48例腦積水患者行改良下腦室心房分流術(shù)圍手術(shù)期護理

1/148例腦積水患者行改良下腦室心房分流術(shù)圍手術(shù)期護理48例腦積水患者行改良下腦室心房分流術(shù)圍手術(shù)期護理中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院小兒神經(jīng)外科湖南長沙410000【摘要】目的總結(jié)改良下腦室一心房分流術(shù)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。

方法48例腦室一心房分流術(shù)患者，術(shù)前做好心理護理及術(shù)前準(zhǔn)備下作，術(shù)后密切觀察生命體征、意識、瞳孔、有無顱內(nèi)高壓癥、分流不足或過度癥狀、感染癥狀，做好?？谱o理及基礎(chǔ)護理，及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，詳細的出院指導(dǎo)及隨訪工作。

結(jié)果術(shù)后1周臨床癥狀明顯緩解28例（58.3%），出院時癥狀緩解38例（79.2%），頭部CT復(fù)查38例較術(shù)前腦室有不同程度的縮小，7例腦室無明顯變化，其中5例癥狀較術(shù)前明顯改善，2例術(shù)后仍昏迷。

結(jié)論充分術(shù)前準(zhǔn)備，密切的術(shù)后觀察，有效的?？谱o理及基礎(chǔ)護理，可以提高腦室一心房分流術(shù)成功率。

提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】VA分流；護理Thenursingofmodifiedventriculoatrialshuntforhydrocephalusinthetreatmentof48casesinperioperativeperiodChenMin；LiuHuan（PediatricNeurosuegery，XiangYaHospitalCentralSouthUniversity，410000，P.R.China；PediatricNeurosuegery，XiangYaHospitalCentralSouthUniversity，410000，P.R.China)Abstract：

【Objective】Tosummarizethenursingexperienceinmodifiedventriculoatrialshuntforhydrocephalusinperioperativeperiod.【Methods】In48casesofmodifiedventriculoatrialshuntforhydrocephalus，todopsychologicalnursingandpreparationinpreoperationandtoobservevitalsigns，consciousness，pupilandwhetherthereisintracranialhypertension，shuntinsufficientorexcessivesymptoms，Symptomsofinfectionornot，doagoodjobinbasicnursingandspecialtynursing，thetimelydiscoveryorpreventionofpostoperativecomplications，andthedischargeguidanceandfollow-upwork..【Results】Theclinicalsymptomswereimprovedin28patients（58.3%）within1weekaftershunt.Theclinicalsymptomswasimprovedin38patients（79.2%）onthedischargefromhospital.TheheadCTexaminationshowspreoperativeventriclereducedinvaryingdegreein38casesand7caseshadnoobviouschange，ofwhich5casessymptomsweresignificantlyimproved，while2casesstillbeinacama.【Conclusions】Sufficientpreoperativepreparationandclosepostoperativeobservationandeffectivespecialtynursingandbasicnursingcarecanimprovesuccessrateofoperationofventriculoatrialshuntandimprovethequalityoflifeofpatients.Keywords：

ventriculoatrialshunt；nursing腦積水是神經(jīng)外科的多發(fā)病、常見病，由多種顱腦疾患導(dǎo)致腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液在腦室系統(tǒng)或（和）蛛網(wǎng)膜下腔積聚過多并擴大，進而壓迫腦組織而產(chǎn)生腦部癥狀和體征的一組疾病[1]。

首選的手術(shù)方式是腦室腹腔分流術(shù)，但由于腹腔分流（VPS分流）導(dǎo)管易被大網(wǎng)膜包裹堵塞，引流管阻塞的發(fā)生率較高，遠期療效較差，近年來腦室-心房分流術(shù)（VAS分流）的應(yīng)用又趨于增多，且由于分流器材的改進和高效廣普抗生素的應(yīng)用，腦室心房分流術(shù)漸漸成為臨床醫(yī)師較常選擇的方法，而且VA分流術(shù)在臨床上更適用于對于存在反復(fù)ＶＰ失敗和ＶＰ難以治愈的腦積水患[2]。

