飛機(jī)維修人為差錯(cuò)分析及解決方法研究

隨著飛機(jī)的誕生，航空維修也隨之出現(xiàn)。航空維修是航空工業(yè)的物質(zhì)基礎(chǔ)，飛機(jī)維修的質(zhì)量決定了飛機(jī)的安全性和可靠性。飛機(jī)主要由人維護(hù)，人的因素直接影響航空維修的質(zhì)量，因此加強(qiáng)航空維修中人的因素的研究具有重要意義。從歷史上看，50年前飛行事故的主要原因是航空技術(shù)不完善、飛機(jī)設(shè)備不可靠、工飛機(jī)設(shè)備失效而造成的飛行事故大大減少了，相比之下，人為因素成了當(dāng)今飛行事故的主要原因。顯然，這必將促使人們?yōu)樘岣吆娇瞻踩降呐裹c(diǎn)轉(zhuǎn)到人為因素。本文介紹了人為因素的定義，為什么要研究人為因素，分析航空維修中的人為因素，根據(jù)性質(zhì)進(jìn)行分類，以及其表現(xiàn)形式。舉例由相關(guān)人為因素造成的事故，根據(jù)reason模型分析了事故原因。同時(shí)介紹了如何預(yù)防人為差錯(cuò)以及如何管理。最后提出了完善航空安全體系的建議，提高航空運(yùn)輸業(yè)的安全性。關(guān)鍵詞：飛機(jī)維修人為因素reason模型AnalysisandsolutionofaircraftmaintenancehumanerrorWiththebirthofaircraft,aviationmaintenancealsoappeared.Aviationmaintenanceisthematerialbasisofaviationindustry,thequalityofaircraftmaintenancedeterminesthesafetyandreliabilityofaircraft.Aircraftismainlymaintainedbyhuman,humanfactorsdirectlyaffectthequalityofaviationmaintenance,soitisofgreatsignificancetostrengthentheresearchonHistorically,themaincausesofflightaccidents50yearsagowereimperfectaviationtunreliableaircraftequipment,workfailureandothofaviationtechnology,greatchangeshavetakenplaceinthefunctionalcompletenessandreliabilityofaircraftequipment.Incontrasttothedramaticreductioninaccidentscausedbythefailureofaircraftequipment,humanfactorsarenowthemaincauseofairaccidents.Clearly,thisisboundtoshiftthefocusofeffortstoimproveaviationsafetytohumanfaThispaperintroducesthedefinitionofhumanfactors,whytostudyhumanfactors,analysisofhumanfactorsinaviationmaintenance,accordingtothenatureofclassification,anditsform.analyzedaccordingtothereasonmodel.Italsointroduceshowtopreventhumanerrorandhowtomanageit.Finally,someSuggestionsareputforwardtoimprovetheaviationsafetysystemandimprovethesafetyoftheaviationtransportationindustry. I I 11.1研究背景 1.2研究目的與意義 22航空維修 22.1過程與策略 32.2維修思想 33人為因素分類 43.1定義 43.2人為因素模型 43.3分類根據(jù) 3.3.1基于知識(shí) 53.3.2基于技能 53.3.3基于規(guī)則 3.4差錯(cuò)的表現(xiàn) 64差錯(cuò)分析 64.1安全評(píng)估體系 64.2事例分析 4.2.1事例1 84.2.3利用reason模型分析 5解決方法 95.1維修差錯(cuò)預(yù)防原則 5.2維修差錯(cuò)管理原則 5.3事故責(zé)任追究原則 6.1總結(jié)與建議 6.2展望 參考文獻(xiàn) 錯(cuò)誤!