TCNEA-核電廠設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋管理

核電廠設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋管理要求范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了核電廠設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋的定義、收集、甄別、原因分析、改進(jìn)、實(shí)施、關(guān)閉等過程的相關(guān)管理要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于國內(nèi)核電廠設(shè)計(jì)領(lǐng)域(包括設(shè)計(jì)院、建設(shè)單位及營運(yùn)單位的設(shè)計(jì)部門)開展經(jīng)驗(yàn)反饋管理工作。規(guī)范性引用文件HAF102-2016核動(dòng)力廠設(shè)計(jì)安全規(guī)定HAF003-1991核電廠質(zhì)量保證安全規(guī)定HAD103/13-2022核動(dòng)力廠運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋NB/T20317-2014核電廠運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋管理NB/T20489-2018核電廠事件根本原因分析方法術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。經(jīng)驗(yàn)反饋experiencefeedback是指對(duì)核設(shè)施的事件、質(zhì)量問題和良好實(shí)踐等信息進(jìn)行收集、篩選、評(píng)價(jià)、分析、處理和分發(fā)，總結(jié)推廣良好實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，防止類似事件和問題重復(fù)發(fā)生。促成原因contributor促使異常狀態(tài)/事件發(fā)生，或使事件后果更嚴(yán)重的原因因素，但如果僅僅存在該原因，不至于導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生。直接原因DirectCause直接導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的原因，如設(shè)備故障、人員不恰當(dāng)行為或其它不良狀況。根本原因rootcause導(dǎo)致異常狀態(tài)/事件發(fā)生的基礎(chǔ)。不僅是單一事件發(fā)生的原因之一，而且可能是一系列事件發(fā)生的共同原因，如果該原因得到糾正，可以防止同類事件的發(fā)生。糾正行動(dòng)correctiveaction為防止同類異常狀態(tài)/事件重復(fù)發(fā)生或?yàn)樘岣吆穗姀S運(yùn)行質(zhì)量而采取的相應(yīng)措施。總體要求職責(zé)核電廠營運(yùn)單位核電廠營運(yùn)單位對(duì)核電廠負(fù)核安全全面責(zé)任，應(yīng)大力推動(dòng)核電項(xiàng)目設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋工作，不斷提高機(jī)組安全性、可靠性、運(yùn)維便利性及經(jīng)濟(jì)性，持續(xù)提升項(xiàng)目建設(shè)業(yè)績(jī)、運(yùn)營業(yè)績(jī)。核電廠營運(yùn)單位應(yīng)當(dāng)建立與設(shè)計(jì)單位的經(jīng)驗(yàn)反饋溝通渠道，使?fàn)I運(yùn)單位將其所發(fā)現(xiàn)的與設(shè)計(jì)單位相關(guān)的偏差和外部經(jīng)驗(yàn)及時(shí)反饋。核電廠建設(shè)單位核電廠建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)建立與設(shè)計(jì)單位的經(jīng)驗(yàn)反饋溝通渠道，總結(jié)以往和在建核電項(xiàng)目建安期間在設(shè)計(jì)變更、質(zhì)量安全、施工和調(diào)試等方面出現(xiàn)的問題和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為后續(xù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)改進(jìn)或優(yōu)化提供參考和借鑒。設(shè)計(jì)單位應(yīng)建立設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋管理體系，及時(shí)收集營運(yùn)、建造等單位經(jīng)驗(yàn)反饋，定期或不定期對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋體系的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷提高設(shè)計(jì)質(zhì)量，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。一般原則核電廠各相關(guān)單位應(yīng)組織員工學(xué)習(xí)質(zhì)量保證知識(shí)和核安全文化理念，營造坦誠、開放的經(jīng)驗(yàn)反饋管理氛圍，鼓勵(lì)員工及時(shí)報(bào)告所發(fā)現(xiàn)的異常狀態(tài)或事件，不斷提升員工核安全意識(shí)和素養(yǎng)。核電廠前期設(shè)計(jì)階段，是設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋工作開展的最有利時(shí)機(jī)，設(shè)計(jì)修改成本最低，各單位應(yīng)在此階段加大投入，通過積極廣泛收集經(jīng)驗(yàn)反饋信息，全面落實(shí)進(jìn)入后續(xù)設(shè)計(jì)中。對(duì)設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋信息實(shí)行從收集、分析、實(shí)施至關(guān)閉的全過程閉環(huán)管理。對(duì)收集到的經(jīng)驗(yàn)反饋信息以重要性和所涵蓋的專業(yè)類別進(jìn)行分級(jí)、分類管理。經(jīng)驗(yàn)反饋的落實(shí)必須做到及時(shí)、高效。在核電建造全過程中發(fā)現(xiàn)的各類經(jīng)驗(yàn)反饋信息，盡快報(bào)告、傳遞，并及時(shí)采取預(yù)防行動(dòng)，以降低對(duì)設(shè)備制造、現(xiàn)場(chǎng)施工等影響，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果事件或事故。建立設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋體系核電廠設(shè)計(jì)單位、建設(shè)單位及營運(yùn)單位應(yīng)建立設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋體系，典型的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋體系包括組織機(jī)構(gòu)、管理程序、信息系統(tǒng)、授權(quán)人員、對(duì)外接口等要素，并應(yīng)定期或不定期開展經(jīng)驗(yàn)反饋體系有效性評(píng)價(jià)。各單位應(yīng)當(dāng)建立經(jīng)驗(yàn)反饋的組織機(jī)構(gòu)，以保障經(jīng)驗(yàn)反饋工作的順利開展和經(jīng)驗(yàn)反饋體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)。員工按照本單位的質(zhì)保體系、經(jīng)驗(yàn)反饋的管理程序及技術(shù)程序的規(guī)定，擔(dān)負(fù)各自的責(zé)任和義務(wù)。每位員工有責(zé)任、有義務(wù)將事件的報(bào)告、分析和處理按照經(jīng)驗(yàn)反饋體系規(guī)定的形式進(jìn)行反饋，同時(shí)還需將各自崗位中所取得的良好實(shí)踐和技能通過文件的形式進(jìn)行總結(jié)、保留和推廣。設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋是長期持續(xù)性的工作，核電廠設(shè)計(jì)單位、建設(shè)單位及營運(yùn)單位應(yīng)建立經(jīng)驗(yàn)反饋數(shù)據(jù)庫或經(jīng)驗(yàn)反饋信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目管理、設(shè)計(jì)、采購、設(shè)備制造、安裝、調(diào)試運(yùn)行和維修等領(lǐng)域相互反饋機(jī)制及反饋通道。信息收集來源和收集經(jīng)驗(yàn)反饋信息既可來源于核電項(xiàng)目設(shè)計(jì)文件、會(huì)議資料、期刊雜志，也可來源于互聯(lián)網(wǎng)；既可來源于單位、組織，也可來源于個(gè)人，事件發(fā)生后應(yīng)盡快啟動(dòng)信息收集工作。主要來源包括但不限于：監(jiān)管部門要求。上級(jí)主管部門要求。國際組織、行業(yè)協(xié)會(huì)的建議。國內(nèi)、外其它核電廠設(shè)計(jì)、制造、建造、調(diào)試、運(yùn)行、維修和技術(shù)改進(jìn)等過程中反饋的對(duì)其他核電項(xiàng)目設(shè)計(jì)具有借鑒性的信息。核電項(xiàng)目培訓(xùn)、調(diào)研、技術(shù)研討會(huì)、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。行業(yè)普遍關(guān)注的技術(shù)問題。與核電項(xiàng)目無直接關(guān)系，但具有可借鑒性的研討會(huì)材料、技術(shù)改進(jìn)報(bào)告等。甄別甄別環(huán)節(jié)需要一定的設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，一般由設(shè)計(jì)單位指定專門部門開展專業(yè)分析，以便對(duì)收集的經(jīng)驗(yàn)反饋進(jìn)行梳理、甄別，確定采納的經(jīng)驗(yàn)反饋信息，必要時(shí)應(yīng)組織信息提出方共同開展甄別工作，甄別依據(jù)：與設(shè)計(jì)質(zhì)量有關(guān)且對(duì)后續(xù)項(xiàng)目具有借鑒意義。制造、建造、調(diào)試、運(yùn)行和維修等過程中所處理的對(duì)其他在建和后續(xù)核電項(xiàng)目具有參考及利用價(jià)值的技術(shù)信息。對(duì)設(shè)計(jì)方法掌握方面具有指導(dǎo)意義的信息。原因分析通常情況下，經(jīng)驗(yàn)反饋工作主要是針對(duì)存在的問題，根據(jù)事件發(fā)生的原因而采取相應(yīng)改進(jìn)措施，將事件中得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)反饋到管理和設(shè)計(jì)活動(dòng)中，以防止同類事件的再次發(fā)生。另外，設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋領(lǐng)域還包括良好實(shí)踐。對(duì)于收集到的經(jīng)驗(yàn)反饋，由建立的經(jīng)驗(yàn)反饋組織機(jī)構(gòu)組織各有關(guān)專業(yè)從適用性和可行性方面進(jìn)行評(píng)估，并判斷是否存在向后續(xù)機(jī)組或電廠反饋的價(jià)值。對(duì)于異常狀態(tài)/事件的經(jīng)驗(yàn)反饋，按事件等級(jí)，及時(shí)分析出導(dǎo)致事件發(fā)生的的原因：對(duì)電廠安全、環(huán)境安全等構(gòu)成重大威脅的重要事件需進(jìn)行調(diào)查并開展根本原因分析，查明導(dǎo)致問題發(fā)生的直接原因、促成原因并最終確定根本原因；制定有效的行動(dòng)對(duì)同類問題的出現(xiàn)進(jìn)行預(yù)防。對(duì)電廠安全、環(huán)境安全等構(gòu)成潛在影響的一般事件可長期收集總結(jié)相關(guān)信息，關(guān)注同類問題的趨勢(shì)變化，進(jìn)行趨勢(shì)分析。根本原因分析需及時(shí)進(jìn)行事件相關(guān)信息收集，識(shí)別導(dǎo)致事件發(fā)生的原因因素，制定糾正行動(dòng)，防止重發(fā)事件。一般應(yīng)包括：事件確認(rèn)和事件調(diào)查；設(shè)備故障模式分析/人因失誤模式分析；確認(rèn)發(fā)生的直接原因、根本原因和促成原因；確認(rèn)上下游接口關(guān)系、后果或潛在后果；制定糾正行動(dòng)；效果評(píng)價(jià)、可否向后續(xù)反饋。從獲得的信息中，按事件發(fā)生的先后邏輯關(guān)系，給出清晰、準(zhǔn)確地事件發(fā)生的過程，在此基礎(chǔ)上選擇合適的根本原因分析工具方法開展分析，確定發(fā)生的原因。鼓勵(lì)設(shè)計(jì)人員對(duì)設(shè)計(jì)中的良好實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，并推動(dòng)良好實(shí)踐的總結(jié)和推廣。糾正/改進(jìn)行動(dòng)糾正/改進(jìn)行動(dòng)制定制定糾正/改進(jìn)行動(dòng)目標(biāo)是，防止事件或類似事件重發(fā)或減輕其后果、降低事件重發(fā)的可能性；改進(jìn)設(shè)計(jì)管理或提高設(shè)計(jì)質(zhì)量。糾正/改進(jìn)行動(dòng)的制定須符合SMART法則（英文Specific、Measurable、Achievable、Realistic、Time-based）原則，即具體、可量化、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、有時(shí)限；不能引入新的問題，也不能降低電廠設(shè)計(jì)安全性和可靠性；對(duì)于有會(huì)議紀(jì)要、監(jiān)管部門檢查等已有明確行動(dòng)項(xiàng)的，也可直接執(zhí)行。糾正/改進(jìn)行動(dòng)一般包括兩類，一類為消缺，即用于消除事件的實(shí)際后果；另一類為預(yù)防，即防止事件發(fā)生。糾正行動(dòng)一般按計(jì)劃執(zhí)行，較為緊急的糾正行動(dòng)應(yīng)馬上執(zhí)行。入庫對(duì)于經(jīng)評(píng)估明確需實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)反饋信息，負(fù)責(zé)經(jīng)驗(yàn)反饋的相關(guān)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)把關(guān)，辦理經(jīng)驗(yàn)反饋編號(hào)、入庫，分級(jí)、分類管理，并負(fù)責(zé)經(jīng)驗(yàn)反饋清單的維護(hù)和滾動(dòng)更新。