神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 課件

第十二章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病NeurologicalDegenerativeDiseases神經(jīng)病學(xué)(第5版)1ppt課件本章重點(diǎn)

肌萎縮性側(cè)索硬化的主要臨床特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病應(yīng)與哪些疾病鑒別及鑒別要點(diǎn)多系統(tǒng)萎縮有哪些常見的臨床類型2ppt課件神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病概念遺傳因素未確定的內(nèi)源性因素進(jìn)行性神經(jīng)細(xì)胞變性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知障礙&3ppt課件

病理--神經(jīng)元喪失臨床--為隱襲起病,緩慢進(jìn)展,病程較長家族遺傳史--部分病例可有無有效療法概念本組疾病共同特點(diǎn)4ppt課件神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病種類較多常見--Alzheimer病(AD)\Parkinson病(PD)等(參見有關(guān)章節(jié))本章敘述運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)&多系統(tǒng)萎縮(MSA)概念5ppt課件第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病MotorNeuronDisease6ppt課件最常見類型--肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)是一組病因未明的選擇性侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)

脊髓前角細(xì)胞腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元皮質(zhì)錐體細(xì)胞&錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病概念7ppt課件運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)臨床特點(diǎn)上\下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀體征并存感覺&括約肌功能不受影響肌無力\肌萎縮與錐體束征的不同組合8ppt課件呈全球性分布年發(fā)病率約2/10萬人群患病率4~6/10萬90%以上為散發(fā)病例成人MND通常30~60歲起病,男性多見概念9ppt課件病因&發(fā)病機(jī)制MND免疫因素病毒感染遺傳因素中毒因素10ppt課件..................................蛋白質(zhì)體功能異常突變及異常折疊的蛋白SOD1線粒體功能異常蛋白聚集生長因子信號(hào)異常軸索運(yùn)輸異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)原纖維聚集肌肉..釋放炎性介質(zhì)小膠質(zhì)細(xì)胞前突觸末梢谷胺酸鹽興奮性毒性星形細(xì)胞谷胺酰氨載體功能異常............興奮性氨基酸載體1興奮性氨基酸載體2興奮性氨基酸載體3生長因子受體NMDA受體AMPA受體海人藻酸受體代謝性受體電壓門控鈣通道..谷胺酸鹽病因&發(fā)病機(jī)制

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的機(jī)制11ppt課件5%~10%為家族性肌萎縮性側(cè)索硬化

(familialamyotrophiclateralsclerosis,FALS)成年型--常染色體顯性遺傳青年型--常染色體顯性&隱性遺傳臨床上與散發(fā)病例難以區(qū)別遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制12ppt課件20%的FALS患者常染色體顯性遺傳型突變基因定位于

21號(hào)染色體長臂(21q22.1-22.2)

與銅/鋅超氧化物歧化酶(SOD1)基因突變有關(guān)常染色體隱性遺傳型突變基因定位于2q33-q35遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制13ppt課件2.散發(fā)病例的病因&發(fā)病機(jī)制不清可能的致病因素植物毒素(木薯中毒)微量元素缺乏&堆積鋁\錳\銅\硅等元素?cái)z入過多神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等興奮毒性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸鹽可能參與ALS神經(jīng)元死亡

中毒因素病因&發(fā)病機(jī)制

可能與下列因素有關(guān)14ppt課件

可能與下列因素有關(guān)MND患者血清檢出多種抗體&免疫復(fù)合物(抗甲狀腺原Ab\GM1-Ab\L-型鈣通道蛋白Ab)但無Ab以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為靶細(xì)胞的證據(jù)目前認(rèn)為,MND不屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病(2)免疫因素病因&發(fā)病機(jī)制15ppt課件

有人推測MND與脊髓灰質(zhì)炎病毒慢性感染有關(guān)但ALS患者CSF\血清\神經(jīng)組織未發(fā)現(xiàn)病毒&相關(guān)抗原及抗體

