慢阻肺醫(yī)學(xué)課件

慢性阻塞性肺病

1COPD定義慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進(jìn)行性，與肺對(duì)毒性顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD主要包括慢性支氣管炎（chronicbronchitis）和肺氣腫（pulmonaryemphysema）。2慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流受限11123546879103COPDASTHMANeutrophilsNoAHRNosteroidresponseEosinophilsAHRSteroidresponse~10%“喘息性支氣管炎”COPD與哮喘之間的重疊4WHO和世界銀行

共同主持的研究顯示1990年COPD全球的發(fā)病率--男性9.34/1,000--女性7.33/1,0001985~1995年間，美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬(wàn)上升到1600萬(wàn)。

1995年因COPD住院的人數(shù)估計(jì)為50萬(wàn)，醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)到147億美元。5關(guān)于COPD2000年，WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD。在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。6美國(guó)死亡率年齡調(diào)整的百分比變化

1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相對(duì)比例

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他腦血管病COPD所有其他死因7關(guān)于COPD我國(guó)15歲以上人口COPD的患病率為3.17%（1996年）。50歲以上人口患病率約為15%。8慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或伴有喘息，并以反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。慢性支氣管炎是導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病、慢性呼吸衰竭最常見(jiàn)的原因（約80%）。9病因

外因（暴露）吸煙職業(yè)粉塵和環(huán)境污染

感染因素氣候寒冷過(guò)敏因素內(nèi)因（宿主）免疫功能降低自主神經(jīng)功能失調(diào)（迷走N）基因（α1-抗胰蛋白酶缺乏）

10吸煙是COPD的主要原因。COPD的發(fā)病率與吸煙明顯相關(guān)，煙草消費(fèi)高的國(guó)家發(fā)病率也高。WHO估計(jì)全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人。在中、低收入國(guó)家，吸煙率快速上升。我國(guó)吸煙率37.62%，占全世界總吸煙人數(shù)的25%（1996年）。病因11病因吸煙：副交感神經(jīng)興奮，支氣管痙攣呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受抑支氣管粘膜杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多支氣管粘膜充血、水腫肺泡吞噬細(xì)胞功能減低1213病因職業(yè)粉塵和環(huán)境污染：大氣污染—SO2、NO2等室內(nèi)污染職業(yè)性粉塵有害物質(zhì)吸入呼吸道，與水結(jié)合形成酸或堿，支氣管粘膜損傷，引起氣道慢性炎癥。1415病因呼吸道感染：首次發(fā)病有受涼、感冒史者：50%~80%；COPD急性發(fā)作有受涼、感冒史者：60%~90%；感染因素：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體；COPD發(fā)展和加重的重要原因。16病因氣候因素：冬季、北方多見(jiàn)；呼吸道防御機(jī)能降低；反射性導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮、黏膜循環(huán)障礙。17病因過(guò)敏因素：多見(jiàn)于喘息性支氣管炎患者過(guò)敏體質(zhì)過(guò)敏物質(zhì)：塵螨、真菌、花粉18病因年齡因素：呼吸道組織退行性變；呼吸道免疫球蛋白減少，免疫功能減低；肺泡巨噬系統(tǒng)功能減退。19COPD的發(fā)病機(jī)制

毒性物質(zhì)

（吸煙，污染物，職業(yè)性物質(zhì)）

COPD遺傳因子呼吸道感染其他20毒性顆粒和氣體肺部炎癥宿主因子COPD病理蛋白酶氧化應(yīng)激抗氧化劑-修復(fù)機(jī)制抗蛋白酶21炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限22?GSK氣流受限粘液-纖毛功能紊亂氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硪蛩谻OPD病理生理的多種因素23COPD的病理生理導(dǎo)致臨床表現(xiàn)炎癥粘液-纖毛功能紊亂氣道阻塞結(jié)構(gòu)改變氣流受限肺功能下降癥狀惡化健康狀況惡化全身因素24呼吸道粘膜上皮細(xì)胞和纖毛受損asheetofmucusontheciliatedsurfacebacterialdamagetotheciliaandepithelium25臨床表現(xiàn)

