社區(qū)護(hù)士如何成為家庭醫(yī)生的助手

社區(qū)護(hù)士

如何成為家庭醫(yī)生的助手主要討論內(nèi)容我們的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是怎么組建的？家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作社區(qū)護(hù)士參與“家醫(yī)”人群健康管理的各個環(huán)節(jié)如何保證管理質(zhì)量提高工作效率家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組建團(tuán)隊(duì)組建：全科醫(yī)生，全科護(hù)士，健康管理師，防保醫(yī)師，社區(qū)工作者/社會志愿者團(tuán)隊(duì)組建的基礎(chǔ)：培訓(xùn)，統(tǒng)一管理思路，程序，方法團(tuán)隊(duì)運(yùn)作：明確分工，緊密合作，目標(biāo)一致，相互支撐家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的功能核心：全科醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生：掌握全盤計(jì)劃，程序，流程，效果評估，主要負(fù)責(zé)診療計(jì)劃和實(shí)施，善于分工和“派活”協(xié)作：全科護(hù)士：掌握慢性病管理各個環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)，操作要點(diǎn)，規(guī)范流程，積極協(xié)作醫(yī)生完成管理內(nèi)容，重點(diǎn)負(fù)責(zé)健康教育（群體與個體），能“心領(lǐng)神會”聯(lián)絡(luò)與溝通：團(tuán)隊(duì)長（全科醫(yī)生或高年資社區(qū)護(hù)士擔(dān)任）：控制進(jìn)程，了解被服務(wù)或被照顧對象的需求，對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的評價，風(fēng)險(xiǎn)評價和定期隨訪評估，及時反饋醫(yī)患雙方的意見建議，負(fù)責(zé)質(zhì)量評價這樣組建的團(tuán)隊(duì)有什么問題？我們是怎么解決的呢？主要討論內(nèi)容我們的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是怎么組建的？家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作社區(qū)護(hù)士參與“家醫(yī)”人群健康管理的各個環(huán)節(jié)如何保證管理質(zhì)量提高工作效率超鏈接

請看實(shí)際工作中的社區(qū)護(hù)士家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護(hù)士新患者明確診斷健康檔案建立，收集患者信息；一般體檢：身高體重、腰圍臀圍，血壓，足部患者篩查，隨時入管理網(wǎng)，建立患者登記本，按姓氏筆畫或拼音排序健康教育開路，提高患者依從性（門診教育與健康教育結(jié)合）

篩查并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)引導(dǎo)其他檢查和必要的解釋：血生化，血常規(guī)尿常規(guī)、尿微量白蛋白定量，眼底心電圖血管超聲等家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護(hù)士新患者明確治療目標(biāo)細(xì)化實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的措施，如怎樣控制或減輕體重治療性生活方式改變：飲食治療，運(yùn)動治療建議確定藥物治療方案必要的解釋和用藥指導(dǎo)，貼標(biāo)簽，反饋藥物不良反應(yīng)簽訂管理目標(biāo)書配合醫(yī)生隨訪患者，反饋意見建議，督促落實(shí)血糖監(jiān)測建議統(tǒng)計(jì)血糖監(jiān)測結(jié)果，反饋評估意見患者教育與心理溝通協(xié)助進(jìn)行臨床焦慮抑郁篩查（HAD），結(jié)果統(tǒng)計(jì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作全科醫(yī)生全科護(hù)士老患者首次見面，等同新患者協(xié)助重點(diǎn)了解病史，病程，合并癥情況，目前主要治療，存在的問題（提交問題清單）

患者隨訪反饋管理情況醫(yī)患溝通隨診服務(wù)（可以由護(hù)士事先電話預(yù)約和提醒患者按照約定，帶好血糖監(jiān)測與飲食治療記錄，前來門診或上門服務(wù)）醫(yī)患達(dá)成新的管理內(nèi)容與目標(biāo)門診五句話★：空腹血糖餐后血糖和糖化血紅蛋白？低血糖？用藥劑量和服藥反應(yīng)？體重？新問題？（記錄清單）主要討論內(nèi)容我們的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是怎么組建的？家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在慢性病管理的分工與合作社區(qū)護(hù)士參與“家醫(yī)”人群健康管理的各個環(huán)節(jié)如何保證管理質(zhì)量提高工作效率個人健康檔案方面慢病管理流程新患者建檔醫(yī)生體檢評估護(hù)士登記協(xié)助評估診治方案細(xì)化落實(shí)注：黃色為護(hù)士工作慢病管理流程老患者隨診初始填寫