麻醉劑血管較細(xì)時(shí)仍可嘗試放置對(duì)比PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)重要靜脈數(shù)據(jù)長度cm管徑cm上腔靜脈6.02.0右頭臂靜脈4.01.9左頭臂靜脈6.01.9鎖骨下靜脈4.01.9腋靜脈13.01.6頭靜脈38.00.6貴要靜脈24.00.8PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min無名靜脈 19mm 800ml/min上腔靜脈 20-25mm 2000-2500ml/minPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)PICC靜脈選擇主要的肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)置管前準(zhǔn)備1、置管前查看病歷、核對(duì)醫(yī)囑2、環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、明亮、紫外線消毒半小時(shí)3、簽署知情同意書（拒絕）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)置管前評(píng)估病人病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、心肺功能。

病人局部皮膚組織及血管的情況。病人有無特殊需要（排尿、便等）。病人的合作程度。（轉(zhuǎn)頭）病人的心理反應(yīng)。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)準(zhǔn)備用物治療車上治療盤內(nèi)：1、PICC穿刺包內(nèi)：無菌止血帶、治療巾3塊、孔巾1塊、紗布4塊、血管鉗1個(gè)、剪刀1把、小藥杯2個(gè)、消毒棉球若干、治療碗、彎盤2、75%乙醇、0.5%碘伏、0.9%生理鹽水、2%利多卡因3、棉簽、彈力繃帶4、輸液貼、透明敷貼、明膠海綿、小敷貼5、卷尺、止血帶6、1毫升注射器1副、20毫升注射器2副7、一次性小單、手套2副、無菌大單、手術(shù)衣、彎盤8、PICC穿刺套件MST套件9、置管記錄單、筆PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管 -推薦選用肘上的血管（B超）

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟

術(shù)中配合

置管前簡(jiǎn)單介紹穿刺過程，教會(huì)病人穿刺中配合----轉(zhuǎn)頭動(dòng)作；并囑有需要病人先排尿、排便PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟六步洗手法穿刺者戴圓帽、口罩，再次核對(duì)病人PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟病人體位/導(dǎo)管長度病人臂與身體成90度角測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間測(cè)臂圍記錄注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖

完全一致PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟給病人戴口罩、帽子免洗消毒液再次洗手PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟戴無菌手套消毒穿刺點(diǎn)：先酒精后碘伏以螺旋狀順-逆方向交替各三遍消毒，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20cm，兩側(cè)到整臂PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟鋪無菌治療巾（最大化的無菌覆蓋）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟更換無菌手套，再次免洗消毒液洗手穿無菌隔離衣，戴無菌手套，并沖洗手套上的滑石粉PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟準(zhǔn)備插管助手投遞無菌物品放入無菌區(qū)在注射器中抽足量生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管將注射器連接到導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲的接頭，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管并揉搓三向瓣膜預(yù)沖連接器、肝素帽和穿刺針PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟靜脈穿刺15—30度進(jìn)針穿刺靜脈，觀察回血保持鋼針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管建議皮下隧道法：勿直刺血管，先進(jìn)皮下，移行1CM左右再入血管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟撤出穿刺鋼針保持插管鞘的位置，防止脫位松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從插管鞘內(nèi)撤出穿刺鋼針PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟

將導(dǎo)絲沿穿刺鞘送入血管導(dǎo)絲在體外保留至少10-15cmPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟撤出穿刺鞘，穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮

(給與局麻）PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟

沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器/插管鞘組件PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟擴(kuò)張器/插管鞘組件沿導(dǎo)絲推入靜脈內(nèi)PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

插管步驟PICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到上腔靜脈1-2CM緩慢勻速遞送切忌暴力送管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)退出鞘再撕裂開或直接退出血管鞘插管步驟PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟撤導(dǎo)絲送導(dǎo)管至指定刻度后，回撤導(dǎo)絲，應(yīng)筆直、緩慢撤出導(dǎo)絲，不可纏繞導(dǎo)絲拔出PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟體外保留導(dǎo)管5cm,剪刀與導(dǎo)管成90度垂直修剪，勿剪出毛茬和斜面，將插管鞘沿導(dǎo)管退出修剪導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟安裝連接器PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟檢測(cè)回血，只需抽到透明延長管處即可抽回血PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)插管步驟沖管封管NS20ml脈沖式?jīng)_管

正壓封管（應(yīng)邊注射最后0.5-1ml生理鹽水邊撤針PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)導(dǎo)管固定(1)-思樂扣貼好貼膜-將Statlock全部覆蓋導(dǎo)管出皮膚處“L”“C”形擺放PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)導(dǎo)管固定(2)-貼膜固定PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)確認(rèn)定位

在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置建議：先貼膜預(yù)固定，拍片后固定思樂扣PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺記錄單科室:_______姓名：_________床號(hào)：_______病歷號(hào)：__________性別：__________年齡：_________診斷：_____________________導(dǎo)管種類：□雙腔三向瓣膜式□單腔三向瓣膜式導(dǎo)管型號(hào)________批號(hào)_______規(guī)格______長度_________穿刺部位：□左上肢□右上肢□貴要靜脈□肘正中靜脈□頭靜脈上臂臂圍______導(dǎo)管置入長度_______導(dǎo)管外露長度___________局麻藥物________________________________________________穿刺結(jié)果：□成功□不成功原因說明___________________________________________________________穿刺點(diǎn)：□正?！鯘B血滲血量____止血方法__________________________

