《事故預(yù)防與分析》7章3節(jié)

第七章事故綜合分析與處理本章學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；2.掌握事故性質(zhì)的認(rèn)定方法；3.了解事故調(diào)查相關(guān)要求，會編制事故調(diào)查報告。中國勞動社會保障出版社1第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司“2?28”重大爆炸事故調(diào)查報告×年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的××化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟損失4459萬元。中國勞動社會保障出版社2第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司“2?28”重大爆炸事故調(diào)查報告事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監(jiān)管總局駱琳局長,國家安全監(jiān)管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，對事故救援和調(diào)查處理等工作提出明確具體的要求。中國勞動社會保障出版社3第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司“2?28”重大爆炸事故調(diào)查報告依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的××化工有限公司“2?28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長任組長的事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。中國勞動社會保障出版社4第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司概況（一）企業(yè)基本情況?！痢粱び邢薰荆ㄒ韵潞喎Q克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設(shè)施?，F(xiàn)有職工351人,法定代表人楊勇。中國勞動社會保障出版社5第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司概況（一）企業(yè)基本情況。該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯。項目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009年度和2010年度河北省重點建設(shè)項目。中國勞動社會保障出版社6第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司概況（一）企業(yè)基本情況。公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來，公司經(jīng)營狀況良好，2011年實現(xiàn)銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。中國勞動社會保障出版社7第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司概況（二）一車間生產(chǎn)工藝流程。克爾公司發(fā)生爆炸的地點為一車間。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺。中國勞動社會保障出版社8第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、××化工有限公司概況（二）一車間生產(chǎn)工藝流程。其生產(chǎn)工藝為:硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過程簡單，是國內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。中國勞動社會保障出版社9第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過一車間共有8臺反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發(fā)當(dāng)日，1至5號反應(yīng)釜投用，6至8號反應(yīng)釜停用。中國勞動社會保障出版社10第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過2月28日8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時4分許，1號反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。中國勞動社會保障出版社11第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應(yīng)釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應(yīng)釜完整。中國勞動社會保障出版社12第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。中國勞動社會保障出版社13第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程（二）搶險救援過程。事故發(fā)生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。調(diào)動安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次。中國勞動社會保障出版社14第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援過程（二）搶險救援過程。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現(xiàn)場周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現(xiàn)場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現(xiàn)場搜救工作全部結(jié)束。中國勞動社會保障出版社15第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、事故原因和性質(zhì)（一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進入廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員。中國勞動社會保障出版社16第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、事故原因和性質(zhì)（一）事故排除人為破壞因素。經(jīng)檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。中國勞動社會保障出版社17第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、事故原因和性質(zhì)（二）事故直接原因?？藸柟緩臉I(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火。中國勞動社會保障出版社18第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、事故原因和性質(zhì)（二）事故直接原因。當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強烈爆炸。中國勞動社會保障出版社19第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、事故原因和性質(zhì)（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低。4．企業(yè)隱患排查走過場。中國勞動社會保障出版社20第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、事故原因和性質(zhì)（三）事故間接原因。5．相關(guān)部門監(jiān)管不力。6．政府監(jiān)管不力。