未定義書簽。1安全是民航永遠(yuǎn)的主題，永遠(yuǎn)須先確保航空器與相關(guān)人員貨物的安全，其次才能提高其他效率和利益。航空維修伴隨著航空業(yè)的興起而發(fā)展，維修的質(zhì)量直接影響到飛機(jī)的壽命以及人的安全。在維修中，人是最活躍最重要的因素，不論在什么環(huán)節(jié)，都是以人為中心來考慮的。而且飛機(jī)的數(shù)量與種類依然在不斷增加，從2000年到2005年，中國就增加了340架民用飛機(jī)，而且五年后數(shù)量增加到1600多架。這意味著民航維修人員的數(shù)量將從原來的5萬人增加到20萬人以上。巨大的人員需求量如果沒有一套控制差錯(cuò)的體系，必然會(huì)導(dǎo)致一系列不安全維修的問題出現(xiàn)。近30年來，繁忙的空中交通運(yùn)輸使得安全問題成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，大眾媒體對(duì)于航空事故的擔(dān)憂比普通地面交通工具更以及對(duì)整個(gè)航空安全的質(zhì)疑。根據(jù)調(diào)查，近十年來我國航空事故的很大一部原因是維修人員的差錯(cuò)。通常來講，航空安全因素大部分都指向一些交通管制員與機(jī)組人員。隨著我國以及全球空運(yùn)量增長，為了保證企業(yè)的效益與航班的正點(diǎn)率，給了維修人員很大的工作壓力。因維護(hù)不當(dāng)造成的事故比例也在顯著增加。影響航空安全的主要因素逐漸指向航空維修中的人為因素。20世紀(jì)初至今，人為因素在航空事故比率如下圖(見圖1-1)。圖1-1航空事故比率在20世紀(jì)最后30年，有關(guān)航空安全的統(tǒng)計(jì)顯示，全球大型噴氣式飛機(jī)安全事故比率程明顯下降趨勢(shì)，尤其是由于技術(shù)不斷進(jìn)步和先前的事故總結(jié)，與最初噴氣式飛機(jī)投入商業(yè)飛行的時(shí)候相比安全性有很大的提升。1959年統(tǒng)計(jì)的運(yùn)輸類航空事故中，每百萬次起落就會(huì)出現(xiàn)高達(dá)30次左右的人員傷亡事故。直至今日，世界上噴氣式飛機(jī)的數(shù)量已達(dá)過去的六倍，起落次數(shù)是以前的七倍。就事故率而言，每百萬次著陸和起飛大概會(huì)發(fā)生三起2事故。在20世紀(jì)九十年代，人為因素理論由國外的專家學(xué)者和維修企業(yè)傳入我國的機(jī)務(wù)系統(tǒng)，可以明顯的降低事故發(fā)生的概率，保障飛行器與人的安全。因此，無論是從安全角度還是從成本控制角度，民航機(jī)務(wù)維修都必須密切關(guān)注人為因素，對(duì)維修中的人為差錯(cuò)進(jìn)行研究有著重要意義。目前來看，人類的日常生活已經(jīng)離不開航空器，在諸多的交通工具里，航空器往往意味著更高的效率與更高的安全要求。隨著飛機(jī)的誕生，航空技術(shù)和科學(xué)的飛速發(fā)展，飛機(jī)本身造成的事故隨著技術(shù)的進(jìn)步而減少，對(duì)維修人員的相應(yīng)要求也逐漸提高，但航空維修的一個(gè)重要的本質(zhì)沒有改變，那就是不管設(shè)備與程序是否越來越自動(dòng)化，絕大部分的維修工作依然由人來完成。不論航空器如何先進(jìn)，人始終是復(fù)雜系統(tǒng)中的核心。然而人受到心情緒、行動(dòng)多方面因素決定，由此可見，人是會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤的，而且錯(cuò)誤是人類行為正常的構(gòu)成部分。不可否認(rèn)航空安全由多方面影響，如惡劣的氣候條件，不滿足要求的設(shè)備的質(zhì)量，地面指揮及保障的過失等等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在世界上所有航空事故案例中，航空維修差錯(cuò)占比85%,此外有50%的航班延誤和取消、80%的偏離跑道和80%墜機(jī)事故均與維修有關(guān)，而其中人為導(dǎo)致的差錯(cuò)占比80%。