痛風(fēng)規(guī)范治療尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵課件

痛風(fēng)規(guī)范治療

尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2024/8/61痛風(fēng)的“持續(xù)達(dá)標(biāo)”及獲益痛風(fēng)流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀痛風(fēng)嚴(yán)重危害身體健康痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療的物選擇無論尿酸高低，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療2024/8/62我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升高尿酸血癥發(fā)病率痛風(fēng)發(fā)病率朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華,醫(yī)藥導(dǎo)報2006年8月第25卷第8期·803-805；邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等.《痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展》.疾病控制雜志,2004,8(2):152-154.2024/8/63我國痛風(fēng)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀低下原因尿酸正常和或疼痛不發(fā)作擔(dān)心長期使用的不良反應(yīng)長期使用不能堅持降尿酸過程中誘發(fā)急性發(fā)作痛風(fēng)治療率雖然比較高，但由于不規(guī)范的治療，不能堅持長期降尿酸，導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率堪憂。2024/8/64痛風(fēng)與多種疾病密切相關(guān)美國第三次國家營養(yǎng)與健康調(diào)查研究了全美痛風(fēng)患者和高尿酸血癥患者后發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者更加容易發(fā)生心梗和心衰，并且高尿酸明顯增加高血壓、糖尿病、腦中風(fēng)、腎病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛風(fēng)與疾病患病率患病率（%）2024/8/65無論尿酸高低，都應(yīng)積極降尿酸治療高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因，包括國內(nèi)外各指南均指出，痛風(fēng)發(fā)作后無論尿酸高低都應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療，急性發(fā)作期已經(jīng)開始用藥的繼續(xù)用藥無需停藥。中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南：急性發(fā)作期已服用降尿酸藥物者發(fā)作時繼續(xù)用藥，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。英國風(fēng)濕協(xié)會痛風(fēng)指南：對于急性發(fā)作并且已經(jīng)開始使用降尿酸藥物的患者發(fā)作期間不可停藥美國風(fēng)濕病協(xié)會指南：已經(jīng)開始使用降尿酸藥物的痛風(fēng)患者，急性發(fā)作期不必停藥并且，美國ACR痛風(fēng)指南2012首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。2024/8/66痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療，堅持降尿酸是關(guān)鍵入選273例痛風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)血尿酸控制達(dá)標(biāo)的患者藥物依從性更好（P＜0.001），血尿酸達(dá)標(biāo)的患者痛風(fēng)再發(fā)作幾率也相對降低（P=0.03）。2024/8/67血尿酸水平與痛風(fēng)石溶解速度密切相關(guān)研究表明，SUA水平與尿酸結(jié)石溶解速率呈線性負(fù)相關(guān)，將SUA保持在240μmol/L以下痛風(fēng)石溶解速率最快，平均在20個月內(nèi)患者痛風(fēng)石可完全溶解。（μmol/L)SUA濃度痛風(fēng)石溶解速度（mm/月）EffectofUrate-LoweringTherapyontheVelocityofSizeReductionofTophiinChronicGoutArthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.47,No.4,August15,2002,pp356–360DOI10.1002/art.105112024/8/68痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)確診痛風(fēng)急性期治療：24小時內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療。痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個月；無效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強的松或強的松龍，連用6個月；同時，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆尿酸合成過多型：別嘌呤醇增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)＞1個痛風(fēng)石）時，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每三月一次）；檢測降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過后（對于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達(dá)標(biāo)？否是SUA的控制目標(biāo)：SUA最低控制目標(biāo)為＜360μmol/L；

＜300μmol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征2024/8/69痛風(fēng)需要3種治療方案終止急性發(fā)作非甾體抗炎藥物（NSAIDs）秋水仙堿全身和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素降尿酸治療降低升高的的總尿酸池降尿酸治療期間預(yù)防急性發(fā)作2024/8/610急性發(fā)作處理原則盡最大可能、快速、高效控制發(fā)作不用藥物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取藥物越早治療效果越好在發(fā)作24小時內(nèi)開始，秋水仙堿初始治療應(yīng)爭取在36小時以內(nèi)正在進(jìn)行的降尿酸治療不應(yīng)中斷即急性發(fā)作時繼續(xù)已有的降尿酸藥物，不要停止降尿酸治療加強患者健康教育，開始自我治療指導(dǎo)患者自我治療，以免喪失最佳治療時機和最好療效降尿酸治療才有望“根治”痛風(fēng)最為重要的是明確痛風(fēng)發(fā)作的根本原因是體內(nèi)尿酸過多2024/8/611重視預(yù)防發(fā)作治療對痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作者開始降尿酸治療必須進(jìn)行藥物抗炎預(yù)防只要有任何痛風(fēng)持續(xù)活動臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥物作為預(yù)防如體檢發(fā)現(xiàn)1個或多個痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達(dá)標(biāo)無痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后至少6個月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后至少一年，建議長期治療。降尿酸治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)加倍重視以免產(chǎn)生“越治療，越發(fā)作”的誤解，進(jìn)而進(jìn)入“拒絕治療-尿酸居高不下-毀壞性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎”的怪圈。2024/8/612尿酸達(dá)標(biāo)治療獲益孫穎，姜林娣等，雙能CT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診療中臨床價值的再探索

第二屆東方痛風(fēng)論壇（2012.09）MichaelS.Hershfield.CurrOpinRheumatol.2009March;21(2):138–142.阻止關(guān)節(jié)損害減少臟器受損逆轉(zhuǎn)慢性病程減少急性發(fā)作2024/8/613早期降尿酸治療預(yù)防腎病的發(fā)生Kanbey等入選48例腎功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，給予HUA者降尿酸藥物治療3個月，發(fā)現(xiàn)與治療前相比，經(jīng)過降尿酸治療的患者肌酐濃度明顯下降，此外患者血壓，腎小球濾過率以及CRP濃度也有明顯改善。對于那些腎功能正常的患者，及早進(jìn)行降血壓的治療可以預(yù)防腎病的發(fā)生，HUA的早期治療應(yīng)該作為慢性腎病管理的一部分。肌酐（mg/dL)InternationalUrologyandNephrology.2007;39(4):1227-1233.2024/8/614降尿酸延緩腎病發(fā)展入選51例腎功能不全的HUA患者，分為聯(lián)合降尿酸治療組以及常規(guī)治療組，經(jīng)過一年治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合降尿酸組血肌酐增長率降低50%；降尿酸治療能緩解腎病發(fā)展進(jìn)程，維持患者腎功能穩(wěn)定性。AmJKidneyDis.2006;47:51-592024/8/615降尿酸改善腎功能入選267例痛風(fēng)病人，研究降尿酸治療對其腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)降尿酸治療能夠有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，從而改善腎功能。JournalofRheumaticDiseases.2011:18(1):26-312024/8/616痛風(fēng)患者SUA控制目標(biāo)及用藥時機控制目標(biāo)：確診痛風(fēng)后，即均要長期控制到<360μmol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下，而且有證據(jù)顯示SUA<300μmol/L將防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。用藥時機：只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。2024/8/617痛風(fēng)急性期抗炎治療同時可以聯(lián)合降尿酸傳統(tǒng)治療認(rèn)為降尿酸治療應(yīng)在痛風(fēng)急性期過后兩周后開始，從小劑量起始逐漸加量2012版美國風(fēng)濕病協(xié)會痛風(fēng)指南首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療，并且持續(xù)聯(lián)用半年以上控制病情2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-14462024/8/618降尿酸藥物種類降尿酸藥物促進(jìn)尿酸

排泄類藥物抑制尿酸生成類藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑促進(jìn)尿酸分解類藥物-尿酸氧化酶促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦2024/8/619苯溴馬隆眾多指南推薦HUA及痛風(fēng)指南治療目標(biāo)苯溴馬隆-URAT-抑制劑中國原發(fā)性痛風(fēng)診治指南為減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體,SUA<6mg／dL

（360μmol/L）長期甚至終身治療25-100mg，每日1次?？捎糜谳p、中度腎功能不全，不良反應(yīng)較少，罕見嚴(yán)重的肝毒性作用。2013高尿酸血癥及痛風(fēng)專家共識長期控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L(痛風(fēng)者<300μmol/L)由于90以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。苯溴馬隆250-150mg用于輕中度腎功能不全患者。EULAR降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點：<360μmol/L50-200mg用于輕中度腎功能不全患者。效果顯著優(yōu)于別嘌呤醇臺灣指南降尿酸藥物治療的目標(biāo)是要使血中尿酸值長期控制在小於6mg/dL，對已有痛風(fēng)結(jié)石患者，宜將血中尿酸值控制在5mg/dL以下，以加速痛風(fēng)石溶解速度，只靠食物控制通常無法達(dá)到治療的目標(biāo)絕大多數(shù)(約90%)的病患，其高尿酸血癥是尿酸排泄過低所引起，促尿酸排泄藥物可促使腎臟尿酸排泄，因此被視為此類病患之首選藥物。50-150mg，一天一次，長期使用輕中度腎功能不全患者BSR&BHPR復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)，血尿酸水平應(yīng)長期維持在<5mg/dL（300μmol/L）（血尿酸水平低于該水平時體內(nèi)痛風(fēng)石可以溶解）苯溴馬隆50-150mg，一天一次，用于輕中度腎功能不全患者。2024/8/620增加尿酸排泄的藥物-苯溴馬隆適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。Ccr>60ml/min的成人無需減量。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1~3周檢查血尿酸濃度，根據(jù)尿酸調(diào)整劑量。治療初期飲水量不得少于1500~2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄用藥前2周，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.2~6.9之間。2024/8/621立加利仙?降尿酸達(dá)標(biāo)率高ClinRheumatol.2007;26:1459-65研究證實苯溴馬?。?00-200mg/天）與別嘌醇（200-300mg/天）相比，苯溴馬隆組血尿酸下降更多，起效更快，達(dá)標(biāo)率更高2024/8/622立加利仙?溶解痛風(fēng)石更快，療效更強研究證實，苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風(fēng)石速度更快苯溴馬隆溶石時間為13.5個月別嘌醇溶石時間為29.1個月Arthritis&Rheumatism.2002;47(4):356-360.2024/8/623立加利仙?安全性高，長期使用不加重腎損傷入選35位有不同程度腎功能不全的高尿酸血癥患者研究7年顯示，使用苯溴馬隆治療高尿酸血癥對腎小球濾過率無明顯影響，苯溴馬隆不加重腎損傷。*P＜0.01，**P＜0.0001；***：與基線值相比無明顯差異NucleotidesandNucleicAcids,30:12,1035-10382024/8/624通過堿化尿液,將PH值維持在6.2-6.9,

通常不會產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)石JournalofliaoninguniveisityofTCM,2010,12(4):67-69pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽張成才，高尿酸血癥與尿酸結(jié)石，(總22)中國臨床醫(yī)生2009年第37卷第1期，18-22

適當(dāng)堿化尿液立加利仙不增加腎結(jié)石風(fēng)險2024/8/625促排藥立加利仙?是