醫(yī)療紀錄質量控制制度

醫(yī)療紀錄質量掌控制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)療紀錄的記錄、管理和使用，提高醫(yī)療質量和安全水平，保障醫(yī)療服務的連續(xù)性和完整性。本制度依據(jù)相關法律法規(guī)、行業(yè)標準和醫(yī)院管理制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內全部臨床科室和相關部門。全部醫(yī)務人員和相關工作人員均應遵守本制度。第二章醫(yī)療紀錄記錄要求第三條記錄原則醫(yī)療紀錄應真實、準確、完整、規(guī)范。醫(yī)療紀錄應依照病情發(fā)展的次序記錄，不得隨便刪除、竄改、遺漏。第四條記錄內容患者個人基本信息：包含姓名、性別、年齡、住院號等。主訴與認真病史：患者就診原因、疾病發(fā)展過程、既往病史、婚育史等。檢查與檢驗結果：包含各項醫(yī)學檢查、檢驗、影像學報告等。診斷與治療計劃：醫(yī)生對患者的診斷看法、治療方案、用藥方案、手術計劃等。手術操作過程：手術室的手術記錄、麻醉記錄、手術器械使用情況等。護理措施與效果：病房護士的護理記錄、患者生命體征變動、用藥情況等。處方與用藥情況：包含用藥的名稱、劑量、頻次、途徑等。出院小結與醫(yī)囑：患者出院情況總結、對患者的治療建議、病愈建議等。第五條記錄形式醫(yī)療紀錄應以書面形式記錄，字跡清楚可辨。電子病歷應符合相關規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的完整性、可靠性和機密性。第六條記錄簽名醫(yī)療紀錄應有相關醫(yī)務人員的簽名和注明時間，確保記錄的真實性和可信度。醫(yī)務人員應按規(guī)定完成簽名和時間注明。第七條病歷修改病歷的修改應注明修改記錄和原因，由醫(yī)生負責，并需記名審批。修改病歷時，原記錄不得刪除或遮蓋，應通過增補形式進行。第三章醫(yī)療紀錄管理要求第八條紙質病歷管理紙質病歷應存放在指定的病歷室，保證環(huán)境乾凈干凈，避開陽光直射和濕度過高。病歷室內應設有特地的保管人員，負責病歷的歸檔、借閱和管理。第九條電子病歷管理電子病歷應使用相應的電子信息系統(tǒng)存儲，保證數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可靠性。只有授權人員才可以訪問和修改電子病歷，需記錄訪問和修改的人員信息。第十條病歷借閱、復印和歸還病歷的借閱應符合相關規(guī)定，經過書面申請，并由負責人審批后才可進行。復印病歷必需標明復印時間和復印人員的信息，保證復印件的真實性。病歷借閱期限不得超出規(guī)定的時間，借閱后應及時歸還。第十一條病歷保密醫(yī)務人員應嚴守醫(yī)療紀錄的保密義務，不得泄露患者的個人信息和疾病隱私。相關人員在處理醫(yī)療紀錄時應采取必需的保密措施，防止信息泄露和非法取得。第十二條病歷銷毀病歷的保管期限依照規(guī)定進行，過期的病歷應及時進行銷毀，確保信息的安全。病歷的銷毀應有相關人員進行監(jiān)督，記錄銷毀的時間和方式。第四章醫(yī)療紀錄質量掌控第十三條質量檢查醫(yī)院應定期對醫(yī)療紀錄進行質量檢查，確保記錄的真實性和準確性。質量檢查應涵蓋紙質病歷和電子病歷的內容和形式，檢查結果應及時整理和反饋。第十四條質量改進依據(jù)質量檢查結果，醫(yī)院應及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改和改進。醫(yī)院管理部門應與各臨床科室和相關部門緊密搭配，推動質量改進工作的落實。第十五條培訓和宣傳醫(yī)院應定期開展醫(yī)療紀錄規(guī)范培訓，提高醫(yī)務人員的紀錄本領和質量意識。醫(yī)院可通過內部刊物、會議等形式宣傳醫(yī)療紀錄的緊要性和管理要求。第十六條違規(guī)處理對違反醫(yī)療紀錄質量掌控制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)情節(jié)輕重采取相應的紀律和法律措施。對于有意竄改、銷毀醫(yī)療紀錄的行為，將追究法律責任。第五章附則第十七條解釋權對本制度的解釋權屬于醫(yī)院管理部門。對本制度的修改和增補，需經相關部門審核和批準。第十八條生效日期本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。第十九條監(jiān)督檢查醫(yī)院管理部門將定期對制度的執(zhí)行情況進行檢查和監(jiān)督，并及時矯正發(fā)現(xiàn)的問題。此制度由醫(yī)院管理部門負責解釋和落實。