醫(yī)技科室質(zhì)控與質(zhì)量評(píng)估制度

醫(yī)技科室質(zhì)控與質(zhì)量評(píng)估制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)控與質(zhì)量評(píng)估工作，提高醫(yī)療技術(shù)水平，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核方法（試行）的通知》（衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕4號(hào)）、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核方法（試行）的通知》（衛(wèi)辦發(fā)〔2005〕22號(hào)）等相關(guān)法規(guī)文件，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)技科室（包含但不限于臨床檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、病理科等），以及與醫(yī)技科室相關(guān)的其他科室和人員。第三條定義醫(yī)技科室：指醫(yī)院內(nèi)從事獨(dú)立診斷和治療技術(shù)的科室，包含臨床檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、病理科等。質(zhì)控：指通過(guò)采取一系列管理措施和方法，規(guī)范、監(jiān)測(cè)和改進(jìn)醫(yī)技科室的工作，以滿足患者需求的過(guò)程。質(zhì)量評(píng)估：指對(duì)醫(yī)技科室的工作進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估、分析和判定，以確定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全情況的過(guò)程。第二章質(zhì)控管理第四條質(zhì)控小組的組建和職責(zé)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)技科室質(zhì)控小組，由醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人擔(dān)負(fù)組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)技科室核心技術(shù)人員等構(gòu)成。質(zhì)控小組負(fù)責(zé)訂立醫(yī)技科室的質(zhì)控方案、訂立質(zhì)控目標(biāo)和指標(biāo)、監(jiān)督質(zhì)控過(guò)程的實(shí)施和效果評(píng)價(jià)等工作。第五條質(zhì)控方案的訂立和實(shí)施質(zhì)控小組依據(jù)醫(yī)技科室特點(diǎn)和工作需要，訂立醫(yī)技科室質(zhì)控方案，明確質(zhì)控目標(biāo)、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控措施和實(shí)施計(jì)劃等內(nèi)容。質(zhì)控方案應(yīng)經(jīng)質(zhì)控小組討論通過(guò)，并報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批后實(shí)施。質(zhì)控方案的執(zhí)行情況應(yīng)定期向醫(yī)務(wù)部門報(bào)告，并進(jìn)行必需的調(diào)整和修改。第六條質(zhì)控指標(biāo)確實(shí)定和監(jiān)測(cè)醫(yī)技科室質(zhì)控小組依據(jù)國(guó)家和地方規(guī)定的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，訂立適用于醫(yī)技科室的質(zhì)控指標(biāo)。質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)具有可操作性、可衡量性、可監(jiān)測(cè)性，并應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題。第七條質(zhì)控措施的實(shí)施和改進(jìn)醫(yī)技科室質(zhì)控小組應(yīng)依據(jù)質(zhì)控指標(biāo)和質(zhì)控方案，訂立具體的質(zhì)控措施，并明確責(zé)任人和實(shí)施計(jì)劃。質(zhì)控措施的實(shí)施情況應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)，確保質(zhì)控工作的有效性和可連續(xù)性。第八條問(wèn)題反饋和處理醫(yī)技科室質(zhì)控小組應(yīng)建立問(wèn)題反饋機(jī)制，及時(shí)接收、記錄和處理相關(guān)問(wèn)題和看法。質(zhì)控小組應(yīng)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分類、分析和整改，并進(jìn)行跟蹤和督導(dǎo)，確保問(wèn)題得到解決和改善。第九條質(zhì)控工作記錄和檔案管理醫(yī)技科室質(zhì)控小組應(yīng)做好質(zhì)控工作的記錄，包含質(zhì)控方案、質(zhì)控措施、質(zhì)控指標(biāo)、問(wèn)題反饋和處理等內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)控檔案管理制度，完善質(zhì)控相關(guān)文件的歸檔和保管工作，確保質(zhì)控工作的可追溯性和可審查性。第三章質(zhì)量評(píng)估第十條質(zhì)量評(píng)估的目的和方法醫(yī)技科室應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，以評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全情況。質(zhì)量評(píng)估可采用定性和定量相結(jié)合的方法，包含但不限于內(nèi)部評(píng)估、外部評(píng)估、指標(biāo)評(píng)估和專題評(píng)估等。第十一條內(nèi)部評(píng)估醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部評(píng)估工作。內(nèi)部評(píng)估重要依據(jù)質(zhì)控指標(biāo)和質(zhì)控記錄，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部要求，對(duì)醫(yī)技科室的質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估和分析。內(nèi)部評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)向醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)科室反饋，形成評(píng)估報(bào)告，并進(jìn)行必需的改進(jìn)和整改。第十二條外部評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期邀請(qǐng)專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)或有關(guān)專家對(duì)醫(yī)技科室進(jìn)行外部評(píng)估。外部評(píng)估重要包含專家評(píng)審、對(duì)查閱病歷和資料、現(xiàn)場(chǎng)考察和訪談等環(huán)節(jié)，以全面評(píng)估醫(yī)技科室的質(zhì)量情況。外部評(píng)估的結(jié)果應(yīng)向醫(yī)院管理層和醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并作為醫(yī)技科室質(zhì)量改進(jìn)的緊要依據(jù)。第十三條指標(biāo)評(píng)估指標(biāo)評(píng)估是通過(guò)比較醫(yī)技科室的質(zhì)控指標(biāo)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)醫(yī)技科室在某一指標(biāo)上的水平和優(yōu)劣。指標(biāo)評(píng)估可以采用統(tǒng)計(jì)分析和對(duì)比分析等方法，對(duì)醫(yī)技科室的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和分析，并提出改進(jìn)措施和建議。第十四條專題評(píng)估醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估小組可依據(jù)工作需要和醫(yī)院要求，組織開展專題評(píng)估活動(dòng)。專題評(píng)估可以針對(duì)醫(yī)技科室在某個(gè)領(lǐng)域或某個(gè)項(xiàng)目上的質(zhì)量進(jìn)行深入評(píng)估和研究，以促進(jìn)醫(yī)技科室質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)。第四章監(jiān)督和保障第十五條監(jiān)督機(jī)制和責(zé)任醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)技科室質(zhì)控和質(zhì)量評(píng)估工作的監(jiān)督，并對(duì)質(zhì)控小組和評(píng)估小組的工作進(jìn)行考核。醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人應(yīng)履行醫(yī)技科室的質(zhì)控和評(píng)估工作責(zé)任，確保相關(guān)工作的有效實(shí)施和落地。第十六條獎(jiǎng)懲機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)和懲罰機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)技科室質(zhì)控和評(píng)估工作的樂(lè)觀性和創(chuàng)造性。對(duì)質(zhì)控和評(píng)估工作成績(jī)突出的醫(yī)技科室和個(gè)人，應(yīng)予以表?yè)P(yáng)和嘉獎(jiǎng)；對(duì)質(zhì)控和評(píng)估工作不達(dá)標(biāo)的醫(yī)技科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)懲罰或整改。第十七條保障措施醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)技科室的技術(shù)培訓(xùn)和連續(xù)教育工作，提升醫(yī)技科室的專業(yè)水平和技術(shù)本領(lǐng)。醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)必需的設(shè)備和資源支持，確保醫(yī)技科室質(zhì)控和評(píng)估工作的順利進(jìn)行。第五章附則