經(jīng)驗(yàn)反饋信息的篩選、分級(jí)由具備相應(yīng)資格的人員組成的小組完成，使相關(guān)經(jīng)驗(yàn)反饋信息被及時(shí)、充分的利用。按照信息的重要性以及后果的嚴(yán)重性制定明確的經(jīng)驗(yàn)反饋信息分級(jí)、分類管理要求，設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋的分級(jí)分為重要經(jīng)驗(yàn)反饋和一般經(jīng)驗(yàn)反饋。重要經(jīng)驗(yàn)反饋:導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，包括威脅到核安全、環(huán)境安全、造成重大設(shè)備損壞、人員死亡或重傷等的事件或異常狀態(tài)應(yīng)定為重要經(jīng)驗(yàn)反饋，如：影響電廠核安全許可證文件或降低機(jī)組的安全性、可用性等；原設(shè)計(jì)違反法規(guī)導(dǎo)則或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求；影響合同電廠的設(shè)計(jì)基準(zhǔn)；影響大宗材料、關(guān)鍵設(shè)備的質(zhì)量或交貨計(jì)劃；關(guān)鍵設(shè)備的重要技術(shù)變更和主要材料代用；影響主要系統(tǒng)、設(shè)備性能及技術(shù)指標(biāo)，降低電廠的可靠運(yùn)行。重要經(jīng)驗(yàn)反饋應(yīng)按一定的格式進(jìn)行事件的根本原因分析，召開專題會(huì)議，制定出相應(yīng)的糾正行動(dòng)，確定負(fù)責(zé)部門和完成日期。一般經(jīng)驗(yàn)反饋:導(dǎo)致一般性后果，包括潛在影響電站安全，存在降低機(jī)組可用性風(fēng)險(xiǎn)、損壞設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)等事件或一些簡(jiǎn)單的、明確的缺陷，可作為一般經(jīng)驗(yàn)反饋。對(duì)于已開展原因分析并采取措施但仍發(fā)生的一般經(jīng)驗(yàn)反饋，應(yīng)考慮作為重要經(jīng)驗(yàn)反饋管理。核電廠設(shè)計(jì)單位、建設(shè)單位及營運(yùn)單位應(yīng)定期評(píng)價(jià)本單位經(jīng)驗(yàn)反饋體系運(yùn)行有效性情況，并不斷更新。實(shí)施各類確定實(shí)施的設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋，均應(yīng)制定清單，安排專人管理，進(jìn)行滾動(dòng)更新。核電廠設(shè)計(jì)單位、建設(shè)單位及營運(yùn)單位要組織員工對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋信息進(jìn)行有效應(yīng)用，將適用的經(jīng)驗(yàn)反饋信息在工作開始前提供給相關(guān)人員，達(dá)到防止同類問題重復(fù)發(fā)生或及時(shí)使用良好實(shí)踐的目的。核電廠設(shè)計(jì)項(xiàng)目管理部門組織協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)反饋在本項(xiàng)目的落實(shí)工作。項(xiàng)目開工前，按照本單位經(jīng)驗(yàn)反饋實(shí)施流程對(duì)以前投運(yùn)的同類工程發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的問題在本項(xiàng)目上的適用性開展分析評(píng)價(jià)，確保采納或部分采納的經(jīng)驗(yàn)反饋在本項(xiàng)目中應(yīng)用。項(xiàng)目建設(shè)期間，持續(xù)收集同類核電工程發(fā)生的異常狀態(tài)/事件，不斷優(yōu)化本項(xiàng)目具體設(shè)計(jì)工作，并在建設(shè)過程中持續(xù)關(guān)注并檢查各項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)反饋措施的落實(shí)情況。項(xiàng)目建成投運(yùn)后，持續(xù)收集本項(xiàng)目的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋信息，經(jīng)篩選分析并留存對(duì)后續(xù)同類項(xiàng)目設(shè)計(jì)提升有幫助的問題，為后續(xù)同類項(xiàng)目設(shè)計(jì)積累經(jīng)驗(yàn)。確定實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)反饋，應(yīng)制定實(shí)施計(jì)劃，在技術(shù)文件出版之前提出的項(xiàng)目，將以三級(jí)進(jìn)度中該文件的出版計(jì)劃為準(zhǔn)，如因不可控因素等不能按計(jì)劃出版需申請(qǐng)計(jì)劃調(diào)整。圖紙出版后提出的項(xiàng)