【市居民醫(yī)保科自查報告】-打擊醫(yī)保欺詐自查報告

第【市居民醫(yī)保科自查報告】打擊醫(yī)保欺詐自查報告

市居民醫(yī)?？谱圆閳蟾娓鶕?jù)市醫(yī)保局《關于開展醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理專項行動的通知》宜醫(yī)險辦【2017】34號文件要求，為進一步強化關鍵崗位人員的責任意識和風險意識，切實提高抵御風險的能力，我市醫(yī)保局認真組織相關負責人、重點崗位工作人員，開展醫(yī)療經(jīng)辦流程中風險管理專項行動。

（一）在行動中居民醫(yī)保科共查出以下風險點5條：

1、在業(yè)務流程中，區(qū)縣總額控制指標、市本級定點醫(yī)療機構及新增定點醫(yī)療機構總額控制指標下達與年度清算(用于測算指標的基礎數(shù)據(jù)不準確，不嚴格按照相關業(yè)務經(jīng)辦流程執(zhí)行)；

2、每月基本醫(yī)療保險基金待遇支出下?lián)埽▽^(qū)縣申報資料審核把關不嚴，不嚴格按照相關經(jīng)辦流程執(zhí)行）；

3、定點醫(yī)療機構居民醫(yī)保門診特殊疾病認定資格申請和增加認定病種申請(對不符合準入條件的醫(yī)療機構給予認定資格)；

4、居民大病險、職工補充險保費劃撥(基礎數(shù)據(jù)不準確)；

5、信息系統(tǒng)參數(shù)調整（基準庫新增審批、基準庫變更審批、門特用藥范圍維護審核等）（審批事項把控不嚴）。

（二）我科針對以上風險點做出以下防范措施：

1、建立工作流程中運行分析制度，主要領導親自抓。定期與財務、業(yè)務、稽核、信息網(wǎng)絡技術人員進行會議交流，對當期工作運行情況進行分析，逐條梳理，對發(fā)現(xiàn)的不能適合當前工作的流程，及時進行修改，從而保證工作流程的嚴密性和適用性；

2、加強隊伍建設，結合實際定期對科室人員組織培訓，熟悉每一個業(yè)務流程，加深政策理解，使每一位工作人員都成為政治過硬、業(yè)務熟練、一專多能、廉潔勤政的工作能手；

3、對信息把控、基礎數(shù)據(jù)提取嚴格把關，逐級審批做好相應記錄，減少誤差值，最大程度上保證運算指標的準確性和真實性，對每一筆基金的運作負責到位，對每一組數(shù)據(jù)負責到位，有效降低基金運行風險；

4、建立崗位責任獎懲制度，規(guī)定崗位個人定期對崗位制度執(zhí)行情況進行自查和自評，聯(lián)絡稽核部門定期開展交叉檢查，并綜合自查自評和檢查情況作出評價。對崗位制度執(zhí)行情況好的個人給予獎勵。對崗位制度執(zhí)行情況差，或是業(yè)務操作違反崗位制度規(guī)定，造成社?；饟p失的，視情節(jié)給予戒勉談話、通報批評、責令追回損失、賠償、警告、記過等處分，直至追究刑事責任；

5、不斷加強醫(yī)保經(jīng)辦機構內控體系建設，建立內控督查部門，對內控制度執(zhí)行情況進行定期或不定期監(jiān)督檢查。通過優(yōu)化業(yè)務流程，依靠流程之間的相互牽制和加強內部稽核等，對各項業(yè)務、各個環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，進而完善制度體系，達到在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務的真實性和醫(yī)?；鹬Ц兜陌踩?；

6、進一步明確了關鍵崗位職責權限。按照“互不相容、職責明確、相互監(jiān)督、相互制衡”的原則設置崗位，優(yōu)化崗位職能，