與飛機(jī)機(jī)械故障相比，由人為因素引起的飛行事故更加致命，破壞性更強(qiáng)，相應(yīng)的后果與原因更值得我們深入反思探討。由此可見，人為因素研究依然存在很多不足之處。要求人在維修過程中完全不出差錯(cuò)是不現(xiàn)實(shí)的，但是有必要分析航空維修差錯(cuò)的原因與特征，并提出相應(yīng)的合理有效的預(yù)防方法。實(shí)現(xiàn)安全和效率的最終目標(biāo)。2航空維修航空維修是指為了保證飛機(jī)的安全，對(duì)飛機(jī)及其技術(shù)設(shè)備進(jìn)行必要的維護(hù)和修理，也是保持飛機(jī)可靠性的前提和必要條件，是現(xiàn)代航空業(yè)的重要組成部分。至2010年，中國民航共擁有各類運(yùn)輸飛機(jī)1600余架(各類備份及運(yùn)行發(fā)動(dòng)機(jī)3600余臺(tái))。發(fā)展迅速的中國民航維修行業(yè)，使得2010年中國民航維修市場(chǎng)總量達(dá)到23.2億美元，占世界 (Maintenance,Repair&Operations)市場(chǎng)的5%,我國民航維修市場(chǎng)的增長速度已達(dá)世界第一。3目前應(yīng)對(duì)大型儀器設(shè)備主要采用三級(jí)維修體系制度。通常也叫小修、中修頓與大修。三級(jí)部門各自履行職責(zé)，做好維修工作。三級(jí)維修體制與以往的維修策略已有很大不同的維修方式。(1)一級(jí)維修為視情況維修，主要由設(shè)備自設(shè)的檢測(cè)程序?yàn)橹?，即?jiǎn)單的故障自行維修。(2)二級(jí)維修是指有快速隔離故障設(shè)備并在內(nèi)場(chǎng)進(jìn)行更換的能力。需要注意的是，它對(duì)故障診斷的要求不太高。(3)三級(jí)維修即航空器上的大故障，難題，需以生產(chǎn)廠家與經(jīng)銷商為依托的維修，目前應(yīng)該逐漸改變需要依靠廠家才能進(jìn)行檢測(cè)與維修的情況。目前使用的三級(jí)維修模式體制：(1)每架飛機(jī)任命一個(gè)機(jī)組負(fù)責(zé)，機(jī)械師負(fù)責(zé)機(jī)組管理，對(duì)飛機(jī)進(jìn)行故障排除與日常維修。(2)每個(gè)機(jī)組配備一定數(shù)量的專業(yè)人員進(jìn)行管理并自成體系。盡管部分差錯(cuò)不會(huì)直接影響到安全，但負(fù)責(zé)日常管理與維護(hù)時(shí)很容易出現(xiàn)部分危險(xiǎn)的差錯(cuò)，會(huì)直接影響飛機(jī)安全。為了保障多架飛機(jī)同時(shí)執(zhí)行飛行任務(wù)，對(duì)多架飛機(jī)進(jìn)可能會(huì)出現(xiàn)疏于管理，工具競(jìng)爭(zhēng)，疲勞工作，大大降低故障診斷力，不恰當(dāng)?shù)呐虐?、加班時(shí)間更是會(huì)直接影響人員工作效率。主要的維修策略包含5種。(1)故障的發(fā)現(xiàn)，有效預(yù)防隱藏的故障，降低故障造成的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)其他周圍部件的不良影響(2)基于時(shí)間的維修，決定于對(duì)部件的故障規(guī)律的了解程度，在不考慮部件狀態(tài)的情況下，按照設(shè)計(jì)工齡期限檢測(cè)維修(3)基于設(shè)計(jì)的維修，涉及直接改進(jìn)完善設(shè)計(jì)上的缺陷，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤與問題固然重要，但如果能思考引起這個(gè)問題的本質(zhì)原因，通過直接解決設(shè)計(jì)上的問題來避免反復(fù)維修，能夠極大降低工作量與維修費(fèi)用(4)基于狀態(tài)的維修，事實(shí)上大量故障不會(huì)突然發(fā)生，它一般會(huì)發(fā)展一段時(shí)間，需提前安排人員檢測(cè)維護(hù)(5)基于故障的維修，是等到故障發(fā)生后的措施，不屬于預(yù)防性措施，但本質(zhì)上是讓部件恢復(fù)到規(guī)定的技術(shù)狀態(tài)，預(yù)防二次損傷。