膝關節(jié)骨關節(jié)炎

關于膝關節(jié)骨關節(jié)炎★關節(jié)炎的定義●發(fā)病機制●臨床表現★康復評定與康復治療●其它臨床治療癥狀輔助檢查體征第2頁,共55頁，星期六，2024年，5月★定義

骨關節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱ＯＡ)是以軟骨破壞為特征的，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關節(jié)疾病。病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力。中老年多發(fā)，女性多于男性

第3頁,共55頁，星期六，2024年，5月骨關節(jié)炎（OA）危害嚴重

WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA。骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！第4頁,共55頁，星期六，2024年，5月骨關節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質及環(huán)境因素有一定關系

繼發(fā)性骨關節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復的積累性勞損或先天疾病第5頁,共55頁，星期六，2024年，5月骨關節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性OA：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性OA先天性發(fā)育異常—關節(jié)內骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)第6頁,共55頁，星期六，2024年，5月癥狀和體征關節(jié)疼痛及壓痛初期輕/中度間斷性隱痛晚期出現持續(xù)性疼痛或夜間痛關節(jié)局部有壓痛伴關節(jié)腫脹時尤為明顯

關節(jié)僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘。

關節(jié)腫大

骨摩擦音（感）關節(jié)無力、活動障礙行走時軟腿或關節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙第7頁,共55頁，星期六，2024年，5月

發(fā)病機制關節(jié)軟骨損傷后力的吸收作用降低，關節(jié)骨端磨損加大，關節(jié)損傷、退變會進行性加重。關節(jié)軟骨就是位于骨端關節(jié)面的一種膠原纖維構成的富有彈性的特殊致密結締組織。能將作用力均勻分布，使關節(jié)最大限度地承受力學負荷潤滑作用，關節(jié)軟骨非常光滑，關節(jié)運動時不易磨損第8頁,共55頁，星期六，2024年，5月

發(fā)病機制

骨關節(jié)炎是在力學和生物學因素共同作用下，導致關節(jié)軟骨逐漸變性、破壞，從而引起一系列關節(jié)骨端以及附屬組織病變的結果。第9頁,共55頁，星期六，2024年，5月臨床表現

●為常見首發(fā)癥狀，以鈍痛為主?！涮攸c為：緩慢進展，隨病情加重疼痛呈持續(xù)性▲關節(jié)疼痛程度與X線片所顯示的病變程度不一定成正比■癥狀1關節(jié)疼痛第10頁,共55頁，星期六，2024年，5月臨床表現

呈緩慢進展，隨病情進展，活動范圍縮小，以至固定于某一姿勢?！霭Y狀2活動受限第11頁,共55頁，星期六，2024年，5月膝內翻膝外翻畸形

第12頁,共55頁，星期六，2024年，5月實驗室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性OA患者原發(fā)病的實驗室檢查出現異常第13頁,共55頁，星期六，2024年，5月X線檢查非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關節(jié)積液部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形第14頁,共55頁，星期六，2024年，5月影像診斷關節(jié)間隙不對稱關節(jié)間隙狹窄第15頁,共55頁，星期六，2024年，5月影像學分級

Kellgren分級（根據放射學檢查所見）

0級正常1級可疑有關節(jié)間隙狹窄，似有骨贅2級有骨贅，關節(jié)間隙可疑狹窄或無3級有中等骨贅形成、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面硬化以及關節(jié)似有變形4級有大量骨贅形成、明顯關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面嚴重硬化以及關節(jié)變形第16頁,共55頁，星期六，2024年，5月影像學分級

1級可疑有關節(jié)間隙狹窄，似有骨贅第17頁,共55頁，星期六，2024年，5月影像學分級

左，右髖關節(jié)骨關節(jié)炎，以左側為重右側3級關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)緣有中等骨贅形成。左側4級股骨頭內下方有大量骨贅形成、明顯關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面嚴重硬化以及關節(jié)變形導致股骨頭變扁。第18頁,共55頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)OA診斷標準第19頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定康復評定是康復醫(yī)學重要組成部分，科學、完善的康復評定能夠為制定康復治療計劃，選擇康復治療方法，評定治療效果提供的客觀依據?？祻驮u定貫穿于康復治療始終第20頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定●疼痛評定●關節(jié)活動范圍的評定●肌力評定●日常生活活動能力（ADL）的評定●不同受累關節(jié)采用不同評定量表●等速肌力測試第21頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定

●疼痛評定

疼痛是骨關節(jié)炎的常見首發(fā)癥狀。重點觀察疼痛及其性質、特點、強度以及疼痛治療后病人的狀態(tài)，可以為將來療效對比提供依據。第22頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定●關節(jié)活動范圍的評定

骨性關節(jié)炎可致關節(jié)活動障礙，用量角器測量關節(jié)活動范圍以作為康復治療前后的對比。第23頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定

