胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

關(guān)于胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮技術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)內(nèi)鏡技術(shù)胸腔鏡下胸腰椎骨折復(fù)位固定術(shù)椎間盤鏡下胸腰椎骨折復(fù)位固定術(shù)第2頁,共47頁，星期六，2024年，5月經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。第3頁,共47頁，星期六，2024年，5月發(fā)展歷史1984年法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)1990年Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用--開創(chuàng)了胸腰椎骨折治療新紀(jì)元第4頁,共47頁，星期六，2024年，5月發(fā)展歷史1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）第5頁,共47頁，星期六，2024年，5月經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏第6頁,共47頁，星期六，2024年，5月椎體后凸成形術(shù)第7頁,共47頁，星期六，2024年，5月經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%>90%穩(wěn)定骨折可可矯正后凸畸形不可可恢復(fù)椎體高度差好骨水泥注入高壓注入低壓注入骨水泥滲漏率較高較低第8頁,共47頁，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)第9頁,共47頁，星期六，2024年，5月手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折第10頁,共47頁，星期六，2024年，5月手術(shù)適應(yīng)癥其它適應(yīng)癥：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折第11頁,共47頁，星期六，2024年，5月絕對(duì)禁忌癥無癥狀的穩(wěn)定性骨折其他治療方法有效者對(duì)骨量減少但無急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用靶椎體骨髓炎無骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對(duì)骨水泥或顯影劑過敏者第12頁,共47頁，星期六，2024年，5月相對(duì)禁忌癥與椎體壓縮無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。體質(zhì)虛弱，不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以難受手術(shù)者脊柱骨折造成椎管容積變小椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，無安全穿刺入路者第13頁,共47頁，星期六，2024年，5月隨治療經(jīng)驗(yàn)的積累與技術(shù)的推廣從前的禁忌癥也可變?yōu)檫m應(yīng)癥第14頁,共47頁，星期六，2024年，5月術(shù)前準(zhǔn)備——確定責(zé)任椎體X-ray難以判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用第15頁,共47頁，星期六，2024年，5月不同時(shí)期椎體骨折表現(xiàn)急性期或亞急性期（1月內(nèi)）：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)慢性期（1月后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。第16頁,共47頁，星期六，2024年，5月當(dāng)椎體T1WI、T2WI無信號(hào)改變，說明椎體骨折已愈合，無手術(shù)指征。對(duì)于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，有手術(shù)指征。第17頁,共47頁，星期六，2024年，5月手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期：多數(shù)學(xué)者主張保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)。近來：越來越多學(xué)者主張一旦明確診斷盡快行椎體成形術(shù)，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)恢復(fù)正常生活。第18頁,共47頁，星期六，2024年，5月手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）第19頁,共47頁，星期六，2024年，5月進(jìn)針點(diǎn)選擇椎體定位：正側(cè)位脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，棘突投影位于椎體正中央進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。進(jìn)針方向：與矢狀面成

10°-15°第20頁,共47頁，星期六，2024年，5月第21頁,共47頁，星期六，2024年，5月進(jìn)針過程側(cè)位正位針尖位置椎弓根的1/2椎弓根影的中線處椎體后緣椎弓根的內(nèi)側(cè)緣椎體前中1/3交界處椎體中線略偏對(duì)側(cè)第22頁,共47頁，星期六，2024年，5月建立操作通道骨鉆建立通道：鉆頭尖到達(dá)椎體前1/3處鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破第23頁,共47頁，星期六，2024年，5月球囊擴(kuò)張

放入可擴(kuò)張球囊，確保球囊位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視）擴(kuò)張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時(shí)時(shí)觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制15個(gè)大氣壓左右。注意：擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出第24頁,共47頁，星期六，2024年，5月球囊停止加壓指征：終板抬高達(dá)到預(yù)期高度時(shí)球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí)對(duì)比劑已注入4ML擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大氣壓左右第25頁,共47頁，星期六，2024年，5月注入骨水泥準(zhǔn)備四個(gè)骨水泥注入器骨水泥呈牙膏狀開始注入C臂機(jī)透視監(jiān)視填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出第26頁,共47頁，星期六，2024年，5月灌注骨水泥注意事項(xiàng)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī)第27頁,共47頁，星期六，2024年，5月灌注骨水泥注意事項(xiàng)注射過程應(yīng)在透視下進(jìn)行，骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。第28頁,共47頁，星期六，2024年，5月術(shù)后處理患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固對(duì)癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用非甾體類抗炎藥第29頁,共47頁，星期六，2024年，5月功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)—鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者下床行走，以患者耐受為原則，逐漸增加強(qiáng)度和時(shí)間第30頁,共47頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥-骨水泥滲漏

危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)和血管擴(kuò)散入肺原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術(shù)者缺乏耐心避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小第31頁,共47頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥-感染

表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴(yán)格第32頁,共47頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥-再骨折

流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療第33頁,共47頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥-一過性疼痛加重及發(fā)熱

原因：可能與手術(shù)過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān)處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解第34頁,共47頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥-肋骨骨折

原因：穿刺過程中胸廓被擠壓預(yù)防：穿刺過程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入第35頁,共47頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥-神經(jīng)根癥狀

原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個(gè)別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間孔水泥第36頁,共47頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥-有癥狀的肺栓塞

原因：由于過多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈處理：呼吸科協(xié)助處理，包括藥物治療和抗凝治療第37頁,共47頁，星期六，2024年，5月部分病例第38頁,共47頁，星期六，2024年，5月部分病例第39頁,共47頁，星期六，2024年，5月經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)開放椎弓根螺釘技術(shù)：椎旁肌肉韌帶廣泛剝離，肌肉易發(fā)生缺血壞死和纖維化，術(shù)后易長(zhǎng)期腰背部疼痛、僵硬經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)：切口小、手術(shù)范圍小、損傷的組織少、出血少、疼痛輕以及術(shù)后康復(fù)快第40頁,共47頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)證退行性腰椎間盤突出伴節(jié)段腰椎不穩(wěn)者;Ⅰ、Ⅱ度以內(nèi)的腰椎滑脫癥;椎間盤源性腰痛;合并椎管狹窄的腰椎間盤突出癥。通常是經(jīng)前路椎間融合或后路的內(nèi)鏡下減壓后再行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。第41頁,共47頁，星期六，2024年，5月禁忌證嚴(yán)重心肺疾病的老年患者嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者明顯的腰椎或胸腰椎脊柱側(cè)凸患者椎弓根發(fā)育不良患者術(shù)前定位不明確的患者其他如：峽部裂，椎體滑脫Ⅱ度及以上，二次手術(shù)局部粘連嚴(yán)重等。第42頁,共47頁，星期六，2024年，5月技術(shù)要點(diǎn)(a)C臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根位置(b)經(jīng)皮膚切口將jamshidi針沿椎弓根外側(cè)壁進(jìn)入，向椎體內(nèi)前進(jìn)20-25mm，確保針尖未進(jìn)椎管第43頁,共47頁，星期六，2024年，5月技術(shù)要點(diǎn)(c)側(cè)位透