本文回顧我科從2012年2月至2016年2月間腦積水患者48例行ＶＡ后的治療情況和遠期效果，報告如下。

1資料與方法1.1臨床資料本院于2012年2月至2016年2月為48例腦積水患兒實行了腦室心房分流術(shù)，男30例，女18例，年齡5個月~72歲。

腦積水原因為：

先天性腦積水11例、外傷后腦積水8例、蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水12例、感染后腦積水6例、腫瘤術(shù)后腦積水11例等。

隨訪時間9月至4年。

30例患者行VAS分流術(shù)前有VPS手術(shù)史，其中VPS失敗的原因包括腹腔感染15例（合并腹部切口和胸骨中段皮膚切口感染各1例)，腹水2例，腹腔包裹性積液[1]4例，原因不明9例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前行頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)或鎖骨下靜脈穿刺術(shù)：

頸內(nèi)靜脈穿刺采用中間徑路，鎖骨下靜脈穿刺選用鎖骨中、內(nèi)1／3段交界處下方lcm為穿刺點。

攝胸部x線片確定深靜脈管心房端位置，送手術(shù)室行分流術(shù)操作：

常規(guī)消毒鋪巾后，定右耳后上方4cm為腦室穿刺點，以該點為中心做弧形小皮瓣，擬將分流閥放置皮瓣下，鉆孔，切開硬膜，腦室引流管垂直進入約5cm，見有清亮腦脊液流出。

接上分流閥近端，打一隧道至頸靜脈穿刺點或鎖骨下穿刺點，于穿刺點處切1個約0.5cm皮膚切口，剪斷深靜脈穿刺管，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲，拔出深靜脈導(dǎo)管，沿鋼絲插入可撕裂導(dǎo)管鞘，拔出導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)入腦室分流管心房端，撕裂導(dǎo)管鞘，根據(jù)術(shù)前X線胸片，調(diào)整引流管深度，剪除多余部分，接上分流閥遠端，按壓分流閥，證實通暢，縫合皮膚[3]。

2結(jié)果48例患兒行腦室心房分流術(shù)后給予抗感染、支持療法等相關(guān)治療。

術(shù)后隨訪時間為1個月、3個月、6個月及1年，隨診內(nèi)容為臨床癥狀的改善情況，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及影像學(xué)資料，在術(shù)后1月、3個月、6個月及1年復(fù)查頭顱CT。

術(shù)后1周臨床癥狀明顯緩解28例（58.3%），平均住院時間為11.1天，出院時癥狀緩解38例（79.2%）。

頭部CT復(fù)查38例較術(shù)前腦室有不同程度的縮??；7例腦室無明顯變化，其中5例癥狀較術(shù)前明顯改善。

2例術(shù)后仍昏迷。

全部病例未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

分流管堵管3例，沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈置人的例中堵塞例3例，沿左側(cè)頸內(nèi)靜脈置人的例中堵塞0例，經(jīng)抽吸后疏通。

0例引流過度。

3例因術(shù)后癥狀加重，家屬放棄治療，死于多器官功能衰竭。

出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)作為分流失敗的標(biāo)準(zhǔn)，無分流失敗病例。

3討論3.1術(shù)前護理（1）心理護理。

向患者或家屬介紹手術(shù)的方式，告知此術(shù)式是目前治療腦積水較為有效的方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時間短、分流管遠端放置準(zhǔn)確、費用低、效果好等優(yōu)點。

并向其介紹手術(shù)成功的患者，消除其疑慮、緊張、恐懼的心理，增強治愈的信心，使其積極主動配合治療。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備。