●肌力評定

骨關節(jié)炎患者肌力的評定以徒手肌力檢查為主第24頁,共55頁，星期六，2024年，5月徒手肌力檢查分級標準

第25頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定

●等速肌力測試是肌力測試的一項重要內容。需要有專門的儀器記錄，經計算機處理，得到力矩及肌的參數，作為評定肌肉運動功能的指標。有條件的情況下常作為臨床科研。第26頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定

●等速肌力測試第27頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復評定●日常生活活動能力（ADL）的評定

Barthel記分法將ADL能力分為3級：大于60分為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者為差，依賴較明顯或完全依賴。第28頁,共55頁，星期六，2024年，5月ADL評定Barthel指數分級法

第29頁,共55頁，星期六，2024年，5月骨關節(jié)炎的治療治療原則第30頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療康復治療具體措施1.調整和改變生活方式2.運動療法3.關節(jié)松動術4.物理因子治療5.本體感覺神經肌肉促進技術（PNF技術）6.矯形器或者助行器的使用7.傳統(tǒng)康復治療第31頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療

1.調整和改變生活方式①減少每日運動總量：劇烈運動會加速和加重患者關節(jié)的退變。②合理飲食：對于肥胖患者目的在于減肥、減重。第32頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療

2.運動療法①等長、等張練習：增強肌力，防止廢用性肌萎縮。②耐力運動：可改善患者的有氧運動能力③保持關節(jié)最大活動度的運動：由病人主動進行第33頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療3.關節(jié)松動術①緩解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法為主②改善關節(jié)活動度以Ⅲ、Ⅳ為主第34頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療（重點）

4.物理因子治療物理治療在骨關節(jié)炎的治療中占重要地位?！唧w方法有：①止痛：電刺激（Tens等）、針灸療法等。②消炎止痛消腫：熱療、超短波等。第35頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療5.本體感覺神經肌肉促進技術治療關節(jié)炎導致的功能障礙以及肌群的無力，可以取得較好的恢復。

第36頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療6.（康復工程）矯形器或者助行器的使用①手杖②護膝③輪椅第37頁,共55頁，星期六，2024年，5月★康復治療7.傳統(tǒng)康復治療針灸、推拿手法用以緩解疼痛、促進功能恢復第38頁,共55頁，星期六，2024年，5月臨床治療

■藥物治療1.止痛藥●對乙酰氨基酚：骨關節(jié)炎首選止痛藥。●非甾體類抗炎藥：消炎痛、扶他林等●Ｃ０Ｘ－２抑制劑：莫比可(美洛昔康)、西樂葆（塞萊昔布）等第39頁,共55頁，星期六，2024年，5月臨床治療

■藥物治療2.促進軟骨恢復的藥物如維固力（硫酸氨基葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，能刺激軟骨細胞生長，緩解和改善疼痛、腫脹等，改善活動功能。第40頁,共55頁，星期六，2024年，5月臨床治療

■藥物治療3.透明質酸透明質酸為關節(jié)液的主要成分，關節(jié)腔內注射透明質酸對緩解癥狀及保護關節(jié)軟骨有一定作用。

第41頁,共55頁，星期六，2024年，5月糖皮質激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素

若長期使用可加劇關節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次

第42頁,共55頁，星期六，2024年，5月臨床治療

■手術治療

手術治療適應癥①嚴重疼痛經各種治療無效者②功能障礙而影響日常生活者手術治療方式①關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術②截骨矯正術③人工關節(jié)置換術第43頁,共55頁，星期六，2024年，5月關節(jié)鏡下清理術，和游離體摘除術。適用于癥狀時間短，關節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎。對骨關節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術治療無效，進行性活動受限，經檢查后，可采取下列手術治療。第44頁,共55頁，星期六，2024年，5月截骨術：改善關節(jié)力線平衡，適用于相對胖者，伴有膝內、外翻畸形而相應對側關節(jié)節(jié)間隙的病變不嚴重的。膝內翻脛骨近端截骨第45頁,共55頁，星期六，2024年，5月關節(jié)置換術：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實關節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關節(jié)炎年齡相對較大的患者。第46頁,共55頁，星期六，2024年，5月股四頭肌力量訓練與疾病進展最早的報道沒有發(fā)現兩者有必然聯系(Brandt,1999)OA患者有力線異常，關節(jié)松弛，股四頭肌力量訓練反而加速疾病進展，力線排列正常和關節(jié)穩(wěn)定的OA患者，兩者沒有關聯(Sharma,2003)第47頁,共55頁，星期六，2024年，5月女性強大的股四頭肌可降低膝OA發(fā)生的風險，男性沒有發(fā)現這樣的規(guī)律(Slemenda,1998;Hootman,2004)股四頭肌力量中等和強大的女性髖或膝OA的發(fā)生風險分別降低了55%和64%(Hootman,2004)第48頁,共55頁，星期六，2024年，5月膝內收力矩(kneeadductionmoment,KAM)可以預測內側間室OA的發(fā)展，KAM