86例胃體上部潰瘍的胃鏡及病理診斷分析

1/186例胃體上部潰瘍的胃鏡及病理診斷分析86例胃體上部潰瘍的胃鏡及病理診斷分析作者作者單位畢婉蓉上海，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院內(nèi)科200092張玉臣上海，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院內(nèi)科200092許樹長上海，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院內(nèi)科200092Diagnosisandanalysison86casesofulceronupsideofpaunchbodywithgastroscopeandpathologyBIWan-rong，ZHANGYu-chen，XUShu-chang.DepartmentofGastroenterology，TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity，Shanghai200092，China[Abstract]ObjectiveTodiscussthehabitudesofulceronupsideofpaunchbody.MethodsRetrospectiveanalysiswasusedongastroscopydataofulceronupsideofpaunchbody.ResultsIn86cases，innocenceulcer(IU)was90.7%,maligantulcer(MU)was9.3%.Withagesincreasing，ulcerpositionwasascending.TherewasnoprominentdifferenceoncharacterandpositionundergastroscopyinIUorMU(P0.05)，butingender，malesweremorethanfemales(P0.05).Gastriculcer(GU)werealmostaphthae，15casesofulcersdiameter2cmwereMU，71casesofulcersdiameter2cmwereIU.ConclusionNormalringclampundergastroscopeforalivetissuepathologyexaminationiskeytoadvancedignosingrates.[Keywords]gastriculcer;gastroscope;pathologyexamination消化性潰瘍(pepticulcer，PU)是一種消化系統(tǒng)常見病，潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。

約95%~99%的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍(gastriculcer，GU)或十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室[1]。

GU是全球性多發(fā)病，發(fā)病率約占總?cè)丝诘?0%~12%，常見于男性，以青壯年居多，平均發(fā)病年齡為40歲，有報(bào)道顯示GU的癌變率為5.6%，因此盡早正確診斷是防止胃癌的發(fā)生的重要舉措[2]。

為提高胃鏡下GU的正確診斷率，我們對(duì)2006年7月~2007年9月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院內(nèi)科胃鏡及病理診斷胃體上部潰瘍的病例資料進(jìn)行了胃鏡及病理分析研究，總結(jié)其胃鏡下特點(diǎn)。

1資料和方法1.1一般資料選擇2006年7月~2007年9月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院內(nèi)科胃鏡及病理診斷胃體上部潰瘍的病例所有資料共86例。

其中良性潰瘍(innocenceulcer，IU)76例，男65例，女11例，平均年齡(28.57.5)歲;惡性潰瘍(maligantulcer，MU)8例，男5例，女3例，平均年齡(21.56.5)歲。

所有潰瘍按直徑又分為2.0cm和2.0cm兩組。

排除肝硬化食管靜脈曲張、慢性淺表性及萎縮性胃炎、胃大部分切除術(shù)后、心肝腎衰竭者。

1.2研究方法1.2.1GU診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)慢性病程，周期性發(fā)作，常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)有關(guān);或長期服用能致潰瘍的藥物如阿司匹林等。

(2)上腹隱痛、灼痛或鈍痛，服用堿性藥物后緩解。

典型胃潰瘍常于劍突下偏左，好發(fā)于餐后半小時(shí)到1~2h。

疼痛常伴反酸噯氣。

(3)基礎(chǔ)泌酸量及最大泌酸量測定有助診斷。

胃潰瘍的基礎(chǔ)泌酸量正常或稍低，但不應(yīng)為游離酸缺乏。

(4)潰瘍活動(dòng)期大便隱血陽性。

(5)X線鋇餐檢查可見龕影及黏膜皺襞集中等直接征象。

單純局部壓痛，激惹變形等間接征象僅作參考。

(6)胃鏡檢查見胃體上部圓或橢圓、底部平整、邊緣整齊的潰瘍。

可分為：

①活動(dòng)期：

潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤、光滑而柔軟;②愈合期：

苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見黏膜上皮再生的紅暈;或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔;③瘢痕期：

潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕;可見皺襞集中。

具備以上(1)、(2)、(5)或(2)、(6)項(xiàng)者可作GU診斷。

1.2.2MU診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]有下列情況者列入高危人群：

(1)近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。

(2)有明確的消化性潰瘍，但腹痛規(guī)律消失或潰瘍治療效果不明顯者。

(3)萎縮性胃炎特別是有中度以上腺上皮化生或不典型增生者。

(4)胃息肉病史者，或曾因各種原因做胃大部切除術(shù)后達(dá)5年以上者。

(5)原因不明的消瘦、食欲不振、貧血等，特別是有嘔血、大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性2周者。

結(jié)合胃鏡下所見分為四型：

潰瘍浸潤型、潰瘍型、隆起型、糜爛型。

1.2.3潰瘍部位所有病例潰瘍均為胃體上部潰瘍。

1.2.4病理學(xué)方法及標(biāo)準(zhǔn)[5]所有患者均進(jìn)行病變部位的黏膜活檢，均于病變部位取胃黏膜組織3~10塊，經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水、包埋、切片，HE染色，光鏡檢查。

平坦病變于病灶周邊黏膜皺襞中斷處及中央取材，潰瘍病灶在潰瘍邊緣及內(nèi)側(cè)交界處活檢，隆起病變?nèi)≈行牟课患盎撞筐つぁ?/p>

各病例均多點(diǎn)取材活檢，送病理科，鑒定病理類型。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析全部調(diào)查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS13.0軟件，均數(shù)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料組間頻率比較用Fisher雙側(cè)確切檢驗(yàn);K-S檢驗(yàn)樣本均數(shù)是否呈正態(tài)分布。

2結(jié)果2.1GU患病率2006年7月~2007年9月我院在1751例行胃鏡檢查患者共檢出PU502例(占28.67%);其中GU327例(占65.14%);胃體上部潰瘍86例(占26.29%);IU78例(占90.70%);MU8例(占9.3%)。

2.2GU部位、直徑與年齡、性別關(guān)系見表1。

表1GU部位、直徑與年齡、性別的關(guān)系注：

*P0.052.2.1GU各年齡組分布情況40歲以下GU15例(IU14例，93.33%;MU1例，6.67%)，41~59歲25例(IU22例，88.00%;MU3例，12.00%)，60歲以上GU46例(IU42例，91.30%;MU4例，8.70%)。

三組比較年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.602，P0.05)。

2.2.2GU各性別組分布情況78例IU中男65例(占83.33%)，女13例(占16.67%);8例MU中男5例(占62.50%)，女3例(占37.50%)。

GU患者中無論IU、MU，男性明顯多于女性(P0.05)。

2.2.3GU形態(tài)及大小邊緣整齊79例(IU77例，98.72%;MU2例25.00%)，邊緣不整齊7例(IU1例，1.28%;MU6例75.00%);2cm15例(IU9例，11.54%;MU6例75.00%)，2cm71例(IU69例，88.46%;MU2例25.00%)。

IU與MU比較大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.983，P0.05)。

2.3MU胃鏡分型鏡下觀察本組中潰瘍浸潤型4例(50%)，潰瘍型2例(25%)，隆起型1例(12.5%)，糜爛型1例(12.5%)。

2.4MU病理類型腺癌5例(62.50%)，低分化細(xì)胞癌1例(12.50%)，印戒細(xì)胞癌1例(12.50%)，黏膜腺癌1例(12.50%)。

3討論本組資料顯示，胃體上部良、惡性潰瘍隨年齡增長，檢出率逐漸增高，40歲以下GU15例，41~59歲25例，60歲以上46例。

這與文獻(xiàn)報(bào)告隨年齡增長胃潰瘍、胃癌發(fā)生部位上移、發(fā)生率增高一致[6]。

提示對(duì)中老年患者行胃鏡檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察胃的上部，以提高診斷率。

從本組胃鏡下形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胃體上部潰瘍多呈圓形或橢圓形，與胃竇及胃角部潰瘍性狀相似，但該部位潰瘍大多較淺，直徑常較前二者大。

本組病例中潰瘍直徑超過2cm者15例(IU9例，11.54%;MU6例75.00%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05)。

有人認(rèn)為高位巨型胃潰瘍惡性者較多[7]，本組結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

從資料及表1中分析，我們發(fā)現(xiàn)胃體上部IU、MU在胃鏡下性狀、部位等因素之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，但有明顯性別差別，男性明顯多于女性(P0.05)。