做好各種常規(guī)術(shù)前檢查，如CT、血常規(guī)、心電圖等，備皮，術(shù)前1d22：

00后禁食禁飲，囑清醒患者早休息，保證充足睡眠。

遵醫(yī)囑術(shù)前、術(shù)中給予抗生素，協(xié)助醫(yī)生術(shù)前行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺，記錄導(dǎo)管深度，要求嚴(yán)格無菌操作，操作后攝胸部X線正位片，確定導(dǎo)管遠端位置送手術(shù)室行分流術(shù)[4]。

3.2術(shù)后護理（1)體位。

術(shù)后去枕平臥6h，麻醉過后可取仰臥位或健側(cè)臥位，告知患者或家屬頭部不要向兩側(cè)扭動或劇烈活動，防止引流管扭曲或從靜脈內(nèi)脫出，造成腦脊液外漏出現(xiàn)皮下積液，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

（2)密切觀察。

生命體征及顱內(nèi)壓變化情況。

術(shù)后給予吸氧及心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者意識、生命體征及瞳孔的變化。

如血壓不穩(wěn)定、呼吸不通暢、躁動不安或高熱均可加重顱內(nèi)高壓，瞳孔的變化更是顱內(nèi)壓發(fā)生變化的指標(biāo)，有可能發(fā)生術(shù)中因穿刺致顱內(nèi)血腫，發(fā)現(xiàn)有上述異常要及時報告醫(yī)生對癥處理。

（3)觀察術(shù)后是否有感染發(fā)生。

術(shù)后感染包括局部感染、顱內(nèi)感染、心內(nèi)膜炎。

為防止術(shù)后感染，除術(shù)前應(yīng)做好手術(shù)部位皮膚的準(zhǔn)備，用抗感染藥物，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作外，術(shù)后保持病室清潔，保持切口敷料及床單元的整潔干燥。

術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素l周，并監(jiān)測體溫，觀察有無腦室炎、腦膜炎等顱內(nèi)感染情況，觀察切口的滲血滲液情況，及時更換敷料，保持敷料的清潔干燥。

勿讓切口受壓。

如發(fā)現(xiàn)切口紅腫滲液，高熱等異常情況，應(yīng)及時向醫(yī)生報告病情。

（4)觀察有無氣栓形成。

氣栓是由于行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時體位不當(dāng)，分流管空氣未排凈，空氣進入血液系統(tǒng)流到肺動脈引起大汗淋漓、憋氣、呼吸困難等癥狀。

一旦發(fā)生立即取左側(cè)臥位并頭低足高、高流量吸氧、通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。

本組未發(fā)生氣栓。

（5)觀察有無便秘。

手術(shù)后臥床會使腸蠕動減慢造成便秘，要多吃高纖維綠色蔬菜及水果。

腹脹時服用多潘立酮，多飲水，限制咖啡、極冷或極熱的食物，禁煙酒，不可用力大便，禁忌高位灌腸，以預(yù)防顱內(nèi)壓升高，用開塞露或藥物通便。

（6)加強基礎(chǔ)護理。

臥床或肢體偏癱者睡氣墊床，每2小時翻身叩背1次，防止壓瘡；定時霧化吸人，鼓勵咳嗽咯痰或及時吸痰防止墜積性肺炎；做好口腔及會陰部衛(wèi)生清潔，防止口腔或尿路感染；加強肌肉及各關(guān)節(jié)的按摩及功能鍛煉，防止肌肉萎縮或關(guān)節(jié)強直[5]。

3.3出院指導(dǎo)及隨訪由于患者帶管出院，必須指導(dǎo)患者定時按壓分流管閥門，以保持通暢；腦室一心房分流術(shù)遠期并發(fā)癥主要為心內(nèi)膜炎、顱低壓綜合征、分流管腦室端阻塞。

如發(fā)現(xiàn)患者不明原因發(fā)熱、頭痛頭暈、智能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、大小便失禁等癥狀時，要及時復(fù)診；保持心情舒暢，加強營養(yǎng)促進身體康復(fù)；注意保護傷口及引流管區(qū)的清潔衛(wèi)生，有精神癥狀的患者注意約束肢體，防止抓裂傷口和分流管區(qū)的皮膚引起感染；半年內(nèi)不能做過重體力勞動和運動。

