神經(jīng)外科腦水腫教案

會計學1神經(jīng)外科腦水腫2024/8/62概述：什么是神經(jīng)外科？2024/8/63神經(jīng)外科簡介腦部：腦腫瘤－神經(jīng)腫瘤腦血管疾病外科手術(shù)介入放療神經(jīng)內(nèi)科腦創(chuàng)傷ICU、急診顱底手術(shù)功能神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)分泌學兒童神經(jīng)外科脊柱脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊柱手術(shù)周圍神經(jīng)手術(shù)以上幾乎每一種情況下都可能存在神經(jīng)組織水腫的問題2024/8/64神經(jīng)外科常見疾病神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷腦血管病：腦出血，腦梗塞顱腦腫瘤：大約10/100,000/年神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇，帕金森病其它疾病2024/8/65神經(jīng)外科的治療手段手術(shù)化學治療放射治療介入放療保守療法創(chuàng)新的技術(shù)基礎(chǔ)研究手術(shù)需要藥物治療的輔助幾乎所有的開顱手術(shù)和脊髓手術(shù)都需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2024/8/66內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2024/8/67內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2024/8/68基本概念顱內(nèi)壓（intracranialpressure)

顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表正常值為80-180mmH2O（6-13.5mmHg），兒童較低，50－100mmH2O（3.7-7.4mmHg）超過200mmH2O（15mmHg），為顱內(nèi)壓增高2024/8/69顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機制顱腔內(nèi)容物：腦1150－1350cm3血液2－11%，變動較大腦脊液150ml，45％位于顱腔顱腔變小顱內(nèi)壓增高機制：腦體積增加：腦水腫顱內(nèi)血容量增加：CO2蓄積，血管調(diào)節(jié)異常致血管擴張腦脊液增加：吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙顱內(nèi)占位2024/8/610腦水腫的定義腦水腫是神經(jīng)外科常見的臨床問題，可由腦外傷、腦瘤、腦缺血、感染等疾病造成臨床上一般指：腦組織的細胞間隙游離液體蓄積，細胞內(nèi)液體增多導致的腦腫脹2024/8/611按病理生理可分為五類血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫靜水壓性腦水腫腦水腫的類型2024/8/612腦水腫的類型血管源性腦水腫Vasogenictype血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier)破壞，內(nèi)皮細胞通透性增加見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等缺血后期也可出現(xiàn)水分積聚在細胞外間隙細胞內(nèi)腫脹出現(xiàn)較晚對腦脊液分泌無影響白質(zhì)和灰質(zhì)同時受累2024/8/613普通毛細血管血腦屏障血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫2024/8/614細胞毒性腦水腫Cytotoxictype（腦腫脹，brainswelling）細胞膜表面鈉鉀泵功能障礙，細胞代謝紊亂，引起細胞內(nèi)鈉離子和水分積聚缺血早期，中毒，Reye’ssyndrome血腦屏障未受影響腦脊液形成沒有增加白質(zhì)和灰質(zhì)同時受到影響腦水腫的類型2024/8/6152024/8/616腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀多由腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成局部缺血和占位效應(yīng)，最常見癥狀為頭痛和嘔吐與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān)2024/8/617腦水腫的影像學表現(xiàn)CT:典型的白質(zhì)低密度信號–

含水量增加

CT值的估算典型的“指狀”低密度信號（結(jié)核性腦膿腫？）腦內(nèi)血腫周圍的水腫可同時見于皮層和白質(zhì)2024/8/6182024/8/619典型的“指狀水腫”2024/8/620腫瘤的瘤周水腫2024/8/621腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存2024/8/622MR非常敏感，特異性稍差特別對于腫瘤的瘤周水腫長T2信號–

組織含水量增加創(chuàng)傷后水腫的早期鑒別SPECT有助于了解血腦屏障通透性（75%陽性率）腦水腫的影像學表現(xiàn)2024/8/6232024/8/6242024/8/625海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢乐氐哪X水腫2024/8/626內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2024/8/627引起腦水腫的原因手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)出血：血管畸形、VitK缺乏性血液病等腦缺氧：嚴重缺氧數(shù)小時即可發(fā)生腦水腫水電解質(zhì)平衡紊亂各種代謝病其它：中毒、高血壓腦病、Reye綜合征主要操作：牽拉、分離導致水腫的主要因素：腦組織損傷動脈損傷