中國勞動社會保障出版社21第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、事故原因和性質(zhì)（四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“2?28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。中國勞動社會保障出版社22第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。1．××，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應(yīng)釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。中國勞動社會保障出版社23第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。2．××，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂。中國勞動社會保障出版社24第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。對克爾公司“2?28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。中國勞動社會保障出版社25第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。3．××，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對野蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對克爾公司“2?28”重大爆炸事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪。中國勞動社會保障出版社26第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。4．××，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，其涉嫌重大責(zé)任事故罪。中國勞動社會保障出版社27第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。5．××，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項目立項等工作。指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對外隱瞞真相，涉嫌重大責(zé)任事故罪。中國勞動社會保障出版社28第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。6．××，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，涉嫌重大責(zé)任事故罪。中國勞動社會保障出版社29第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。7．××，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，涉嫌重大責(zé)任事故罪。中國勞動社會保障出版社30第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。8．××，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對設(shè)備管理嚴(yán)重失職，涉嫌重大責(zé)任事故罪。中國勞動社會保障出版社31第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。9．××，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局危化科副科長，主管?；髽I(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，，建議給予行政撤職處分。中國勞動社會保障出版社32第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。10．××，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局?；瓶崎L，負責(zé)危化企業(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。中國勞動社會保障出版社33第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。11．××，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞯母本珠L，對克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。中國勞動社會保障出版社34第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。12．××，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。中國勞動社會保障出版社35第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。13．××，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊隊長。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實不到位，直至事故發(fā)生時仍未辦理，對此負有直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。中國勞動社會保障出版社36第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。14．××，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負責(zé)稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實不到位負有一定責(zé)任。建議給予行政記大過處分。中國勞動社會保障出版社37第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。15．××，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負有一定責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。中國勞動社會保障出版社38第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。16．××，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長（正科級）。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。中國勞動社會保障出版社39第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。17．××，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長期間，負責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。中國勞動社會保障出版社40第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。18．××，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記過處分。中國勞動社會保障出版社41第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達不到要求；操作人員專業(yè)知識低，隱患排查不徹底。建議處199萬元罰款、依法吊銷危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。中國勞動社會保障出版社42第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。對克爾公司建設(shè)項目一期工程的設(shè)計單位河北渤海設(shè)計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。中國勞動社會保障出版社43第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告五、防范措施及整改建議（一）開展危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。