2012年度沈陽市醫(yī)療質(zhì)量控制評價考核細則

PAGEPAGE122012年度沈陽市醫(yī)療質(zhì)量控制評價考核細則（定性部分170分）一級指標二級指標分值檢查細則優(yōu)化服務(wù)模式20分優(yōu)化門診流程5分1．門診布局合理，流程有序、連貫、便捷。0.5分2．有門診管理制度并落實。0.5分3．有各種便民措施。0.5分4．有縮短患者等候時間的措施。1分5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。0.5分6．以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。0.5分7．醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。0.5分8．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。0.5分9．有門診突發(fā)事件處理預案，有確保應(yīng)急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。0.5分急診綠色通道管理5分1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。0.5分2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。0.5分3．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。0.5分4．急診醫(yī)師、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。0.5分5．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。0.5分6．落實首診負責制，落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。（現(xiàn)場考核）0.5分7．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。（實地檢查）0.5分8．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預案。0.5分9．急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。0.5分10．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。0.5分優(yōu)化服務(wù)模式開展檢驗及影像檢查結(jié)果互認5分1.參加全市互認的實驗室報告單，要在顯著位置標示“2012年參加全市檢驗結(jié)果互認實驗室”的字樣，互認報告單的紙張規(guī)格應(yīng)與病歷頁相同。未達到要求的實驗室取消下一年度互認資格。1分2.完善影像科內(nèi)部質(zhì)控體系建設(shè)，提高影像質(zhì)量，設(shè)立會診室，由專人負責審片、閱片。1分3.現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員對“開展檢查結(jié)果互認”工作的知曉程度。3分改善服務(wù)環(huán)境5分1.為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。2分2.急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。1分3.就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1分4.有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。1分提高醫(yī)療質(zhì)量100分提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量開展預約診療服務(wù)5分1.門診實行分時段預約診療服務(wù)。1分2.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。1分3．有預約診療工作制度和規(guī)范流程。1分4．有方便患者獲取的門診和預約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。1分5．醫(yī)務(wù)人員熟知預約診療制度與流程。1分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進5分1.有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責。0.5分2.有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。0.5分3.建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。1分4.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。1分5.對前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問題及時整改。2分；對拒不整改的，扣除提高醫(yī)療質(zhì)量檢查全部分數(shù)。深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程15分1．院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。1.5分2．實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，建立本單位護理工作監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。1.5分3.有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。1.5分4.護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。1.5分5.建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。1.5分6.有護理人員培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。1.5分7.根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。1.5分8.依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，記錄規(guī)范。1.5分9對前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問題及時整改，特別是2011年質(zhì)控中存在的問題。3分；對拒不整改的，扣除此項全部分數(shù)。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進5分1.醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。1分2.根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。1分3.醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實施教育培訓，并有記錄。1分4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。1分5.對前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除本項質(zhì)控檢查全部分數(shù)麻醉管理與持續(xù)改進3分1.實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。0.5分2.患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。0.5分3.有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。0.5分4.科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務(wù)質(zhì)量。0.5分5.對前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除麻醉質(zhì)控檢查全部分數(shù)。感染性疾病管理與持續(xù)改進3分1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設(shè)立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。0.5分2.感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。0.5分3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。0.5分4.定期對醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。0.5分5對前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除感染性疾病管理質(zhì)控檢查全部分數(shù)。精神科疾病的管理與持續(xù)改進5分1.實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。0.5分2.依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的流程，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范療效評估，規(guī)范醫(yī)療文件書寫。1分3.依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向近親屬或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。0.5分4.為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關(guān)培訓教育。0.5分5.為精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。0.5分6.為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關(guān)培訓教育。0.5分7.科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量。0.5分8.對前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除精神科疾病管理質(zhì)控檢查全部分數(shù)?？谇豢乒芾砼c持續(xù)改進5分1.醫(yī)院工作有加強口腔科建設(shè)的計劃；科室相關(guān)制度健全。0.5分2.科室人才梯隊合理；加強人員培訓并有記錄。0.5分3.科室布局合理；設(shè)備齊全、狀態(tài)良好。1分4.隨機抽查3名醫(yī)生口腔基本技能。1分5.科室有健全的內(nèi)部質(zhì)控工作體系，查看記錄。1分6.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除口腔科管理質(zhì)控檢查全部分數(shù)。臨床檢驗管理與持續(xù)改進8分1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。1分2.有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。1分3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。1分4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。1分5.有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。1分6.為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。1分7.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2分；對拒不整改的，扣除檢驗質(zhì)控檢查全部分數(shù)。病理管理與持續(xù)改進3分1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。0.5分2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。0.5分3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。0.5分4.臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。0.5分5.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除病理質(zhì)控檢查全部分數(shù)。醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進6分1.