可能與下列因素有關(guān)(3)病毒感染MND&急性脊髓灰質(zhì)炎均侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎患者后來發(fā)生MND病因&發(fā)病機(jī)制16ppt課件鏡下

本病顯著特征:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性死亡

脊髓前角細(xì)胞\腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核\大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞變性&數(shù)目減少病理17ppt課件

舌下\舌咽\迷走\(yùn)副神經(jīng)最常受累鏡下

眼外肌運(yùn)動(dòng)核&副交感神經(jīng)元

(骶髓支配膀胱\直腸括約肌)一般不受累

皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失

→皮質(zhì)脊髓束&皮質(zhì)延髓束變細(xì)

脊髓前根&腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突變性&繼發(fā)脫髓鞘

→去神經(jīng)支配&肌纖維萎縮

頸髓前角細(xì)胞變性顯著\早期受累病理18ppt課件

根據(jù)功能缺損分布(四肢\延髓肌)&性質(zhì)(上\下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)臨床表現(xiàn)分為四型原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)進(jìn)行性脊肌萎縮(PSMA)肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)19ppt課件

脊髓前角細(xì)胞\腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核\錐體束受累肢體&延髓上\下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并存肌萎縮性側(cè)索硬化

(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)臨床最常見的類型臨床表現(xiàn)20ppt課件

以后出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓剪刀步態(tài)肌張力增高腱反射亢進(jìn)

Babinski征肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)①多在40歲后發(fā)病,男性較多首發(fā)癥狀手指運(yùn)動(dòng)不靈&力弱手部小肌肉(大\小魚際肌&蚓狀肌)萎縮,漸向前臂\上臂\肩胛帶肌發(fā)展,伸肌無力較明顯萎縮肌群粗大的束顫上肢腱反射減低&消失

(頸膨大前角細(xì)胞受損)

少數(shù)病例從下肢起病,漸延及雙上肢臨床表現(xiàn)21ppt課件④病程持續(xù)進(jìn)展,最終因呼吸肌麻痹&呼吸道感染死亡,生存期短者數(shù)月,長者10余年,平均3~5年肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)③可有麻木\疼痛等主觀感覺異常,無感覺障礙體征②延髓麻痹通常晚期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)22ppt課件

肌肉前角臨床表現(xiàn)2.進(jìn)行性脊肌萎縮

(progressivespinalmuscularatrophy,PSMA)

脊髓前角細(xì)胞變性所致23ppt課件②隱襲起病下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元缺損體征(肌無力\肌萎縮\束顫等)

首發(fā)癥狀(一&雙手小肌肉萎縮\無力再累及前臂\上臂\肩胛帶肌,遠(yuǎn)端明顯)2.進(jìn)行性脊肌萎縮(PSMA)

①發(fā)病年齡約30歲,男性多見臨床表現(xiàn)第一骨間肌萎縮小魚際肌萎縮24ppt課件②隱襲起病肌張力&腱反射減低無感覺障礙&括約肌功能障礙2.進(jìn)行性脊肌萎縮(PSMA)③波及延髓→延髓麻痹存活時(shí)間短,常死于肺感染

臨床表現(xiàn)25ppt課件①多在中年后發(fā)病飲水嗆\吞咽困難\構(gòu)音障礙,

咀嚼\咳嗽\呼吸無力3.進(jìn)行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy,PBP)

病變主要侵及延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核③進(jìn)展較快,

預(yù)后不良,l~3年死于呼吸肌麻痹

&肺感染

②雙皮質(zhì)延髓束受累下頜反射亢進(jìn)后期強(qiáng)哭強(qiáng)笑

(真性與假性球麻痹并存)臨床表現(xiàn)

檢查上腭低垂\咽反射消失咽部唾液積存舌肌萎縮伴束顫26ppt課件選擇性損害皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)延髓束臨床表現(xiàn)4.原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis,PLS)

臨床罕見27ppt課件①中年以后發(fā)病,首發(fā)癥狀:

雙下肢對(duì)稱痙攣性無力緩慢進(jìn)展,漸波及雙上肢四肢肌張力增高腱反射亢進(jìn)&病理征無肌萎縮\束顫&感覺障礙4.原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis,PLS)

選擇性損害皮質(zhì)脊髓束→上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能缺損③緩慢進(jìn)行性病程偶有長期生存報(bào)告②雙側(cè)皮質(zhì)延髓束變性→假性球麻痹伴情緒不穩(wěn)\強(qiáng)哭強(qiáng)笑臨床表現(xiàn)28ppt課件大力收縮呈單純相1.神經(jīng)電生理輔助檢查EMG呈典型神經(jīng)源性改變29ppt課件1.神經(jīng)電生理靜息狀態(tài)可見纖顫電位\正銳波&束顫電位纖顫電位正銳波輔助檢查EMG呈典型神經(jīng)源性改變30ppt課件1.神經(jīng)電生理

小力收縮:運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬

\波幅增大&多相波增加巨大動(dòng)作電位EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查31ppt課件1.神經(jīng)電生理NCV--正常運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位:

可確定上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位:

潛伏期延長波形離散

(雙伸趾短肌)

輔助檢查32ppt課件

無特異性早期--神經(jīng)源性肌萎縮晚期(光鏡下)與肌源性肌萎縮不易鑒別

2.肌肉活檢輔助檢查33ppt課件

血生化\CSF檢查:無異常,CK活性可輕度異常3.其他皮質(zhì)脊髓束變性MRIT2WI輔助檢查MRI顯示部分病例脊髓&

腦干萎縮\皮質(zhì)脊髓束變性34ppt課件

典型神經(jīng)源性EMG1.診斷診斷&鑒別診斷

中年后隱襲起病,慢性進(jìn)行性病程

上&下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累(肌無力\

肌萎縮\肌束震顫&腱反射亢進(jìn)\病理征)

無感覺障礙35ppt課件

確診:延髓\頸髓\胸髓\腰骶髓中3個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)上\下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累1.診斷基本要點(diǎn)世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(1994)ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷&鑒別診斷

疑診:至少2個(gè)部位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征

擬診:2個(gè)部位

可能:1個(gè)部位36ppt課件ALS診斷確定性臨床表現(xiàn)確診(definite)延髓&2個(gè)脊髓部位(頸\胸\腰骶),或3個(gè)脊髓部位上\下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征擬診(probable)2個(gè)或更多部位上\下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征,部位可不同,但某些上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征必須在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元缺損的上部可能(possible)僅1個(gè)部位上&下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征,或在2個(gè)或更多部位僅有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征,或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征的上部疑診(suspected)至少2個(gè)部位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征表12-1

世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟ALS臨床診斷(E1Escorial,1994)標(biāo)準(zhǔn)1.診斷診斷&鑒別診斷37ppt課件2.鑒別診斷(1)脊肌萎縮癥(spinalmuscularatrophy,SMA)常染色體隱性遺傳,選擇性累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元定位于5號(hào)染色體長臂近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元維存

(SMN)基因病變以脊髓前角細(xì)胞為主,易誤診PSMA診斷&鑒別診斷38ppt課件嬰兒型(Werdnig-Hoffmann病,SMA-Ⅰ型),進(jìn)展較快慢性兒童型(SMA-Ⅱ型)青少年型(Kugelberg-Welander病,SMA-Ⅲ型)成年型(SMA-Ⅳ型),Ⅲ\Ⅳ型進(jìn)展緩慢,可存活20

年以上(1)脊肌萎縮癥(spinalmuscularatrophy,SMA)

肌無力&肌萎縮多從四肢近端開始,分為:2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷39ppt課件

