醫(yī)院評審的基本材料課件

青島會議匯報群英顧問醫(yī)院評審的基本材料各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞1、各類執(zhí)行標準（醫(yī)院、科室）2、操作規(guī)程3、操作流程4、醫(yī)院組織工作圖、原理圖與重要的警示圖和標志性標識、標牌、5、科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執(zhí)行情況報告6、單項工作中長期年度季度和月周工作計劃7、單項工作實施方案、工作預案、應急預案醫(yī)院評審的基本材料各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞8、各項實施方案詳細記錄和倒排表、工作進度表9、各項工作總結(jié)報告10、評估報告11、分析報告、數(shù)據(jù)分析12、實施效果分析報告（有成效）13、第三方滿意率調(diào)查（體現(xiàn)患者滿意度、員工滿意度和社會滿意度）14、知曉率醫(yī)院評審的基本材料評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要為二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室具體要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引

醫(yī)院評審的基本材料評審資料目錄的編制臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：科室人員構(gòu)成花名冊工作計劃（各單項性）工作總結(jié)（各單項性）人才培養(yǎng)計劃（各單項性）按細則要求提供的各種制度醫(yī)院評審的基本材料評審資料目錄的編制6、崗位職責7、技術(shù)水平8、實施情況9、制度落實的記錄10、科室有關(guān)的護理和院內(nèi)感染等醫(yī)院評審的基本材料評審資料目錄的編制二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。醫(yī)院評審的基本材料評審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標襯提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明醫(yī)院評審的基本材料評審資料建立和收集一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務數(shù)據(jù)報表病歷院務會議紀錄總值班記錄等醫(yī)院評審的基本材料評審資料建立和收集上報材料基本管理方法：對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整進行資料分類登記造冊將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。醫(yī)院評審的基本材料評審資料建立和收集4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰

醫(yī)院評審的基本材料醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力10個核心內(nèi)容承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務承擔衛(wèi)生部?？婆嘤柣厝蝿粘袚嚓P(guān)工作試點任務：一項以上試點任務

國家臨床重點?？疲韩@得1個項目以上

醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動效果明顯：總評分在前25名優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程：單項評價前10名

實施臨床路徑抗菌素臨床應用管理規(guī)范醫(yī)院近三年無安全責任事故：有一起為即為零分

無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故：有一起此項零分醫(yī)院評審的基本材料醫(yī)院評審的基本材料急救口頭醫(yī)囑應急演練醫(yī)生一口氣講6條醫(yī)囑護士復述6條醫(yī)囑急診流程演練搶救用物演練急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭的急診服務流程與服務時限；醫(yī)院評審的基本材料危急值上報電話、網(wǎng)絡報告醫(yī)生回撥，二次確認處理、記錄醫(yī)院評審的基本材料手術(shù)安全三方確認手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護士醫(yī)院評審的基本材料護理扣分點較多的項目分管床位數(shù)：4-5人/護士（6-8人/護士）分級護理管理：倒查法績效考核：“護理部可以直接扣護士的錢”；“科室考評-錯！”（例：在護理部的組織領導下，對護士進行績效考核，體現(xiàn)護士對病人的服務）緊急狀態(tài)下的調(diào)配方案：護理隊伍可以調(diào)配25-30%的人員進行外援。（儲備）醫(yī)院評審的基本材料護理注意的問題責任護士每天評估患者（每天評估危重、疑難、搶救患者）護理查房（每天對危重病人進行護理查房）優(yōu)質(zhì)護理示范病房：要有自己的拳頭項目？？注意4個科室1、急診2、ICU、手術(shù)室3、供應室：知道進來的貨，不知道出去的貨。4、新生兒室優(yōu)質(zhì)護理實施方案：一年一個方案、總結(jié)醫(yī)院評審的基本材料護理注意的問題所有的人都要有資質(zhì)（建立人員資質(zhì)檔案）應急照明燈能否使用4小時以上；查病歷：死亡搶救記錄三部曲：病重→病危或搶救→死亡記錄、小結(jié)、討論；核心病歷：病危、病重；看醫(yī)囑下達后的執(zhí)行情況（隨訪、回訪、電話訪，注意溝通）注意的病歷：住院30天以上的、大額病歷（大于5萬）、潛在醫(yī)療糾紛的病歷、非計劃性手術(shù)病歷、再手術(shù)病歷；醫(yī)院評審的基本材料做的事要有記錄→不記錄等于沒做記錄的不發(fā)表、不總結(jié)分析→沒水平發(fā)表的東西要轉(zhuǎn)化成為成果。醫(yī)院評審的基本材料門、急診非急診患者當天解決非急診患者流失比例非常驚人，對非急診患者的去向要有登記。急診科抓好三大病例：搶救病歷、留觀病歷、急診病歷調(diào)研1、掛過號不看?。?5%，要嚴格整頓；2、退號現(xiàn)象＞10%，，災難性后果等著發(fā)生；醫(yī)院評審的基本材料朱蘭大師：質(zhì)量管理三部曲質(zhì)量控制質(zhì)量計劃質(zhì)量改進醫(yī)院評審的基本材料PLANDOCHECKACT計劃執(zhí)行檢查處理質(zhì)量改進的基本過程:PDCAplan：計劃、確定方針和目標、活動計劃Do：執(zhí)行、實地執(zhí)行以實現(xiàn)計劃的內(nèi)容Check：檢查、總結(jié)執(zhí)行的結(jié)果，注意效果，并找出問題Action: