2012年度沈陽(yáng)市醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)考核細(xì)則

PAGEPAGE122012年度沈陽(yáng)市醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)考核細(xì)則（定性部分170分）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)分值檢查細(xì)則優(yōu)化服務(wù)模式20分優(yōu)化門(mén)診流程5分1．門(mén)診布局合理，流程有序、連貫、便捷。0.5分2．有門(mén)診管理制度并落實(shí)。0.5分3．有各種便民措施。0.5分4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。1分5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。0.5分6．以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。0.5分7．醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。0.5分8．有咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。0.5分9．有門(mén)診突發(fā)事件處理預(yù)案，有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。0.5分急診綠色通道管理5分1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。0.5分2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿(mǎn)足綠色通道要求。0.5分3．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿(mǎn)足急診工作需要。0.5分4．急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。0.5分5．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。0.5分6．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。（現(xiàn)場(chǎng)考核）0.5分7．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。（實(shí)地檢查）0.5分8．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。0.5分9．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。0.5分10．相關(guān)職能部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門(mén)、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。0.5分優(yōu)化服務(wù)模式開(kāi)展檢驗(yàn)及影像檢查結(jié)果互認(rèn)5分1.參加全市互認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單，要在顯著位置標(biāo)示“2012年參加全市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)驗(yàn)室”的字樣，互認(rèn)報(bào)告單的紙張規(guī)格應(yīng)與病歷頁(yè)相同。未達(dá)到要求的實(shí)驗(yàn)室取消下一年度互認(rèn)資格。1分2.完善影像科內(nèi)部質(zhì)控體系建設(shè)，提高影像質(zhì)量，設(shè)立會(huì)診室，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)審片、閱片。1分3.現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)“開(kāi)展檢查結(jié)果互認(rèn)”工作的知曉程度。3分改善服務(wù)環(huán)境5分1.為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。2分2.急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。1分3.就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1分4.有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1分提高醫(yī)療質(zhì)量100分提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)5分1.門(mén)診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。1分2.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。1分3．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。1分4．有方便患者獲取的門(mén)診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。1分5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。1分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5分1.有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。0.5分2.有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。0.5分3.建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。1分4.定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。1分5.對(duì)前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。2分；對(duì)拒不整改的，扣除提高醫(yī)療質(zhì)量檢查全部分?jǐn)?shù)。深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程15分1．院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。1.5分2．實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，建立本單位護(hù)理工作監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.5分3.有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。1.5分4.護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。1.5分5.建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。1.5分6.有護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。1.5分7.根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。1.5分8.依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，記錄規(guī)范。1.5分9對(duì)前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，特別是2011年質(zhì)控中存在的問(wèn)題。3分；對(duì)拒不整改的，扣除此項(xiàng)全部分?jǐn)?shù)。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5分1.醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。1分2.根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。1分3.醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施教育培訓(xùn)，并有記錄。1分4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。1分5.對(duì)前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除本項(xiàng)質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)3分1.實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。0.5分2.患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。0.5分3.有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。0.5分4.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。0.5分5.對(duì)前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除麻醉質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)3分1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。0.5分2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組。0.5分3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。0.5分4.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。0.5分5對(duì)前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除感染性疾病管理質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)5分1.實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。0.5分2.依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說(shuō)明的流程，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范療效評(píng)估，規(guī)范醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)。1分3.依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向近親屬或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。0.5分4.為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。0.5分5.為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。0.5分6.為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。0.5分7.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量。0.5分8.對(duì)前次質(zhì)控檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除精神科疾病管理質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)?？谇豢乒芾砼c持續(xù)改進(jìn)5分1.醫(yī)院工作有加強(qiáng)口腔科建設(shè)的計(jì)劃；科室相關(guān)制度健全。0.5分2.科室人才梯隊(duì)合理；加強(qiáng)人員培訓(xùn)并有記錄。0.5分3.科室布局合理；設(shè)備齊全、狀態(tài)良好。1分4.隨機(jī)抽查3名醫(yī)生口腔基本技能。1分5.科室有健全的內(nèi)部質(zhì)控工作體系，查看記錄。1分6.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除口腔科管理質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)8分1.臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1分2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。1分3.由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。1分4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。1分5.有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。1分6.為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。1分7.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。2分；對(duì)拒不整改的，扣除檢驗(yàn)質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。病理管理與持續(xù)改進(jìn)3分1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。0.5分2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。0.5分3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。0.5分4.臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。0.5分5.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除病理質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)6分1.醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。