（二）提高危險化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。（三）切實加強企業(yè)安全管理。（四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。（五）深入排查治理事故隱患。（六）全面加強危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作。中國勞動社會保障出版社44第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告××煤業(yè)有限責(zé)任公司“9?28”重大水害事故調(diào)查報告×年9月28日3時許，××煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱××煤業(yè)公司）東翼回風(fēng)大巷掘進工作面發(fā)生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟損失1756萬元。中國勞動社會保障出版社45第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（一）山西焦煤（集團）有限責(zé)任公司概況山西焦煤（集團）有限責(zé)任公司（以下簡稱山西焦煤）成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西礦業(yè)（集團）有限責(zé)任公司、西山煤電（集團）有限責(zé)任公司等21個子分公司。集團本部設(shè)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、生產(chǎn)技術(shù)部等22個部室和焦化產(chǎn)業(yè)發(fā)展局等7個直屬單位。集團公司下屬有101座煤礦，其中資源整合煤礦67座。中國勞動社會保障出版社46第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（二）山西焦煤汾西礦業(yè)（集團）有限責(zé)任公司概況汾西礦業(yè)共有65個生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營單位，公司本部設(shè)有地質(zhì)測量處、安監(jiān)局、基建處等38個職能處室。下屬煤礦36座，其中資源整合煤礦26座。36座煤礦中有10座生產(chǎn)礦井、16座基建礦井，10座停建、緩建礦井。中國勞動社會保障出版社47第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況1．礦井基本情況××煤業(yè)公司位于呂梁汾陽市，建設(shè)礦井，國有控股企業(yè)，汾西礦業(yè)占51％股份，山西金暉煤焦化工有限公司占49％股份，屬瓦斯礦井。中國勞動社會保障出版社48第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況2．礦井建設(shè)項目審批情況2010年11月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤規(guī)發(fā)〔2010〕1388號文”批復(fù)了山西地寶能源有限公司編制的《××煤業(yè)有限責(zé)任公司兼并重組整合礦井地質(zhì)報告》。中國勞動社會保障出版社49第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況1．礦井基本情況

2011年1月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕133號文”對山西約翰芬雷華能設(shè)計工程有限公司編制的《××煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井兼并重組整合項目初步設(shè)計》進行了批復(fù)。中國勞動社會保障出版社50第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況1．礦井基本情況2011年4月，呂梁煤礦安全監(jiān)察分局以“呂煤監(jiān)監(jiān)察字〔2011〕60號文”對山西約翰芬雷華能設(shè)計工程有限公司編制的《××煤業(yè)礦井兼并重組整合項目初步設(shè)計安全專篇》進行了批復(fù)。中國勞動社會保障出版社51第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況1．礦井基本情況2011年7月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕1061號文”批準(zhǔn)××煤業(yè)公司建設(shè)項目開工建設(shè)，建設(shè)工期16個月。中國勞動社會保障出版社52第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況1．礦井基本情況2012年4月，因該礦利用施工措施井（整合前金平煤業(yè)主立井和回風(fēng)立井）擅自組織生產(chǎn)出煤被查處，山西省煤炭工業(yè)廳于2012年5月以“晉煤辦基發(fā)〔2012〕411號文”撤銷了該礦開工報告。中國勞動社會保障出版社53第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況1．礦井基本情況2012年11月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2012〕1553號文”對××煤業(yè)公司重新開工建設(shè)進行批復(fù)，同意該礦于2012年11月重新開工建設(shè)，建設(shè)工期24個月。中國勞動社會保障出版社54第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故單位概況（三）××煤業(yè)有限責(zé)任公司概況3．礦井證照情況《采礦許可證》證號：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生產(chǎn)規(guī)模90萬噸/年，采礦權(quán)人為××煤業(yè)有限責(zé)任公司。中國勞動社會保障出版社55第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（一）事故經(jīng)過2013年9月27日23時許，兗礦新陸公司綜掘隊隊長吳學(xué)相、帶班長謝忠寧（事故中死亡）組織零點班在東翼回風(fēng)大巷作業(yè)的工人召開班前會，對當(dāng)班工作進行安排。23時30分，工人開始陸續(xù)入井。28日零時左右，東翼回風(fēng)大巷作業(yè)人員到達工作面，司機胡建興（事故中死亡）啟動綜掘機開始割煤。中國勞動社會保障出版社56第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（一）事故經(jīng)過推進0.8m進尺后，停止割煤，工人開始打頂錨桿。就在工人打錨桿的過程中，正在掘進機機尾處清理浮煤的朱邦奎、張榮飛（二人生還）發(fā)現(xiàn)錨桿鉆孔有水冒出，水量較大且發(fā)臭、發(fā)紅。過了二十多分鐘，鉆孔出水變小了，帶班長謝忠寧安排司機重新啟動綜掘機。中國勞動社會保障出版社57第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（一）事故經(jīng)過綜掘機在巷道底部割了一刀沒有異常，然后在中部繼續(xù)截割，這時，張榮飛看到工作面迎頭頂部有大塊煤掉落，同時聽到一聲悶響，一股水突然涌出,透水事故發(fā)生，當(dāng)時時間為28日3時許。中國勞動社會保障出版社58第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（一）事故經(jīng)過事故發(fā)生時，井下共有42人，其中東翼回風(fēng)大巷20人，通風(fēng)行人巷9人，另有13人為信號工、排水工、皮帶司機等，事故發(fā)生后30人安全升井，12人被困井下。中國勞動社會保障出版社59第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（一）事故經(jīng)過28日凌晨3時10分，施工單位向礦調(diào)度室報告東翼回風(fēng)大巷透水，3時15分，汾西礦業(yè)接到××煤業(yè)公司的事故報告，隨即按規(guī)定逐級向上級有關(guān)部門進行了報告。