阻斷、痙攣腦缺血腦水腫靜脈損傷回流障礙腦水腫體位體溫呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）2024/8/628手術(shù)前處理手術(shù)中處理手術(shù)后處理腦水腫綜合治療圖1，顱內(nèi)壓監(jiān)測2，藥物治療20％甘露醇激素：大劑量甲強龍優(yōu)于小劑量地塞米松3，外科處置腦室穿刺（外引流）腦室－腹腔分流術(shù)1，麻醉通氣道、麻醉深度輸液量2，脫水劑＋激素3，釋放腦脊液4，病灶完全切除5，腦組織、動靜脈保護6，去骨瓣減壓術(shù)（少用或不用）1，藥物治療20％甘露醇糖皮質(zhì)激素其它：鈣離子通道阻滯劑等2，腦室、瘤腔引流3，減壓手術(shù)2024/8/629腦水腫的治療原則病因治療：手術(shù)或腦脊液引流重建正常的滲透壓梯度清除各種有害的炎性物質(zhì)降低顱內(nèi)壓，防止腦疝高滲脫水劑：腎上腺皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、地塞米松白蛋白、利尿劑其它措施：過度換氣、CSF引流、巴比妥類、冬眠療法等保護腦功能對癥處理：癲癇、高熱、水電及酸堿平衡紊亂等2024/8/630臨床治療對癥治療：主要為藥物治療脫水劑（顱內(nèi)活動性出血而不能立即手術(shù)者）滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖利尿性脫水：速尿注意事項水電解質(zhì)紊亂嚴重休克心腎功能障礙2024/8/631激素類：地塞米松，甲強龍等注意事項高血糖應(yīng)激性潰瘍感染臨床治療對癥治療：主要為藥物治療2024/8/632糖皮質(zhì)激素的作用減少液體滲出穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥反應(yīng)維持細胞結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定神經(jīng)細胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運2024/8/633臨床治療過度換氣手術(shù)：側(cè)腦室穿刺顳肌下減壓腦脊液分流術(shù)2024/8/634內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2024/8/635細胞內(nèi)（細胞毒性）腦水腫缺血等相對比較緩慢細胞外（血管源性）腦水腫是瘤周水腫最主要的類型腫瘤新生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導致相應(yīng)區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠大于正常血管腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性血管通透性因子/血管內(nèi)皮生長因子惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障瘤周水腫兩種主要類型2024/8/636腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導致腦積水，腦室和腦實質(zhì)的流體靜力梯度差增加，導致室旁水腫如能及時處理腦積水，在正常腦脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解顱腦腫瘤誘發(fā)瘤周水腫的特點2024/8/637顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果顱內(nèi)靜脈壓升高腦脊液循環(huán)及吸收障礙血腦屏障受損或破壞血管壁通透性增加顱內(nèi)淤血最終導致神經(jīng)功能缺損2024/8/638激素治療腦水腫被列入指南歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會（EANO）指出：對腫瘤周圍的腦水腫：糖皮質(zhì)激素是治療血管性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫的第一選擇甲強龍因其低鹽皮質(zhì)活性成為治療的最佳選擇對于水腫控制不理想的患者，可以增加甲強龍應(yīng)用劑量至240～500mg/天2024/8/639內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2024/8/640腦血管病引起腦水腫的原因頸內(nèi)動脈狹窄腦動脈血栓腦動脈血流↓腦組織供血不足腦梗塞腦動脈瘤腦血管痙攣腦內(nèi)出血動靜脈畸形蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦水腫2024/8/641病理生理改變腦組織血流減少，毛細血管通透性增高膜的完整性破壞，生物膜的屏障作用喪失缺血，缺氧導致Na-K-ATP酶功能喪失鈣離子進入細胞內(nèi)蓄積線粒體和溶酶體等亞細胞結(jié)構(gòu)的功能改變腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點2024/8/642治療缺血性腦水腫甲強龍治療缺血性腦水腫機制穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放改善腦組織微循環(huán)穩(wěn)定血腦屏障減緩炎癥反應(yīng)阻止自由基介導的細胞膜脂質(zhì)過氧化減少細胞損傷減輕血管源性水腫2024/8/643內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2024/8/644藥物治療－甘露醇為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲，臨床使用20%為高滲液。