癥狀體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音、哮鳴音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過(guò)清、聽(tīng)診呼吸音減低26臨床表現(xiàn)27胸部X線檢查慢性支氣管炎胸部X線片肺紋理增多、紊亂28實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)29慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上；排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺結(jié)核、哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病、心功能不全）；每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月者，有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、肺功能）也可診斷。30慢性支氣管炎的臨床分型分型單純型慢性支氣管炎喘息型慢性支氣管炎分期急性發(fā)作期：一周內(nèi)癥狀加劇慢性遷延期：遷延不愈一月以上臨床緩解期：癥狀緩解二月以上31肺氣腫肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。臨床主要表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難。32肺氣腫阻塞性肺氣腫：由于支氣管慢性炎癥或其他原因逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄，氣道阻力增加，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度膨脹、充氣，伴氣腔壁的破壞。非阻塞性肺氣腫：老年性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、代償性肺氣腫、瘢痕性肺氣腫。33肺氣腫的形成機(jī)制支氣管慢性炎癥，細(xì)支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時(shí)氣體排出障礙；支氣管慢性炎癥，小支氣管軟骨破壞，氣道失去正常支架作用，呼氣時(shí)支氣管陷閉，阻礙氣體排出；支氣管慢性炎癥，白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放蛋白酶增加，損傷肺組織和肺泡壁；肺泡毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙，肺組織彈性減低；1-抗胰蛋白酶缺乏，彈性蛋白酶活性增強(qiáng)，分解彈性纖維。34臨床表現(xiàn)

癥狀體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音、哮鳴音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過(guò)清、聽(tīng)診呼吸音減低35胸部X線檢查HyperinflationNormal36胸部CT全小葉型肺氣腫小葉中心型肺氣腫37肺功能:正常和COPD38血?dú)夥治龅脱跹Y二氧化碳潴留酸中毒或堿中毒電解質(zhì)紊亂39COPD的診斷COPD的診斷基于：(1)危險(xiǎn)因子的暴露史；(2)不完全可逆的氣流受限的出現(xiàn)；(3)有或無(wú)癥狀的出現(xiàn)。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險(xiǎn)因子暴露史的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn),即使他們沒(méi)有呼吸困難。對(duì)于COPD的診斷和評(píng)價(jià)來(lái)說(shuō)，肺功能測(cè)定是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。40人暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定COPD的診斷è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難41肺氣腫臨床分型氣腫型（紅喘型，PP，A型）支氣管炎型（紫腫型，BB，B型）年齡多見(jiàn)老年多見(jiàn)年輕體形明顯艘弱，無(wú)紫紺多肥胖，有紫紺咳嗽較輕較重咳痰粘液性，量少粘液膿性，量多氣喘明顯，多呈持續(xù)性較輕，感染時(shí)加重桶狀胸多明顯不明顯呼吸音減低多正常濕性羅音稀少多密布X線肺野肺過(guò)度充氣肺紋理增加X(jué)線心影狹長(zhǎng)，垂直位心影擴(kuò)大肺總量增加正?；蜉p度增加殘氣量明顯增加中度增加彌散量明顯減少不一定FEV1顯著減低減低42肺氣腫臨床分型43COPD嚴(yán)重度分級(jí)（2000年GOLD）（FEV1值為支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后的FEV1）44COPD嚴(yán)重度分級(jí)

（2003年GOLD）分級(jí)

特征0級(jí)(危險(xiǎn)期)肺功能正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）危險(xiǎn)因素暴露史Ⅰ級(jí)(輕度)FEV1/FVC<70%FEV180%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅱ級(jí)(中度)FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅲ級(jí)(重度)FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）IV級(jí)(嚴(yán)重)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭45鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌肺間質(zhì)纖維化46COPD的治療47COPD管理的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)48COPD急性加重期的處理

49抗菌藥物的應(yīng)用

EtiologyofAECBSethietal.Chest2000;117:380s-385s80%infectious20%non-infectious40-50%Bacterialpathogens30-40%Viralinfection5-10%AtypicalBacteriaEnvironmentalfactorsNon-compliancewithmedications50對(duì)于氣道感染臨床征象（如痰量增加，顏色改變，或發(fā)熱）的COPD急性加重病人，抗生素應(yīng)用有益?？咕幬锸侵委烠OPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療原則或痰病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適抗菌藥物（如-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類）。

