新版醫(yī)院評(píng)審-藥事管理

1新版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)——藥事管理黃岡市中心醫(yī)院王樹平編輯一、新版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介（一）為何要進(jìn)行評(píng)審？

確定醫(yī)院等級(jí)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作，接受衛(wèi)生行政部門評(píng)審。

實(shí)施有效監(jiān)管：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第一周期（1989年～1998年）構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評(píng)審工作。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審歷程第二周期：新醫(yī)改方案實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，必須進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管；各省市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作進(jìn)度不一，水平不一；2011年5月出臺(tái)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》：政府履行監(jiān)管職能的有效抓手。（二）誰來評(píng)？---醫(yī)院評(píng)審體系

建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度。（三）按什么標(biāo)準(zhǔn)評(píng)？各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定；綜合醫(yī)院：三級(jí)、二級(jí)；專科醫(yī)院：婦產(chǎn)、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等。省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循‘標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減’的原則?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺(tái)10類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容與特點(diǎn)☆符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)；☆涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范；☆有強(qiáng)大的國際安全質(zhì)量運(yùn)動(dòng)背景；☆采用了國際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；☆以病人為中心以安全質(zhì)量為主線；☆使老百姓得實(shí)惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞?！钚碌臉?biāo)準(zhǔn)在設(shè)計(jì)思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)；核心標(biāo)準(zhǔn)；與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，呈螺旋式遞進(jìn)關(guān)系?！钤谑褂脴?biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法上采用審核自查報(bào)告；現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會(huì)評(píng)價(jià)與周期性評(píng)價(jià)及專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法。☆在管理的理念上采納PDCA循環(huán)的理論，堅(jiān)持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。設(shè)計(jì)思路與方法體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程PDCA計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)12評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有分析有實(shí)施有執(zhí)行有計(jì)劃有制度PDCAPDCPD有P或無P評(píng)審結(jié)果表達(dá)等級(jí)第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)整個(gè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)怎么評(píng)？---原則和方法以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)；評(píng)審工作目標(biāo)轉(zhuǎn)換：各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)對(duì)醫(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等過程項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審；不定期日常評(píng)價(jià)：評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。分值應(yīng)當(dāng)不低于周期性評(píng)審總分的30%；醫(yī)院自評(píng)：持續(xù)改進(jìn)。18強(qiáng)調(diào)日常評(píng)價(jià)和醫(yī)院自評(píng)對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。19以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法追蹤方法學(xué)基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理；個(gè)體追蹤（患者追蹤）以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況；進(jìn)入管理的PDCA循環(huán)各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU21評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格；對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期；整改期滿后再次評(píng)審，結(jié)論分為乙等或者不合格；再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。評(píng)審不合格對(duì)醫(yī)院的影響在此基礎(chǔ)上建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)院CompanyLogo優(yōu)質(zhì)醫(yī)院發(fā)展方式管理模式投資方向服務(wù)效率醫(yī)療質(zhì)量人員待遇三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高分檔建設(shè)成熟一個(gè)評(píng)審一個(gè)進(jìn)入建設(shè)階段等級(jí)醫(yī)院評(píng)審國家級(jí)特等優(yōu)質(zhì)醫(yī)院國家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院推薦入圍醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院（二）創(chuàng)建流程從本方案發(fā)布至2015年12月，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“國家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

共7章72節(jié)391條第一章至第六章共66節(jié)354條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；其中:涉及藥學(xué)、藥事8條、31款標(biāo)準(zhǔn)，核心條款6條(核心條款：最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款)26標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則類別與要求一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（★）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

內(nèi)容簡(jiǎn)介第一章醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)28衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布二、標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理部分醫(yī)院藥事管理法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》2001.2.28《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》2005.8.3《處方管理辦法》2007.2.14《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011.1.30《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2010.12.3《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定（試行）》2010.2.10《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》2010.4.20《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012.4.24第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、應(yīng)急管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。

【Ｃ】1．有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2．對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．6．2．1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果?！荆谩?．有近5年來承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有近5年來承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

【Ｃ】1．醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。2．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％?！荆隆糠稀埃谩保?．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。2．醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3．有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤！荆痢糠稀埃隆?，并有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！荆谩?．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3．有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！荆隆糠稀埃谩保?．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2．現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3．有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。1．6．1．1【A】有國家級(jí)重點(diǎn)專科或國家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。1．6．4．1【Ｃ】1．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2．能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。3．對(duì)研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?．臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。。第二章

醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益-核心標(biāo)準(zhǔn)1七、投訴管理八、就診環(huán)境管理

2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。

【Ｃ】1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！荆痢糠稀埃隆?，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。第三章

患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者的身份-核心標(biāo)準(zhǔn)1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-核心標(biāo)準(zhǔn)1十、患者參與醫(yī)療安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。【Ｃ】1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒄_執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。3．10．2．1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)?！荆谩?．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！荆谩?．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種?！荆痢糠稀埃隆?，并1．重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【Ｃ】1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3．實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4．定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆?，并1．抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！荆谩?．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！荆谩?．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。3．對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4．藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！荆痢糠稀埃隆保?．對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2．有對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.5

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.6（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4．15．1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．2有藥事管理工作制度。4．15．1．3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。4．15．2．1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。。。。。4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量【Ｃ】1.有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程3.有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性2.定期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8％3.每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查4.對(duì)藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）2.庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

1．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

5.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志6.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存7.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示8.實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符9.藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定【Ａ】符合“Ｂ”，并藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理4.15.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定【Ｃ】1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度2.“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4.有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者5.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案4.15.2.4

執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次2.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整4.15.2.5

對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全【Ｃ】

1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程2.藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換【Ｂ】符合“Ｃ”，并藥學(xué)部對(duì)急救等備用藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問題及時(shí)整改【Ａ】符合“Ｂ”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取4.15.2.6

落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性【Ｃ】

1.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程2.藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品3.藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則4.調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求5.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄6.急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)4.15.2.6

落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期2.對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥3.對(duì)腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)4.調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)2.有對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作4.15.2.7

制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

1.醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員3.經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全【Ａ】符合“Ｂ”，并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄4.15.2.8

有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定【Ｃ】靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件2.有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行3.有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)4.處方合格率＞99%；二級(jí)庫賬物相符率＞99．9%【Ａ】符合“Ｂ”，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施4.15.2.9

有藥品召回管理制度【Ｃ】

1.有藥品召回管理制度與處置流程2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄3.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對(duì)假、劣藥品，及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。2.對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤，及時(shí)分析原因，有整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行【Ｃ】1.有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新【Ａ】符合“Ｂ”，并1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理2.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效49

4.15.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥

4.15.3.1

臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范【Ｃ】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序2.有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序3.有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序4.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有對(duì)臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄2.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施2.改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效4.15.3.2

醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行【Ｃ】

1.有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.不合理處方≤1%2.處方藥品通用名使用率達(dá)100%【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤4.15.3.3護(hù)士轉(zhuǎn)抄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤【Ｃ】

1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名3.有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法【Ａ】符合“Ｂ”，并有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)4.15.3.4

已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷【Ｃ】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄2.護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷4.15.3.5

藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施【Ｃ】

1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)5.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性8.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行9.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)4.15.3.5藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)2.調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%3.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作4.藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核【Ａ】符合“Ｂ”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果4.15.3.6

開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系【Ｃ】

1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例4.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)4.15.3.6

開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次2.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理【Ａ】符合“Ｂ”，并1.每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次2.根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥57

4.15.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制

4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制【Ｃ】

1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”【Ｂ】符合“Ｃ”，并有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制【Ａ】符合“Ｂ”，并統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定58

4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制（★）4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施【Ｃ】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確2.召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)3.醫(yī)院將臨床科抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指【Ａ】符合“Ｂ”，并1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2.有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果4.15.5.2

根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況【Ｃ】

1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持3.有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%3.藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定【Ｃ】

1.手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作2.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理3.對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并對(duì)抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）查看向衛(wèi)生行政部門備案的抗菌藥物采購目錄/特殊用藥采購制度/職能部門監(jiān)管記錄【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2．對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）查看藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)制度/監(jiān)測(cè)報(bào)告/對(duì)照?qǐng)?bào)告追蹤查看病歷/或通過病歷查看監(jiān)測(cè)目錄/了解不良事件的管理程序.【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。【Ａ】符合“Ｂ”，并有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）查看突發(fā)事件藥事管理組織/分工/應(yīng)急預(yù)案/藥品目錄/藥品存放地點(diǎn)/藥品期效/管理形式/應(yīng)急調(diào)用的方便程度.644.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥4.15.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作【Ｃ】

1.有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)2.在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)3.以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考4.藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.開展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析2.結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)【Ａ】符合“Ｂ”，并1.進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施2.臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作4.15.7.2

按規(guī)定配置臨床專職藥師【Ｃ】

1.臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位2.有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃3.配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科室4