醫(yī)學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。1分2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。1分3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。1分4.有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。0.5分5.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。0.5分6.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2分；對拒不整改的，扣除影像質(zhì)控檢查全部分數(shù)。輸血管理與持續(xù)改進6分1.落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床輸血管理委員會。0.5分2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。0.5分3.嚴格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、有效、科學用血。0.5分4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。0.5分5.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。0.5分6.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。0.5分7.輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。0.5分8.有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施?？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，定期評價質(zhì)量，有記錄。0.5分9.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2分；對拒不整改的，扣除輸血管理質(zhì)控檢查全部分數(shù)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進18分1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2分2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。2分3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。2分4.有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。2分5.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)則》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。2分6.醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。2分7.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。6分；對拒不整改的，扣除院感質(zhì)控檢查全部分數(shù)。血液凈化管理與持續(xù)改進3分1.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》、《血液透析室管理規(guī)則》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析的比例。0.5分2.有質(zhì)量管理制度與緊急處理預案，落實措施，保障安全。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預案。0.5分3.血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。0.5分4.執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)則》?？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價。0.5分5.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除血液質(zhì)控檢查全部分數(shù)。臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進3分1.營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。0.5分2.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。0.5分3.對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。0.5分4.開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。0.5分5.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除營養(yǎng)質(zhì)控檢查全部分數(shù)。醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進3分1.依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)則》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。0.5分2.掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。0.5分3.醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。0.5分4.科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。0.5分5.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除醫(yī)用氧艙管理質(zhì)控檢查全部分數(shù)。病歷（案）管理與持續(xù)改進4分1.醫(yī)院要設(shè)置病案科；人員結(jié)構(gòu)合理；有工作制度、流程和崗位職責。0.5分2.為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。1分3.有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。0.5分4.嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。1分5.對既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。1分；對拒不整改的，扣除本項質(zhì)控檢查全部分數(shù)。保障醫(yī)療安全30分保障醫(yī)療安全確立查對制度，識別患者身份5分1.對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。1分2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。1分3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1分4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。1分5.職能部門要落實其督導職能，并有記錄。1分確立手術(shù)安全核查制度5分1.擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。1分2.有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。2分3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。2分執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5分1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2.5分2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（隨機抽查）2.5分臨床“危急值”報告制度5分1.根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。2.5分2.嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。2.5分確?；颊甙踩?分1.對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。1分2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。1分3.有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。1分4.實施預防壓瘡的有效護理措施。2分妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件5分1.有以不處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。2分2.有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。1分3.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。2分改進運行質(zhì)量10分提高治療質(zhì)量10分1.根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。2分2.由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療計劃或方案的適宜性，并計入病歷。2分3.用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與陰暗患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。2分4.運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照執(zhí)行。2分5.為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。2分做好社會醫(yī)療工作10分緊急救援工作10分服從指揮調(diào)度，完成突發(fā)事件及重大活動醫(yī)療救治和保障任務(wù)。不服從調(diào)動或未完成指定任務(wù)，扣醫(yī)療質(zhì)控檢查全部分數(shù)。2012年度沈陽市醫(yī)療質(zhì)量控制評價考核細則（定量部分100分）一級指標二級指標分值檢查細則提高醫(yī)療質(zhì)量64分提高醫(yī)療質(zhì)量開展預約診療服務(wù)1分醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預約形式；1分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進2分1.在崗人員參加“三基”培訓掌握率不低于80%；1分2.對員工開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能培訓，培掌握率不低于90%；1分深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程15分1.臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%；2分2.全院病區(qū)護士與實際床位比≥0.4:1；3分3.ICU護床比達到2.5-3:1；NICU、PICU護床比達到1:1.5-1.8；1分4.手術(shù)室護士與手術(shù)床之比≥3:1；2分5.母嬰同室、新生兒護床比≥1:0.6；2分6.機動護士占護士總數(shù)大于2%；5分臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進2分1.臨床路徑表單填寫合格率100%；1分2.檢查病歷入組情況，漏報率不超過50%；1分麻醉管理與持續(xù)改進4分1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例不低于2：1；2分2.麻醉后復蘇室床位與手術(shù)臺比例不得低于1：3；2分感染性疾病管理與持續(xù)改進2分開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。報告率100%；2分臨床檢驗管理與持續(xù)改進1分醫(yī)務(wù)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效辨別和確認“危急值”；1分病理管理與持續(xù)改進8分1.常規(guī)切片優(yōu)良率不低于90%；2分2.術(shù)中快速病理診斷準確率不低于90%；2分3.常規(guī)診斷報告準確率不低于95%；2分4.手術(shù)離體組織送檢率100%；2分手