抗菌藥物5173%ofpatientsshowreversibility*28%11%(n=280)27%34%GSK,DataonfileReversibledefinedas≥12%and<200mlincreaseinFEV1n=815BothNeitherSalbutamolonlyIpratropiumonly(n=217)(n=225)(n=93)=73%支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用52支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑，可聯(lián)合抗膽堿能藥物）、茶堿對(duì)于COPD急性加重是有效的。可以采用霧化吸入、口服或靜脈給藥。支氣管擴(kuò)張劑53氧療氧療對(duì)急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低濃度氧療（1~2L/min）?？捎帽菍?dǎo)管、面罩給氧。II型呼衰宜低流量，無(wú)二氧化碳潴留者可加大流量。54機(jī)械通氣在急性加重期，非侵入性正壓通氣（NPPV）可改善血?dú)夂蚿H，減少住院期間死亡率，降低侵入性機(jī)械通氣和插管的需求，降低住院天數(shù)。55祛痰藥COPD病人痰液粘稠，不易咳出，影響通氣功能，增加感染機(jī)會(huì)，可應(yīng)用祛痰藥。祛痰藥-粘液溶解藥：溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（痰易凈），破壞粘蛋白或改變粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入治療有助于痰液稀釋和排出。慎用鎮(zhèn)咳藥物。56呼吸興奮劑呼吸興奮劑在COPD治療中的作用尚不肯定。雖然部分重癥患者有明顯的通氣不足，但外周機(jī)械負(fù)荷問(wèn)題遠(yuǎn)比呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的受損重要。COPD病人往往呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)，特別是病情加重時(shí)。II型呼吸衰竭，特別是肺性腦病病人可試用（尼可剎滅）。57糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重COPD，特別是對(duì)可能合并哮喘或?qū)Ζ?受體激動(dòng)劑有肯定效果時(shí)，可口服（強(qiáng)的松30~40mg，10~14天）或靜滴糖皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍）較大劑量短期應(yīng)用，但應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。

8RCTshowthatshortcoursesofsystemiccorticosteroidsimprovespirometricandclinicaloutcomes(good-qualityevidence:A).Singhetal.ArchInternMed200258COPD穩(wěn)定期的治療59中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的COPD診治規(guī)范指出：COPD的治療目的是：阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重；保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽桓纳苹顒?dòng)能力，提高生活質(zhì)量。對(duì)COPD穩(wěn)定期患者仍應(yīng)采取積極態(tài)度予以適當(dāng)治療。60全球COPD防治的創(chuàng)議（GOLD）支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的核心。推薦選用吸入療法。支氣管擴(kuò)張劑可根據(jù)病情按需方式或規(guī)則的方式給予，以預(yù)防或減輕癥狀。規(guī)則用藥方案需維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，除非出現(xiàn)大的副作用或患者病情的加重。COPD穩(wěn)定期治療應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度作階梯形遞進(jìn)式治療(與哮喘不同，遞減式治療不適合COPD患者)。61COPD處理(GOLD指南）0:危險(xiǎn)期避免危險(xiǎn)因子-戒煙

-減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露流感疫苗接種I:輕度按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑II:中度一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的反應(yīng)則可吸入糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療III:重度一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的反應(yīng)或反復(fù)的急性加重則吸入糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療并發(fā)癥治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療考慮手術(shù)治療62減少危險(xiǎn)因子：關(guān)鍵點(diǎn)減少對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、室內(nèi)外空氣污染的個(gè)人總體暴露是預(yù)防COPD發(fā)病和進(jìn)展的一個(gè)重要目標(biāo)。戒煙是減少COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展的單一最有效、最具有價(jià)格效益比的干預(yù)措施。63吸煙與肺功能下降的關(guān)系Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對(duì)吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時(shí))技能喪失死亡在65歲停止吸煙64現(xiàn)存的治療COPD的藥物，都不能扭轉(zhuǎn)肺功能的長(zhǎng)期下降，這是COPD的特征，因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀（主要是呼吸困難）和并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)65基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、茶堿，或上述藥物的聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)藥物的有無(wú)、個(gè)體反應(yīng)（癥狀緩解和副反應(yīng)）選擇。優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療，長(zhǎng)效吸入性支氣管擴(kuò)張劑更方便。穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用66使用支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀及增加患者的活動(dòng)能力是COPD治療的基石。使用支氣管擴(kuò)張劑除了解痙效果，還可解除呼吸肌疲勞，減少呼吸困難。穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用67穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用吸入抗膽堿能藥物較β2激動(dòng)劑更為有效(因COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，膽堿能神經(jīng)可能是唯一的可逆成分）。聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑（抗膽堿能藥和2-激動(dòng)劑）可增加療效，減少副反應(yīng)。68正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力∝1/半徑4COPD沒(méi)有支氣管痙攣時(shí)，異丙托溴銨也可明顯降低氣流阻力，緩解呼吸困難。COPD穩(wěn)定期，膽堿能張力為氣流阻塞主要可逆因素。-PeterJ.Barnes,“Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment”抗膽堿能藥物的作用69M受體阻滯劑不因年齡增加而減低藥效，長(zhǎng)期使用無(wú)減敏現(xiàn)象2030405060708090年齡FEV1反應(yīng)對(duì)抗膽堿能藥物的反應(yīng)對(duì)2受體激動(dòng)劑的反應(yīng)COPD多為老年患者,故更適合于選用抗膽堿能藥物1.UlahMIetal.Thorax.1981:36.523-5292.SmithECetal.Thorax1990:45.7963.