止血結(jié)果_____________________________________________□血腫部位_________范圍________________敷料應(yīng)用：□加壓□未加壓X光攝片：□有□無導(dǎo)管尖端位置：□腋下□鎖骨下□上腔靜脈其他________________________________________________________________________________________________________________________置管日期_______置管時(shí)間______操作者_(dá)_____________PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)成功置管要點(diǎn)操作者及患者需舒適體位床頭抬高15-30度角使置管位置低于心臟遇到阻力不能強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲導(dǎo)絲一定要固定好，防止導(dǎo)絲全部滑入血管內(nèi)如需要，切開足夠大的皮膚切口沿靜脈走向推進(jìn)擴(kuò)張器/插管鞘組件使用適合的PICC導(dǎo)管型號(hào)PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)增強(qiáng)型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管維護(hù)

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)更換敷料、保持清潔定期更換接頭（肝素帽、正壓接頭）沖洗導(dǎo)管、保持導(dǎo)管通暢維護(hù)內(nèi)容PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)維護(hù)過程中出現(xiàn)的問題交班不嚴(yán)謹(jǐn)操作不規(guī)范宣教不規(guī)范對(duì)導(dǎo)管不認(rèn)知病人疏忽大意病人對(duì)宣教不在意病人沒有很好理解宣教的內(nèi)容PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次,包括(思樂扣）敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換

更換敷料PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)更換原則：更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間

更換敷料PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)無張力拆除原有敷料（遵循敷料貼廠家的建議）檢查穿刺點(diǎn)、外露導(dǎo)管、皮膚等再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精清潔皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏消毒三次（等待消毒區(qū)域自然風(fēng)干）安裝新的思樂扣，貼好新的貼膜

更換敷料PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)導(dǎo)管的微小移動(dòng)會(huì)直接或間接地導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生

并發(fā)癥

堵管

Occlusio膠帶

微小的移位

微小損傷

靜脈炎

Phlebitis

外滲Extravasation

移位

Migration

思樂扣?導(dǎo)管固定裝置PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)通過一種便捷、經(jīng)濟(jì)的固定裝置來減少甚至消除并發(fā)癥

PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)準(zhǔn)備用洗必泰、酒精或按醫(yī)院的規(guī)定清潔穿刺及固定部位。

等待完全干燥。思樂扣?的安裝–

4PPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)準(zhǔn)備用皮膚保護(hù)劑擦拭固定部位。等待完全干燥（10-15秒）思樂扣?的安裝–

4PPICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)皮膚粘膜保護(hù)劑的功能保護(hù)皮膚，減少皮膚在受到由于粘合

摩擦?xí)r帶來的損傷保護(hù)皮膚免受汗液浸漬帶來的損傷增加思樂扣的粘合性PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)思樂扣?的安裝–

4P貼敷如箭頭所示，放置固定墊。將導(dǎo)管固定翼上的縫合孔安裝在支柱上。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)思樂扣?的安裝–

4P貼敷5.按住固定墊的下表面和導(dǎo)管，鎖死固定器。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)思樂扣?的安裝–

4P剝離與固定6.依次撕下固定墊背面的紙，并將固定墊貼放在皮膚上。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)思樂扣?的安裝–

4P剝離與固定按規(guī)定貼上透明貼膜。填寫好維護(hù)信息的標(biāo)簽，貼在貼膜上。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)導(dǎo)管固定-思樂扣PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

思樂扣?的拆除分離如圖用拉伸的方法去掉透明貼膜。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

思樂扣?的拆除分離2.先用3-4個(gè)酒精面片浸潤、溶解固定墊下表面，直至將固定墊從皮膚上移開。切勿強(qiáng)行去除固定墊。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

思樂扣?的拆除拆除3.向下將粘性的固定墊折疊起來。拿起思樂扣的同時(shí)用食指穩(wěn)住導(dǎo)管。再用另一只手的拇指從后面輕輕打開鎖扣。重復(fù)上述步驟，打開另一側(cè)的鎖扣。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)

思樂扣?的拆除拆除小心從鎖扣上移開導(dǎo)管，更換另一個(gè)思樂扣或拔管。PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)思樂扣的使用要點(diǎn)穿刺點(diǎn)的位置與思樂扣的擺放正確使用皮膚粘膜保護(hù)劑待干的程度移除思樂扣的方法導(dǎo)管與思樂扣的固定方法PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次（請(qǐng)遵循接頭廠家建議）肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后

更換肝素帽PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面:酒精擦拭（7-12次）連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處

更換肝素帽PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥前后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后

沖洗導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)沖洗導(dǎo)管警告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)操作步驟（間歇期）：徹底消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水并連接頭皮針把針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針

沖洗導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半

沖洗導(dǎo)管PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作及維護(hù)維護(hù)時(shí)刻輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液