性別差別可能與男性工作壓力大、應(yīng)酬多、飲酒、飲食等生活行為不規(guī)律有關(guān)。

因此，胃鏡檢查中不應(yīng)拘泥于既往傳統(tǒng)的良惡性潰瘍的鑒別診斷條件，如潰瘍病變的大小、形態(tài)、質(zhì)地柔韌度、蠕動(dòng)是否減弱或消失以及潰瘍治療是否愈合等，應(yīng)適當(dāng)放寬胃鏡活檢的范圍，以提高良性特征型惡性病變的檢出率。

有資料報(bào)告胃鏡下約有6%的胃癌表現(xiàn)為IU[8]。

本組資料中，有2例胃鏡診斷MU(胃癌)，而病理報(bào)告IU的病例，也有1例潰瘍型胃癌、在胃鏡下誤診IU，進(jìn)行正規(guī)抗?jié)冎委煙o效后復(fù)查才得以確診。

因此，我們認(rèn)為內(nèi)鏡醫(yī)師掌握良、惡性潰瘍的鑒別知識(shí)固然重要，便更應(yīng)重視正規(guī)活組織病理檢查。

不進(jìn)行正規(guī)活組織病理檢查是胃鏡下胃癌誤診的重要原因[9]。

IU與MU，胃鏡及病理檢查符合率在90%以上，胃鏡下仔細(xì)觀察潰瘍性狀，作出初步診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性病變至關(guān)重要，同時(shí)要注意在潰瘍邊緣多做幾塊活檢，提高惡性潰瘍檢出率，對(duì)疑似病例，要短期內(nèi)復(fù)查胃鏡，重復(fù)活檢，減少惡性潰瘍漏診。

我們也認(rèn)為，診斷胃體上部IU與MU時(shí)，胃鏡檢查必須結(jié)合正規(guī)活組織病理學(xué)檢查才能使胃鏡診斷更加正確，對(duì)防止漏診有十分重要的價(jià)值。

正規(guī)活組織檢查的關(guān)鍵在于部位要準(zhǔn)確。

消化性潰瘍活檢的部位通常取其邊緣，但我們認(rèn)為對(duì)于中央污穢苔下有小島樣增生的潰瘍，除邊緣部位外，中央部位的活檢也不可放過;另外活檢不少于6塊，且要有深度(即活檢塊要大)。

對(duì)于活組織病理高度可疑惡性又不能確診者，可進(jìn)一步做免疫組化、黏液染色和核仁組成區(qū)檢測，加強(qiáng)胃癌準(zhǔn)確診斷的可靠性[10]。

另外，早期MU存在惡性周期，特別是使用過質(zhì)子泵抑制劑的患者，治療后可能出現(xiàn)假愈合現(xiàn)象，故對(duì)表面粗糙不平、色澤異常、周邊黏膜僵硬不自然或黏膜皺襞中斷的瘢痕期潰瘍，也應(yīng)在病灶處多取活檢。

本組即有1例胃鏡診斷IU病理也未發(fā)現(xiàn)異常的病例，使用洛賽克后3個(gè)月復(fù)診，原先潰瘍處已基本愈合，但活組織病理檢查卻發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

所以，我們認(rèn)為胃鏡下愈合期良性潰瘍也應(yīng)在3~6個(gè)月后復(fù)查胃鏡。

因此，對(duì)胃鏡下周圍黏膜有粗大、紊亂皺襞形成的單發(fā)或多發(fā)型潰瘍，應(yīng)高度警惕，要多處及深位活檢，有條件者可行超聲胃鏡或CT檢查，必要時(shí)手術(shù)探查。

【參考文獻(xiàn)】1TarnawskiA.Qualityofgastriculcerhealing:anewconcept.JClinGastroenterol，2004，1:47-56.2ToveyFJ.GastriculcerinChina.JGastroenterolHepatol，2005，8(11):38-42.3陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，1741-1748.4許國銘.上消化道內(nèi)鏡學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003，333-345.5ButterworthC，JrHatchK，MacalsuoM，etal.Folatedeficiencyandcervicaldysplasia.JAmMedAs