肌萎縮局限于上肢常伴感覺減退可有括約肌功能障礙肌束震顫少見無球麻痹胸鎖乳突肌EMG無異常(2)脊髓型頸椎病

頸椎骨質(zhì)增生&

椎間盤退行性病變

→脊髓壓迫性損傷

頸椎病的鑒別點(diǎn)ALS的EMG異常率94%發(fā)病年齡&臨床表現(xiàn)可與MND相似慢性進(jìn)行性病程2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷40ppt課件伴多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯(MCBs)&纖顫波血清單克隆&多克隆神經(jīng)節(jié)苷酯GM1-Ab滴度↑節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測定(inching技術(shù))可鑒別(3)多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(MMN)慢性進(jìn)展的區(qū)域性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害肌無力分布不對(duì)稱,上肢為主無錐體束征\感覺障礙IVIg治療可有戲劇性療效2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷41ppt課件

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,男性中年起病進(jìn)行性肢體\球部肌無力&肌萎縮可伴男子女性型乳房&生育力下降外周血DNA檢測X染色體,雄性激素受體基因外顯子三核苷酸(CAG)重復(fù)序列擴(kuò)增(4)X-連鎖脊髓球部肌萎縮(Kenney病)2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷42ppt課件

雙手小肌肉萎縮&束顫錐體束征&延髓麻痹常見節(jié)段性分離性痛溫覺缺失進(jìn)展緩慢

MRI顯示空洞,多合并Arnold-Chiari畸形(5)脊髓空洞癥(syringomyelia)2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷43ppt課件

某些正常人可見廣泛粗大的肌束震顫無肌無力&肌萎縮

EMG正常(6)良性肌束震顫2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷44ppt課件目前本病尚無有效療法副作用乏力\惡心體重減輕轉(zhuǎn)氨酶↑1.力魯唑(riluzole)

減少CNS內(nèi)谷氨酸釋放,減低興奮毒性作用推遲ALS患者發(fā)生呼吸功能障礙&延長存活期不能改善運(yùn)動(dòng)功能&肌力適用于輕\中癥,價(jià)格昂貴成人劑量50mg,p.o,2次/d治療45ppt課件各種神經(jīng)生長因子&干細(xì)胞研究正處于試驗(yàn)中2.維生素E經(jīng)驗(yàn)性使用抗自由基可能對(duì)ALS患者有益治療46ppt課件

流涎--抗膽堿能藥(東莨菪堿\阿托品\安坦)

肌痙攣--安定\氯苯氨丁酸\氯唑沙宗等積極預(yù)防肺感染提高運(yùn)動(dòng)能力--支架&扶車防肢體攣縮--被動(dòng)運(yùn)動(dòng)&物理療法3.對(duì)癥治療治療47ppt課件

保證足夠營養(yǎng)&改善全身狀況嚴(yán)重吞咽困難--半流食\鼻飼&經(jīng)皮胃造瘺術(shù)呼吸困難--家庭可用經(jīng)口或鼻正壓通氣嚴(yán)重時(shí)--氣管切開維持通氣4.支持治療治療48ppt課件

患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染生存期數(shù)月~10余年,一般2~5年約20%的病人生存5年

英國劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.霍金(1942-)

當(dāng)代著名理論物理學(xué)家,《時(shí)間簡史》作者曾提出著名的宇宙“黑洞”理論

21歲罹患ALS

迄今已奇跡般地生活了44個(gè)春秋預(yù)后49ppt課件第二節(jié)多系統(tǒng)萎縮MultipleSystemAtrophy50ppt課件

紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)(紋狀體黑質(zhì)變性)

橄欖腦橋小腦系統(tǒng)(橄欖腦橋小腦萎縮)

自主神經(jīng)系統(tǒng)(Shy-Drager綜合征)多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性病&綜合征病變主要累及概念51ppt課件每種MSA綜合征都有特征性臨床癥狀隨病情發(fā)展,臨床癥狀可有交替重疊最終發(fā)展為三個(gè)系統(tǒng)全部受損MSA人群患病率約20/10萬,男女為1.9:1

約1/3的病人最初誤診為特發(fā)性Parkinson病本病52.5~55歲高發(fā),病后7.3~9.3年死亡概念52ppt課件

神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,特別是少突膠質(zhì)細(xì)胞的胞漿內(nèi)包涵體含有:

細(xì)胞周期依賴性激酶有絲分裂原活化蛋白激酶病因不清

腦干\脊髓\小腦\下橄欖核發(fā)現(xiàn)

a-突觸核蛋白表達(dá)病因&發(fā)病機(jī)制53ppt課件共同病理特征CNS廣泛的神經(jīng)元萎縮\變性\脫失&反應(yīng)性膠質(zhì)增生

白質(zhì)有纏結(jié)樣嗜銀包涵體皮質(zhì)脊髓束變性&髓鞘脫失骶髓Onuf核嚴(yán)重變性→尿便障礙&陽痿病理54ppt課件多巴胺受體缺失小腦型--小腦\腦干萎縮

小腦Purkinje細(xì)胞腦橋核\下橄欖核尾狀核\殼核蒼白球\黑質(zhì)\藍(lán)斑前庭核\迷走神經(jīng)背核脊髓前角細(xì)胞交感&副交感神經(jīng)核胸髓中間外側(cè)核MSA病變分布病理55ppt課件

開始一側(cè)肢體僵硬\強(qiáng)直&少動(dòng)→

對(duì)側(cè)→動(dòng)作緩慢\步態(tài)前沖\轉(zhuǎn)變姿勢困難\上肢固定\講話慢&語音低沉1.紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)

臨床少見,中年起病,男性較多進(jìn)行性肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)遲緩\步態(tài)障礙后期自主神經(jīng)\錐體束&小腦損害酷似Parkinson震顫輕&無,左旋多巴通常無效

(1)臨床表現(xiàn)56ppt課件

隨病情發(fā)展出現(xiàn)小腦體征

(步態(tài)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)等)

自主神經(jīng)功能障礙(尿頻\尿急\尿失禁\尿潴留

\發(fā)汗障礙\體位性暈厥\性功能不全等)1.紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)(2)

少數(shù)可有錐體束征\雙眼上視困難

\肌陣攣\呼吸&睡眠障礙

臨床表現(xiàn)57ppt課件CT檢查1.紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)(3)

殼核&尾狀核

18F-6-fluorodopar&11C-nomifensin攝取↓(Parkinson病相對(duì)正常)

雙側(cè)殼核低密度灶MRI顯示PET顯示臨床表現(xiàn)殼核\蒼白球T2低信號(hào)(鐵沉著)早期病例可與Parkinson病區(qū)別58ppt課件

多數(shù)--散發(fā)病例部分--家族性O(shè)PCA(常染色體顯性遺傳)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

病理特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)橋腦&小腦明顯萎縮臨床表現(xiàn)59ppt課件

步態(tài)不穩(wěn)\基底加寬\眼震&意向性震顫自主神經(jīng)損害\Parkinson綜合征\錐體束征(1)

成年起病,男女均患,緩慢進(jìn)展小腦性共濟(jì)失調(diào)&腦干功能受損臨床表現(xiàn)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

60ppt課件(1)

肌張力增高腱反射亢進(jìn)

Babinski征后期可見眼球上\下視麻痹慢眼球運(yùn)動(dòng)(sloweyemovement)可為OPCA特征表現(xiàn)

吞咽困難嗆咳構(gòu)音障礙舌肌束顫

強(qiáng)直震顫運(yùn)動(dòng)緩慢

性功能障礙尿失禁\暈厥視神經(jīng)萎縮錐體束征少見癥狀錐體外系癥狀延髓體征&臨床表現(xiàn)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

61ppt課件病程中晚期,MRI顯示:小腦\腦干萎縮第四腦室&腦池?cái)U(kuò)張(2)小腦萎縮橋腦萎縮四腦室擴(kuò)張矢狀位水平位臨床表現(xiàn)2.橄欖腦橋小腦萎縮

(Olivopontocerebellaratrophy,OPCA)

62ppt課件病理特點(diǎn)特征性臨床表現(xiàn)節(jié)前交感神經(jīng)元變性3.