醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理制度

醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，建立醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部部門、全部人員。第三條醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理應(yīng)堅持以患者為中心，樹立以質(zhì)量為核心的工作理念，全面保證患者的醫(yī)療安全。第四條醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本醫(yī)院實際情況訂立和執(zhí)行。第五條醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、規(guī)范性、透亮度和可操作性，漸漸形成系統(tǒng)化、規(guī)范化、可連續(xù)改進(jìn)的管理體系。第二章質(zhì)量檢測管理第六條質(zhì)量檢測組織架構(gòu)（一）質(zhì)量檢測部門質(zhì)量檢測部門是醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理的重要組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量檢測和監(jiān)督工作。質(zhì)量檢測部門應(yīng)具有獨立、公正、科學(xué)、專業(yè)的工作本領(lǐng)，配備合格的檢測設(shè)備和儀器。（二）質(zhì)量檢測委員會質(zhì)量檢測委員會是醫(yī)院質(zhì)量檢測與改進(jìn)管理的咨詢機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)訂立質(zhì)量檢測與改進(jìn)計劃、提出改進(jìn)建議。質(zhì)量檢測委員會由相關(guān)部門、專家和患者代表構(gòu)成，定期召開會議，研究解決質(zhì)量問題。第七條質(zhì)量檢測內(nèi)容（一）醫(yī)療活動質(zhì)量檢測包含臨床診療質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量等方面的檢測。通過質(zhì)量指標(biāo)、引導(dǎo)性看法、專家評審等方法進(jìn)行醫(yī)療活動的質(zhì)量檢測。（二）醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量檢測包含醫(yī)療設(shè)備的性能檢測、安全使用檢測等方面的檢測。通過質(zhì)量認(rèn)證、檢測機(jī)構(gòu)的評估等方法進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量檢測。（三）醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量檢測包含醫(yī)院建筑、水電氣設(shè)施、空氣質(zhì)量等方面的檢測。通過環(huán)境監(jiān)測、專業(yè)評估等方法進(jìn)行醫(yī)院環(huán)境的質(zhì)量檢測。（四）患者滿意度調(diào)查定期對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)院服務(wù)的評價和建議。依據(jù)患者滿意度調(diào)查結(jié)果，及時改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。第八條質(zhì)量檢測結(jié)果處理（一）質(zhì)量檢測合格對于質(zhì)量檢測結(jié)果合格的醫(yī)療活動、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院環(huán)境，應(yīng)維持原有質(zhì)量水平，做好日常管理，定期進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)向相關(guān)部門、科室報告，及時處理存在的問題。（二）質(zhì)量檢測不合格對于質(zhì)量檢測結(jié)果不合格的醫(yī)療活動、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院環(huán)境，應(yīng)立刻采取矯正措施，確?；颊甙踩?。相關(guān)部門、科室應(yīng)訂立整改方案，對質(zhì)量問題進(jìn)行整改，并定期進(jìn)行復(fù)檢、評估。第九條數(shù)據(jù)管理與分析（一）質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)管理醫(yī)院質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)應(yīng)建立完整、準(zhǔn)確的記錄，包含檢測項目、檢測時間、檢測結(jié)果等信息。質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行分類存儲，確保安全性和可追溯性。（二）質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)分析醫(yī)院質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。數(shù)據(jù)分析結(jié)果應(yīng)及時向相關(guān)部門、科室通報，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。第三章質(zhì)量改進(jìn)管理第十條質(zhì)量改進(jìn)計劃（一）質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)依據(jù)質(zhì)量檢測結(jié)果，訂立醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，明確改進(jìn)方向和重點。質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)應(yīng)合理、可行，后續(xù)可追蹤評估。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施依據(jù)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，訂立具體的改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和落實時間。改進(jìn)措施應(yīng)科學(xué)有效，確保改進(jìn)效果。第十一條質(zhì)量改進(jìn)推動（一）質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)組織質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)，提升員工的質(zhì)量管理意識和本領(lǐng)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、改進(jìn)方法和質(zhì)量文化等方面。（二）質(zhì)量改進(jìn)評估醫(yī)院應(yīng)定期評估質(zhì)量改進(jìn)效果，對實現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)的部門和個人進(jìn)行表揚(yáng)嘉獎。評估結(jié)果應(yīng)向相關(guān)部門、科室及時反饋，推動質(zhì)量改進(jìn)的連續(xù)進(jìn)行。第十二條質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)督機(jī)制，確保質(zhì)量改進(jìn)工作的落實。監(jiān)督機(jī)制應(yīng)包含內(nèi)部審計、質(zhì)量管理評審等方式。（二）外部監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院應(yīng)接受相關(guān)部門和權(quán)威機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，保證質(zhì)量改進(jìn)工作的公正性和科學(xué)性。外部監(jiān)督機(jī)制應(yīng)建立信息共享和溝通機(jī)制，加強(qiáng)合作與溝通。第四章附