每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要考慮維修中的人為因素，需要明確各種策略的優(yōu)劣，針對(duì)航空部件安排合理的維修策略，提高安全性與維修效率。不論是維修理論還是維修思想，在飛機(jī)誕生以來經(jīng)歷了一系列變化，飛機(jī)的制造技術(shù)越來越復(fù)雜，維修手段不斷進(jìn)步。通過吸取幾十年的維修經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代航空業(yè)的維修觀念發(fā)定期檢查、定期維護(hù)翻修有關(guān)，這種預(yù)防性維修思想體現(xiàn)在頻繁的定期全面維修上，這種思想一直持續(xù)到50年代末。如今，維修理念中心是可靠性。通過對(duì)飛機(jī)可靠性的綜合分析，針對(duì)不同的部件和不同的損傷采取不同的維修方法和策略，是一種現(xiàn)代科學(xué)維修的思4想，力求以最少的資源保持裝備的可靠性?，F(xiàn)在引入了(1)主動(dòng)維修思路，在故障發(fā)生前去檢修，而不是等待周期性檢查，是可能(2)現(xiàn)代信息化維修思路，將各種維修信息通過數(shù)字化轉(zhuǎn)變，能夠?qū)崟r(shí)傳遞維修信3人為因素分類3.2人為因素模型研究人為因素的代表性模型——SHEL模型。最初由ElwynEdwards教授在1972年提模型(圖3-1)。具體形象得展示了現(xiàn)代生產(chǎn)的脆弱主要指機(jī)器與設(shè)備；軟件(S),指程序與符號(hào)等；生命件(L),工作人員；環(huán)境(E),HHE5圖3-1人為因素SHEL模型在該模型中，最容易發(fā)生差錯(cuò)的位置是中心界面的人與其他界面的鏈接處，界面之間的匹配或不匹配與其本身的特征同樣重要，人為差錯(cuò)的根源可能是其中的一種或幾種界面的不匹配，可對(duì)維修中的人為因素進(jìn)行分析。另外一個(gè)出自于書《Humanerror》中的reason模型(圖3-2)是由JamesReason提出的用于分析人為因素的代表性模型，ICAO也推薦過此模型，使其成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一，也是現(xiàn)行工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。通過該模型我們認(rèn)為差錯(cuò)導(dǎo)致的事故不是單單由直接操作人引起的，需要用不同的層面把事件組織活動(dòng)劃分成連續(xù)幾層的整體分級(jí)管理，每個(gè)層面上漏洞看做是不安全行為，而不安全因素就像一顆子彈剛好穿過每層上的孔洞導(dǎo)致事故。同時(shí)看出顯性與隱性因素作用的結(jié)果。如果能夠在任何一個(gè)阻斷屏障上做好規(guī)產(chǎn)生的條件規(guī)產(chǎn)生的條件違規(guī)事故序等圖3-2事故致因reason模型當(dāng)維修人員面對(duì)一個(gè)陌生的復(fù)雜問題時(shí)，沒有參考程序也沒有處理經(jīng)驗(yàn)，會(huì)容易出現(xiàn)基于不牢靠的知識(shí)的錯(cuò)誤。記憶中不全面的或是不準(zhǔn)確的知識(shí)都會(huì)影響維修中人的判斷力。對(duì)于不熟悉環(huán)境，應(yīng)當(dāng)要求不斷積累經(jīng)驗(yàn)?；谥R(shí)的差錯(cuò)通常會(huì)表現(xiàn)為(1)沒有按要求完成任務(wù)，缺少環(huán)節(jié)；(2)由于錯(cuò)誤處置多做了不應(yīng)該做的事情。當(dāng)維修人員面對(duì)一件能熟悉操作的工作時(shí)，容易不下意識(shí)思考得去完成工作，類似于機(jī)器的自動(dòng)化。主要會(huì)出現(xiàn)(1)由于疲勞或精神疏忽，使平常很輕松完成的工作出現(xiàn)差6錯(cuò)；(2)沒有恰當(dāng)?shù)猛瓿扇蝿?wù)，行動(dòng)的結(jié)果與開始的目的不一致，維修沒有完成。當(dāng)維修人員面對(duì)熟悉的子程序時(shí)，會(huì)有意識(shí)得被法規(guī)程序控制。也就是在執(zhí)行程序時(shí)對(duì)當(dāng)前狀況進(jìn)行了錯(cuò)誤的判斷，采取了錯(cuò)誤的法規(guī)，錯(cuò)誤的操作程序。