中國勞動社會保障出版社60第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（二）搶險救援情況事故發(fā)生后，山西焦煤、汾西礦業(yè)兩級集團公司領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，認(rèn)真貫徹落實上級領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，成立搶險救援指揮部，設(shè)立搶險救援、技術(shù)、物資保障、資料、后勤、醫(yī)療救護、宣傳報道、公安保衛(wèi)、善后處理、綜合協(xié)調(diào)十個工作小組，迅速展開搶險救援工作。中國勞動社會保障出版社61第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（二）搶險救援情況搶險救援指揮部根據(jù)事故現(xiàn)場實際情況，確定了井下排水、地面打鉆、井下打鉆及井下小斷面掘巷三套搶險救援方案，三套方案同時實施、同步推進。搶險過程中，針對隨時出現(xiàn)的新情況、新問題及時調(diào)整搶險救援方案，科學(xué)施救，確保了搶險救援工作的順利推進。中國勞動社會保障出版社62第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告三、監(jiān)管情況8月11日，省煤炭基建局就整合改造礦井施工措施井是否已按要求拆除了措施井的運輸提升設(shè)施，是否僅服務(wù)于施工期間的通風(fēng)和排水等進行檢查，但其問題未得到有效整改，仍存在違規(guī)使用措施井提升出煤問題。今年8月23日，針對該礦安全管理不到位等問題，汾西礦業(yè)檢查組曾責(zé)令該礦停止井下基建作業(yè)。中國勞動社會保障出版社63第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因該礦東翼回風(fēng)大巷掘進過程中未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》，在超過允許掘進距離的情況下繼續(xù)掘進，導(dǎo)致煤壁不能承受小煤窯采空區(qū)積水壓力，造成煤壁坍塌發(fā)生透水。中國勞動社會保障出版社64第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、事故原因和性質(zhì)（二）間接原因1．職工安全意識淡薄，水害辨識、防治能力差。2．未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》。3．礦井建設(shè)項目管理混亂。4．執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)管不力。中國勞動社會保障出版社65第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告四、事故原因和性質(zhì)（三）事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定：××煤業(yè)有限責(zé)任公司“9?28”重大水害事故是一起責(zé)任事故。中國勞動社會保障出版社66第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議給予黨政紀(jì)處分或作出其他處理的人員1.兗礦新陸公司人員2.汾西礦業(yè)集團公司人員3.山西焦煤集團人員4.煤炭廳基建局人員中國勞動社會保障出版社67第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議（二）對責(zé)任單位的處理建議依據(jù)山西省人民政府辦公廳《關(guān)于進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定》（晉政辦發(fā)[2012]34號），責(zé)令××煤業(yè)有限責(zé)任公司停建整頓，整頓結(jié)束后履行復(fù)工驗收程序，驗收合格后方可復(fù)工。中國勞動社會保障出版社68第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議（二）對責(zé)任單位的處理建議山東兗礦新陸建設(shè)發(fā)展有限公司存在出借資質(zhì)、任命項目經(jīng)理不到位、任命的其他管理層人員均不是本公司職工、只收取管理費未履行管理職責(zé)等問題，依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令第279號）第六十一條之規(guī)定，建議沒收其非法所得11.4萬元，降低其礦山工程施工總承包資質(zhì)等級。中國勞動社會保障出版社69第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告六、防范措施及建議（一）山西焦煤、汾西礦業(yè)兩級集團公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立“以人為本、安全第一、生命至上”的安全發(fā)展理念。（二）加強煤礦防治水基礎(chǔ)工作，嚴(yán)格落實《煤礦防治水規(guī)定》。中國勞動社會保障出版社70第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告六、防范措施及建議（三）進一步加強煤礦基本建設(shè)項目的管理。（四）加大安全監(jiān)督檢查和隱患排查治理力度，認(rèn)真落實“五人小組”、“掛牌責(zé)任制”等各項制度。（五）進一步加大安全培訓(xùn)教育力度，提升員工素質(zhì)和安全防范意識，提高職工的災(zāi)害辨識及災(zāi)害防治和應(yīng)急處理能力。中國勞動社會保障出版社71第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告×ד9?10”重大建筑施工坍塌事故調(diào)查報告中國勞動社會保障出版社72第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告×ד9?10”重大建筑施工坍塌事故調(diào)查報告2011年9月10日上午8時20分許，在位于西安市未央路凱玄大廈項目施工現(xiàn)場，因腳手架架體整體突然坍塌，致使正在該大廈東立面整體提升腳手架上進行降架和外墻面貼面磚施工及清潔的12名作業(yè)人員，自19層高處墜落，造成10人死亡、1人重傷、1人輕傷（現(xiàn)場死亡7人，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡3人），直接經(jīng)濟損失約890萬元。中國勞動社會保障出版社73第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故經(jīng)過2011年9月9日下午，××建筑工程有限公司凱玄大廈項目部召開例會，生產(chǎn)負責(zé)人杜祥勇安排外架班長梁濤帶領(lǐng)架子工把整體提升腳手架從20層落到16層。9月10日上午5時許，8名外墻裝修人員登上位于凱玄大廈20層高處腳手架上開始清洗外墻面。中國勞動社會保障出版社74第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故經(jīng)過7時20分，外架班長梁濤帶領(lǐng)8名架子工人員開始進行整體提升腳手架的降架工作，同時架體上邊還有8名工人在清洗外墻面，且清洗人員都集中在了樓體東邊的架體上。8時20分左右，附著式升降腳手架東側(cè)偏南共4個機位、長度約22米、高度14米的提升腳手架架體發(fā)生整體坍塌。中國勞動社會保障出版社75第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故經(jīng)過及救援情況（二）救援情況事故發(fā)生后，西安市立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案，市政府主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)市建設(shè)、衛(wèi)生、公安、安全監(jiān)管、消防和西安市蓮湖、未央?yún)^(qū)委、區(qū)政府、公安未央分局及當(dāng)?shù)亟值擂k事處等有關(guān)部門人員立即趕赴事發(fā)現(xiàn)場組織開展事故救援。中國勞動社會保障出版社76第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告一、事故經(jīng)過及救援情況（二）救援情況救援共調(diào)集5個消防中隊70余名官兵、10部車輛、1部工程車、4只搜救犬，調(diào)集衛(wèi)生部門7部救護車和35名醫(yī)護人員。當(dāng)日10時20分，12名工人被相繼救出，分別被送往長安醫(yī)院、中心醫(yī)院及北環(huán)醫(yī)院。中國勞動社會保障出版社77第三節(jié) 典型事故調(diào)查報告二、項目工程概況及事故現(xiàn)場情況（一）項目