醫(yī)療費用墊付協(xié)議書

2024版醫(yī)療費用墊付協(xié)議書合同編號：__________醫(yī)療費用墊付協(xié)議書甲方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為確保甲乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療費用墊付協(xié)議書。一、協(xié)議范圍1.1本協(xié)議適用于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用墊付事宜。1.2本協(xié)議不包括甲方與乙方之間其他非醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費用墊付。二、醫(yī)療費用墊付原則2.1甲方在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)的實際發(fā)生費用向乙方墊付。2.2甲方墊付的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的期限和方式予以償還。三、醫(yī)療費用墊付標準3.1甲方墊付的醫(yī)療費用包括但不限于：門診費、住院費、手術(shù)費、檢查費、藥品費等。3.2甲方墊付的醫(yī)療費用，應(yīng)根據(jù)乙方的實際醫(yī)療需求和甲方的收費標準確定。四、費用償還4.1乙方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后____個工作日內(nèi)，按照甲方的收費標準計算的金額向甲方償還墊付的醫(yī)療費用。4.2乙方償還醫(yī)療費用的方式可以為現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等，具體方式由甲乙雙方協(xié)商確定。4.3乙方如未能在約定時間內(nèi)償還醫(yī)療費用，應(yīng)按照逾期還款金額的____%支付滯納金。五、保密條款5.1甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。5.2甲乙雙方因履行本協(xié)議所獲悉的對方商業(yè)秘密和機密信息，應(yīng)予以嚴格保密。六、爭議解決6.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、甲方為主導(dǎo)時的附加條款及說明1.1甲方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)前，向乙方明確告知醫(yī)療費用墊付的相關(guān)事宜，包括墊付范圍、墊付標準、費用償還期限及方式等。1.2甲方應(yīng)保證提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家和行業(yè)的相關(guān)標準，確保乙方的醫(yī)療安全和合法權(quán)益。1.3甲方在墊付醫(yī)療費用時，應(yīng)向乙方提供正式的收費憑證，并保留相關(guān)費用支出記錄，以備查驗。1.4甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間節(jié)點，及時向乙方提供醫(yī)療費用墊付的服務(wù)，確保乙方在需要時能夠及時獲得醫(yī)療支持。1.5甲方在乙方未按期償還醫(yī)療費用時，應(yīng)依法采取必要的催收措施，直至向法院提起訴訟，以維護甲方的合法權(quán)益。二、乙方為主導(dǎo)時的附加條款及說明2.1乙方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過程中，如實告知甲方自己的醫(yī)療需求，以便甲方能夠準確計算并墊付相應(yīng)的醫(yī)療費用。2.2乙方應(yīng)在約定的費用償還期限內(nèi)，按照甲方的收費標準計算的金額向甲方償還墊付的醫(yī)療費用。2.3乙方如未能在約定時間內(nèi)償還醫(yī)療費用，應(yīng)按照本協(xié)議約定的滯納金標準向甲方支付滯納金，以彌補甲方的損失。2.4乙方在簽訂本協(xié)議時，應(yīng)向甲方提供真實、有效的聯(lián)系方式，并確保在協(xié)議有效期內(nèi)保持暢通，以便甲方在需要時能夠及時聯(lián)系到乙方。2.5乙方在協(xié)議有效期內(nèi)如發(fā)生聯(lián)系方式變更，應(yīng)及時通知甲方，確保甲方能夠繼續(xù)履行協(xié)議。三、第三方中介為主導(dǎo)時的附加條款及說明3.1當有第三方中介參與本協(xié)議的簽訂和履行時，甲方和乙方應(yīng)與中介方簽訂相應(yīng)的附加協(xié)議，明確中介方的職責、權(quán)益和義務(wù)。3.2第三方中介應(yīng)具備合法的經(jīng)營資質(zhì)和專業(yè)知識，能夠為甲方和乙方提供公正、專業(yè)的服務(wù)。3.3第三方中介在提供服務(wù)過程中，應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，確保甲乙雙方的合法權(quán)益。3.4第三方中介應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式，向甲方和乙方提供醫(yī)療費用墊付的相關(guān)服務(wù)。3.5第三方中介如未能按照約定履行其職責，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任，并賠償甲方和乙方因此造成的損失。3.6甲方和乙方均有權(quán)在協(xié)議有效期內(nèi)解除與第三方中介的合作關(guān)系，并向中介方提出相應(yīng)的賠償要求。一、附件列表：1.醫(yī)療服務(wù)收費標準2.醫(yī)療費用墊付申請表3.醫(yī)療費用墊付確認單4.費用償還證明5.滯納金計算公式6.第三方中介服務(wù)協(xié)議7.乙方醫(yī)療需求證明8.聯(lián)系方式變更通知9.解除合作關(guān)系證明二、違約行為及認定：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)：包括但不限于未按時提供服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量不符合標準等。2.甲方未按約定墊付醫(yī)療費用：包括但不限于未及時墊付、未準確計算墊付金額等。3.乙方未按約定償還醫(yī)療費用：包括但不限于未按時償還、未按約定方式償還等。4.第三方中介未按約定提供服務(wù)：包括但不限于未按時提供服務(wù)、服務(wù)不符合標準等。5.甲方、乙方、第三方中介違反法律法規(guī)和本協(xié)議的其他約定。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方為乙方提供的醫(yī)療診斷、治療和護理等服務(wù)。2.醫(yī)療費用墊付：指甲方在乙方未償還醫(yī)療費用前，先行支付給乙方所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。3.費用償還：指乙方按照本協(xié)議約定的期限和方式，向甲方償還墊付的醫(yī)療費用。4.滯納金：指乙方未按約定時間償還醫(yī)療費用時，應(yīng)支付給甲方的逾期違約金。5.第三方中介：指在本協(xié)議簽訂和履行過程中，為甲方和乙方提供服務(wù)的中介機構(gòu)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)：甲方應(yīng)及時提供服務(wù)，如因特殊情況無法按時提供，應(yīng)提前通知乙方并盡快解決。2.甲方未按約定墊付醫(yī)療費用：甲方應(yīng)準確計算墊付金額，并及時向乙方墊付。如發(fā)生爭議，可協(xié)商解決或依法解決。3.乙方未按約定償還醫(yī)療費用：乙方應(yīng)按約定時間償還醫(yī)療費用，如發(fā)生爭議，可協(xié)商解決或依法解決。4.第三方中介未按約定提供服務(wù)：甲方和乙方均有權(quán)解除與第三方中介的合作關(guān)系，并要求中介承擔違約責任。5.法律法規(guī)和本協(xié)議變更：各方應(yīng)遵守變更后的法律法規(guī)和本協(xié)議，如有爭議，可協(xié)商解決或依法解決。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)時，乙方因醫(yī)療需求急需墊付醫(yī)療費用。2.乙方在簽