由于法規(guī)是爭(zhēng)對(duì)各種情況制定的能讓人做出相應(yīng)正確操作的規(guī)章制度，在人采取行動(dòng)前，若是錯(cuò)誤判斷了狀況而應(yīng)用了錯(cuò)誤的法規(guī)，就會(huì)發(fā)生基于法規(guī)的人為差錯(cuò)。主要表現(xiàn)為(1)在相應(yīng)法規(guī)程序中，沒有完成本該完成的任務(wù)；(2)采取錯(cuò)誤的法規(guī)，為處置錯(cuò)誤。(3)規(guī)則本身存3.4差錯(cuò)的表現(xiàn)(1)察覺發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，如警示情報(bào)標(biāo)識(shí)等，錯(cuò)過不易被察覺的關(guān)鍵信息或是錯(cuò)誤理解，誤聽錯(cuò)讀一些參數(shù)。(2)認(rèn)知上的錯(cuò)誤多和法規(guī)與知識(shí)兩個(gè)方面有關(guān)，對(duì)資料模式的錯(cuò)誤理解，綜合不全面的資料，誤解資料之間的關(guān)系。(3)目標(biāo)建立上的人為差錯(cuò)屬于基于知識(shí)的差錯(cuò)，建立了錯(cuò)誤的目標(biāo)，目標(biāo)間相互沖突或是沒有成功建立優(yōu)先目標(biāo)。(4)策略上的差錯(cuò)也屬于基于知識(shí)的差錯(cuò)，當(dāng)遇到能夠被解釋的故障模式時(shí)應(yīng)用的程序或經(jīng)驗(yàn)不適當(dāng)，故為策略差錯(cuò)(5)行動(dòng)上的人為差錯(cuò)指擅自進(jìn)行改動(dòng)的行動(dòng)。缺乏協(xié)調(diào)與較差的專業(yè)維修技術(shù)，以及非故意的不成功行動(dòng)。(6)通常違反一般能直接導(dǎo)致故障甚至較大的航空事故，不論違反行為的嚴(yán)重與否，對(duì)都是航空事故的重要隱患。4差錯(cuò)分析利用事件樹進(jìn)行分析評(píng)估，事件樹是一種能清楚表示復(fù)雜事件發(fā)展過程的決策樹，能夠十分清楚地發(fā)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)各個(gè)層次的人為因素對(duì)航空維修安全的影響。引入主要的人為因素事件樹(圖4-1)。7定好等等。根據(jù)前面的reason模型來看，在每個(gè)工作中都必須盡量消除這些差錯(cuò)。在一1990年6月10日，英國航空5390號(hào)班機(jī)發(fā)生事故。英國航空5390號(hào)班機(jī)是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬洛卡的定期航班，機(jī)型是英國航太BAC-111。當(dāng)日，飛機(jī)在爬升至5300米高度時(shí)，駕駛艙突然一聲巨響，機(jī)身立即失壓，機(jī)長所坐的左前方擋風(fēng)玻璃脫落，上半部分身體被強(qiáng)大的氣流拋出駕駛室，懸空在飛機(jī)外。駕駛室門被沖開，機(jī)長在低溫稀薄的空氣沖擊下失去意識(shí)。副機(jī)長開始進(jìn)行經(jīng)濟(jì)著陸，向塔臺(tái)宣布緊急狀態(tài)。最后航機(jī)安全降落，機(jī)長受凍傷割傷以及身體多處骨折，機(jī)上87人全部生還，受傷2人。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生前27小時(shí)，飛機(jī)擋風(fēng)玻璃被維修人員更換，并由維修部門通過。然而，安裝在擋風(fēng)玻璃上的90個(gè)螺釘中，有84個(gè)直徑為1毫米，比標(biāo)準(zhǔn)螺釘??；另外6個(gè)長度為3毫米，比標(biāo)準(zhǔn)螺釘短。調(diào)查人員透露，先前更換的擋風(fēng)玻璃安裝了不合格的螺絲。當(dāng)時(shí)維修部門以“盡量相似”為標(biāo)準(zhǔn)，但沒有查閱飛機(jī)的維修檔案。當(dāng)機(jī)艙內(nèi)外氣壓不同時(shí)，擋風(fēng)玻璃最終無法承受這種氣壓，導(dǎo)致爆炸性減壓。82005年8月14日，太陽神航空522號(hào)航班發(fā)生事故。該航班是太陽神航空波音737-300客機(jī)，機(jī)身編號(hào)5B-DBY,此架飛機(jī)是使用不到十年的新飛機(jī)。