醫(yī)療質(zhì)量評審制度與規(guī)范

醫(yī)療質(zhì)量評審制度與規(guī)范第一章總則第一條目的與依據(jù)為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程，保障患者的安全和利益，依據(jù)相關法律法規(guī)，訂立本《醫(yī)療質(zhì)量評審制度與規(guī)范》（以下簡稱“制度”）。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部部門、職能崗位及醫(yī)務人員，包含住院患者、門診患者、急診患者等。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量評審：指對醫(yī)療行為、診療流程、醫(yī)療管理等方面進行的全面評估和監(jiān)管活動。醫(yī)療質(zhì)量管理：指通過科學的組織、管理和監(jiān)管手段，全面提高醫(yī)療服務的品質(zhì)和水平。臨床路徑管理：指以患者為中心，通過訂立標準化診療方案，明確醫(yī)療流程和治療目標，提高臨床效果。不良事件：指在醫(yī)療過程中發(fā)生的不符合法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量要求的事件。質(zhì)量改進活動：指通過分析醫(yī)療事故、不良事件等質(zhì)量問題的原因，采取相應的改進措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。第四條基本原則以患者為中心：確?；颊叩臋嘁婧桶踩?，供應優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。領導責任：醫(yī)院領導要高度重視醫(yī)療質(zhì)量，供應支持和資源。員工參加：醫(yī)務人員要樂觀參加醫(yī)療質(zhì)量改進活動，供應看法和建議。迭代改進：連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，在實踐中不絕優(yōu)化醫(yī)療流程和管理方式。第二章醫(yī)療質(zhì)量評審程序第五條醫(yī)療質(zhì)量評審的范圍醫(yī)療質(zhì)量評審的范圍包含但不限于以下方面：臨床診療過程的規(guī)范性和合理性；醫(yī)療設施、設備的運行情形和維護保養(yǎng)情況；醫(yī)療資源的合理配置和利用情況；醫(yī)務人員的業(yè)務素養(yǎng)和服務態(tài)度；患者投訴及處理情況；不良事件、醫(yī)療事故的發(fā)生及處理情況等。第六條醫(yī)療質(zhì)量評審的程序評審構成員確實定：醫(yī)院通過考核選拔具備相關專業(yè)知識和經(jīng)驗的醫(yī)務人員構成醫(yī)療質(zhì)量評審專家組。評審計劃的訂立：醫(yī)院依照工作需要和資源情況訂立醫(yī)療質(zhì)量評審計劃。評審準備工作：評審構成員依照評審計劃進行相關數(shù)據(jù)的搜集和整理工作。評審實施：評審組依照事先確定的程序和標準進行現(xiàn)場檢查和相關文件的審核。評審報告的編制：評審組依據(jù)評審結(jié)果，編制評審報告。評審結(jié)果的反饋與改進：醫(yī)院領導依據(jù)評審報告進行改進決策，并將改進情況及時反饋給評審構成員和相關部門，以推動質(zhì)量連續(xù)改進。第三章醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范第七條醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范的要求醫(yī)院要依照國家衛(wèi)生健康委員會的相關規(guī)定，建立并不絕完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范。第八條醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范的內(nèi)容臨床路徑管理：醫(yī)院應訂立科學合理的臨床路徑，明確診療流程、診療時限、臨床技術操作要求等，提高臨床工作效率和患者滿意度。醫(yī)務人員職業(yè)道德：醫(yī)務人員應遵守《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)，遵從醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)道德準則，敬重患者權益，保護患者隱私。不良事件與醫(yī)療事故的管理：醫(yī)院應建立健全不良事件和醫(yī)療事故的管理制度，及時報告、診斷、處理、追蹤不良事件和醫(yī)療事故，減少同類事件再次發(fā)生。質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集和分析：醫(yī)院要建立完善的質(zhì)量數(shù)據(jù)收集和分析系統(tǒng)，對醫(yī)療過程中的各環(huán)節(jié)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題和風險。培訓與教育：醫(yī)院要加強醫(yī)務人員的培訓和教育，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和素養(yǎng)，加強醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。第四章質(zhì)量改進與風險管理第九條質(zhì)量改進活動的開展醫(yī)院應依據(jù)定期醫(yī)療質(zhì)量評審和不良事件的發(fā)生情況等，開展相應的質(zhì)量改進活動。醫(yī)務人員應樂觀參加質(zhì)量改進活動，供應改進看法和建議。醫(yī)院要建立完善的質(zhì)量改進機制，將改進措施及時納入工作計劃，跟蹤落實情況，確保質(zhì)量連續(xù)改進。第十條風險管理醫(yī)院應建立風險管理制度，明確風險管理的責任部門和流程。醫(yī)院要開展風險評估工作，識別和評估潛在的風險，采取相應的掌控措施，減少風險發(fā)生的可能性。醫(yī)院要加強對醫(yī)務人員的培訓和宣傳，提高醫(yī)務人員的風險意識和防范風險的本領。第五章監(jiān)督與檢查第十一條監(jiān)督機構的職責醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督機構應依據(jù)相關法律法規(guī)的要求，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督和檢查。第十二條監(jiān)督與檢查內(nèi)容醫(yī)院的質(zhì)量管理體系是否建立和運行有效；醫(yī)院的醫(yī)療行為是否規(guī)范；醫(yī)務人員是否具備相應的業(yè)務水平和職業(yè)道德；不良事件和醫(yī)療事故的報告、診斷、處理情況；醫(yī)療質(zhì)量評審和質(zhì)量改進活動的開展情況。第十三條監(jiān)督與檢查結(jié)果的處理監(jiān)督機構應及時向醫(yī)院管理層提出質(zhì)量問題和改進建議，并要求醫(yī)院采取相應的整改措施。醫(yī)院應嚴厲對待監(jiān)督與檢查結(jié)果，認真整改，并將整改情況報告給監(jiān)督機構。第六章附則第十四條與其他規(guī)章制度的關系本制度與其他相關規(guī)章制度存在沖突的，以本制度為準。第十五條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效。第十