定期復(fù)查，半年內(nèi)每個月隨診1次，半年后可23個月復(fù)診1次，1年后可每年復(fù)診2～3次[6]。

4討論：

4.1感染預(yù)防顱內(nèi)感染是VAS后嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期（術(shù)后lt;1月)感染最常見的致病菌是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[7]，感染主要的原因有：

術(shù)區(qū)消毒不徹底、分流管接觸到皮膚、術(shù)者直接帶入。

因此預(yù)防重在加強術(shù)中無菌操作，病房護士術(shù)前遵醫(yī)囑準(zhǔn)備萬古霉素帶入手術(shù)室并積極于圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。

晚期（gt;1月)感染主要原因有：

患者長期臥床，營養(yǎng)不良，機體免疫力下降；分流管及泵處皮膚薄（特別是兒童患者），經(jīng)常受壓、摩擦致皮膚破潰，分流管外露。

因此預(yù)防重在加強基礎(chǔ)護理，提高病人營養(yǎng)狀況，增強免疫力，注意分流管及泵處皮膚的護理。

4.2觀察有無分流不足或分流過度。

分流不足者表現(xiàn)為術(shù)后腦積水臨床癥狀無改善，及時報告醫(yī)生復(fù)查頭顱CT，若側(cè)腦室無明顯縮小則考慮分流閥壓力過高，更換低壓分流閥后，若側(cè)腦室明顯縮小，則可認(rèn)定腦積水癥狀改善；分流過度者會造成低顱壓癥狀：

頭痛、頭暈、惡心坐起時加重，CT檢查側(cè)腦室過度縮小，個別患者可致硬膜下積液或慢性硬膜下血腫等。

患者若出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)讓患者平臥，根據(jù)患者情況調(diào)整合適體位，逐漸適應(yīng)，嚴(yán)重者可給予生理鹽水靜脈滴注。

因為上腔靜脈及心房皆為負壓，所以從理論上心房分流術(shù)較容易發(fā)生過度分流。

現(xiàn)使用可調(diào)壓分流管基本上可有效解決問題。

4.3觀察分流管堵管情況手術(shù)后定時按壓并教會家屬按壓分流泵閥門，如按壓分流閥10S后才充盈或始終無充盈，則提示分流管腦室端堵塞[8]。

分流管堵塞時兒童及成人主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高的一般癥狀，常有智能低下、意識障礙、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、視盤水腫等癥狀。

因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者是否有上述癥狀。

經(jīng)探查若發(fā)現(xiàn)分流管腦室端阻塞，報告醫(yī)生，經(jīng)生理鹽水沖洗或更換分流腦室端后引流通暢。

4.4改良下腦室心房分流術(shù)治療的優(yōu)點由于分流器材的改進和高效廣普抗生素的應(yīng)用使改良下腦室心房分流術(shù)這種治療手段得到推廣和運用，與腦室腹腔分流術(shù)治療相比其能有效地解決分流管易被腹腔大網(wǎng)膜堵塞以引起堵管的缺點，且自身感染率較低。

與傳統(tǒng)腦室心房分流術(shù)相比又有以下優(yōu)點：

手術(shù)侵襲性小，減少對患者的侵襲傷害；因術(shù)前行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺，記錄導(dǎo)管深度及攝胸部X線正位片，能了解分流管擺放長度，減少對心房刺激作用，為分流管的放置提供了可靠的依據(jù)[9]。

綜上所述，與常規(guī)腦室腹腔分流術(shù)相比改良下腦室心房分流術(shù)更加安全可靠，能減少術(shù)后并發(fā)癥的幾率。

充分術(shù)前準(zhǔn)備，密切的術(shù)后觀察，有效的專科護理及基礎(chǔ)護理，是保證手術(shù)成功的重要因素[10]。

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