1分2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。1分3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。1分4.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。0.5分5.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。0.5分6.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。2分；對(duì)拒不整改的，扣除影像質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。輸血管理與持續(xù)改進(jìn)6分1.落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床輸血管理委員會(huì)。0.5分2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要。0.5分3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。0.5分4.開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。0.5分5.開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。0.5分6.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。0.5分7.輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。0.5分8.有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施?？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，有記錄。0.5分9.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。2分；對(duì)拒不整改的，扣除輸血管理質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)18分1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2分2.開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。2分3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。2分4.有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。2分5.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)則》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。2分6.醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。2分7.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。6分；對(duì)拒不整改的，扣除院感質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)3分1.專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》、《血液透析室管理規(guī)則》的要求，滿(mǎn)足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析的比例。0.5分2.有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。0.5分3.血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。0.5分4.執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)則》?？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)。0.5分5.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除血液質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)3分1.營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。0.5分2.有“住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。0.5分3.對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。0.5分4.開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及家屬的意見(jiàn)。0.5分5.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)3分1.依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)則》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國(guó)家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)等制度。0.5分2.掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。0.5分3.醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書(shū)。按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。0.5分4.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。0.5分5.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除醫(yī)用氧艙管理質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4分1.醫(yī)院要設(shè)置病案科；人員結(jié)構(gòu)合理；有工作制度、流程和崗位職責(zé)。0.5分2.為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。1分3.有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。0.5分4.嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。1分5.對(duì)既往檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。1分；對(duì)拒不整改的，扣除本項(xiàng)質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。保障醫(yī)療安全30分保障醫(yī)療安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份5分1.對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。1分2.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。1分3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1分4.使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。1分5.職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。1分確立手術(shù)安全核查制度5分1.擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1分2.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。2分3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。2分執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5分1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2.5分2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（隨機(jī)抽查）2.5分臨床“危急值”報(bào)告制度5分1.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。2.5分2.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。2.5分確?；颊甙踩?分1.對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。1分2.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。1分3.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1分4.實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。2分妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件5分1.有以不處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。2分2.有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。1分3.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。2分改進(jìn)運(yùn)行質(zhì)量10分提高治療質(zhì)量10分1.根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。2分2.由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療計(jì)劃或方案的適宜性，并計(jì)入病歷。2分3.用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與陰暗患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。2分4.運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照?qǐng)?zhí)行。2分5.為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。2分做好社會(huì)醫(yī)療工作10分緊急救援工作10分服從指揮調(diào)度，完成突發(fā)事件及重大活動(dòng)醫(yī)療救治和保障任務(wù)。不服從調(diào)動(dòng)或未完成指定任務(wù)，扣醫(yī)療質(zhì)控檢查全部分?jǐn)?shù)。2012年度沈陽(yáng)市醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)考核細(xì)則（定量部分100分）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)分值檢查細(xì)則提高醫(yī)療質(zhì)量64分提高醫(yī)療質(zhì)量開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)1分醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式；1分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2分1.在崗人員參加“三基”培訓(xùn)掌握率不低于80%；1分2.對(duì)員工開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)，培掌握率不低于90%；1分深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程15分1.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；2分2.全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際床位比≥0.4:1；3分3.ICU護(hù)床比達(dá)到2.5-3:1；NICU、PICU護(hù)床比達(dá)到1:1.5-1.8；1分4.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1；2分5.母嬰同室、新生兒護(hù)床比≥1:0.6；2分6.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)大于2%；5分臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2分1.臨床路徑表單填寫(xiě)合格率100%；1分2.檢查病歷入組情況，漏報(bào)率不超過(guò)50%；1分麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4分1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例不低于2：1；2分2.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比例不得低于1：3；2分感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)2分開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。報(bào)告率100%；2分臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)1分醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效辨別和確認(rèn)“危急值”；1分病理管理與持續(xù)改進(jìn)8分1.常規(guī)切片優(yōu)良率不低于90%；2分2.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率不低于90%；2分3.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率不低于95%；2分4.手術(shù)離體組織送檢率100%；2分手