經(jīng)腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達到脫水及利尿效果。不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高，使組織細胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。作用快，用藥后20分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效果，2-3小時，降至最低水平，維持6-8小時。2024/8/645甘露醇的作用和局限性作用：增加血腦和血腦脊液滲透壓梯度，降低顱內(nèi)壓短暫增加血容量，增加腦血流灌注降低血粘稠度，改善循環(huán)擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而增加利尿作用清除自由基，保護腦細胞局限性大腦（深部）血供差的部位效果差加重心臟負荷易致水電解質(zhì)紊亂損害腎小管上皮細胞停藥可有反跳現(xiàn)象多次使用甘露醇可造成局部滲漏，加重滲透壓的異常梯度甘露醇：國內(nèi)常規(guī)用藥，但非國際2024/8/646有研究報導：多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常連續(xù)使用5次甘露醇可導致局部逆向滲透壓梯度，腦組織含水量增加1連續(xù)使用甘露醇（7次）可使腦水腫加重2建議：急重癥（如腦疝）時短期使用連續(xù)多次使用甘露醇是無益的使用8－9次后對腦水腫的脫水作用開始喪失甘露醇的作用和局限性KaufmannAM(JNeurosurg1992)朱國行等（中風與神經(jīng)疾病雜志，上海華山，1998）2024/8/647不良反應(yīng)：注射過快，可產(chǎn)生一過性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒及注射部位疼痛顱內(nèi)出血患者、心功能不全者慎用糖尿病病人用藥時須注意血糖改變，以免誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷對本品過敏者禁用輸注時勿漏出血管外，以免引起組織壞死藥物治療－甘露醇2024/8/648甘油果糖(GlycerinFructose)成分及含量：每毫升含甘油100mg，果糖50mg，氯化鈉9mg作用：本品為滲透性脫水劑，同時果糖可改善促進腦代謝，呈現(xiàn)腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內(nèi)壓力。用法及用量：靜滴，降顱壓，每次250-500ml，每日1-2次，連續(xù)用藥1-2周，500ml靜滴時間約為2-3小時。腦外科手術(shù)時的縮小腦容積，每次500ml，靜滴時間為30分鐘。藥物治療－甘油果糖2024/8/649不良反應(yīng)：大量、急速輸入時可產(chǎn)生乳酸中毒。偶見尿潛血反應(yīng)、血色素尿、血尿。有時還可出現(xiàn)高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、惡心、口渴，較少出現(xiàn)倦怠感。藥物治療－甘油果糖2024/8/650藥物治療－甘油果糖注意事項：遺傳性果糖不耐受患者禁用。循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及高齡患者慎用。硬膜外、硬膜下血腫患者確認沒有再出血后方可使用。本品在攝氏零度以下會結(jié)凍，使用前，應(yīng)先微溫解凍，至接近體溫時使用。2024/8/651甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內(nèi)壓的藥理作用及對機體的影響不同。與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點。作用時間長，降壓效果可維持10～12小時（甘露醇只能維持4～6小時）主要通過呼吸道排出體外，對腎臟損傷小電解質(zhì)丟失少脫水作用比甘露醇差所排出尿量比甘露醇少35～45%。多數(shù)學者主張，需要快速降顱內(nèi)壓時選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時可改用或交替使用甘油果糖注射液；對慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好。反跳作用比甘露醇輕。藥物治療－甘露醇與甘油果糖比較2024/8/652參與體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生一些熱量（每克甘油能產(chǎn)生4卡熱能），有益于梗死灶周圍半暗帶灌注的改善、保護腦細胞和神經(jīng)功能恢復。要求靜點速度要慢，雖不適用于急救，但對心臟病患者可相對減輕心臟負擔，因此臨床上有其獨到之處，可根據(jù)實際情況作為脫水治療的補充選擇甘油果糖注射液對腦組織有選擇性脫水作用：甘露醇本身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和全身組織進入血管內(nèi)，引起滲透性利尿。與之相反，由于甘油果糖注射液