據(jù)報(bào)告，當(dāng)日飛機(jī)起飛不久，空調(diào)系統(tǒng)便出了問題，接著與地面失去聯(lián)系。一小時(shí)后，希臘空軍派出的兩架F-16戰(zhàn)斗機(jī)的飛行員在高度約10300米處發(fā)現(xiàn)飛機(jī)，看到副飛行員昏迷不醒地躺在駕駛艙的儀表板上，而另一名飛行員沒有找到。一個(gè)人正在試圖控制飛機(jī)。無人駕駛飛機(jī)最料墜毀。機(jī)尾先著地，機(jī)身翻了500多米，然后停了下來。除了機(jī)尾整個(gè)飛機(jī)都成了碎片。機(jī)上115名乘客及6名機(jī)員全部罹難。動(dòng)模式”,飛行員也沒有注意到。當(dāng)飛機(jī)以“自動(dòng)駕駛模式”爬升到4000米以上時(shí)，由于飛機(jī)上的增壓系統(tǒng)一直處于手動(dòng)模式，導(dǎo)致機(jī)艙空氣稀薄，氧氣不足，無法自動(dòng)增壓。正常情況下，飛機(jī)在高空失壓時(shí)，應(yīng)降到含氧量高的空域。然而，由于機(jī)長和副駕駛不知道機(jī)艙內(nèi)的壓力損失，他們誤認(rèn)為是飛機(jī)上的空調(diào)壞了，沒有戴上氧氣面罩，所以很快就失去了知覺，處于昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致無人駕駛飛機(jī)，飛機(jī)會(huì)一直以自動(dòng)駕駛模式爬升。機(jī)長可能已經(jīng)離開座位，檢查駕駛艙后面的空調(diào)是否有問題，并因缺氧而暈倒。無人操控下的英航事故的直接原因就是最后更換擋風(fēng)玻璃的維修操作，但reason模型指出事故的發(fā)生是由不安全的組織因素、不安全的航空維修、不安全的預(yù)先處理方式和不安全監(jiān)督等引起。事故背后的深層次原因就是人為的隱性因素。機(jī)場(chǎng)管理部門監(jiān)督不力，飛機(jī)擋風(fēng)玻璃存在設(shè)計(jì)缺陷。維修部門沒有受到約束，沒有按照規(guī)定的維修程序進(jìn)行維修，以“相似”作為準(zhǔn)則，不考慮維修檔案。維修人員也毫無責(zé)任心地直接使用不合標(biāo)準(zhǔn)的零件。種種漏洞，使得各層安全防御被突破，發(fā)生事故。應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)，修補(bǔ)在各個(gè)層次上出現(xiàn)的安全漏洞，只要任何一環(huán)能夠采取有效措施防范事故通過，事故就會(huì)被消除或制止。針對(duì)人為因素的特點(diǎn)加以預(yù)防，保障航空安全。太陽神航空522號(hào)航班事故的主要因素依然是地面維修人員的操作，機(jī)艙加壓測(cè)試結(jié)束后忘記改為“自動(dòng)模式”,但列出主要影響事故的層次結(jié)構(gòu)(圖4-2)發(fā)現(xiàn)，事故的主要原因是不完備的維護(hù)，計(jì)劃中的監(jiān)管不足，此外還和人的記憶失誤，認(rèn)知偏好，交流溝通不足有關(guān)。針對(duì)分析結(jié)果，必須建立優(yōu)良的安全文化，預(yù)防此類事件。9錯(cuò)與管理有關(guān)與組織有關(guān)與人有關(guān)5解決方法5.1維修差錯(cuò)預(yù)防原則完全杜絕差錯(cuò)是不可能的，墨菲定律解釋了關(guān)于差錯(cuò)的本質(zhì)，凡是有可能搞錯(cuò)的地方，一定會(huì)有人搞錯(cuò)，當(dāng)做某件事情，一定會(huì)有人做出一種錯(cuò)誤做法。一個(gè)事件如果有大于零的可能性會(huì)發(fā)生，那么就不能假定不會(huì)發(fā)生。但正常情況下，人是不會(huì)犯錯(cuò)誤的。要減少事故的發(fā)生，就需要在維修中不能放任各類不安全事件的發(fā)生，也不能放任一般差錯(cuò)事件的發(fā)生。應(yīng)該客觀和科學(xué)地面對(duì)所有差錯(cuò)，采取對(duì)策進(jìn)行有效控制，采用主動(dòng)手段預(yù)防差錯(cuò)。維修差錯(cuò)預(yù)防原則是以人為本，犯錯(cuò)是人類的天性，人類的行為會(huì)導(dǎo)致犯錯(cuò)，而行為受各方面的影響，可根據(jù)馬斯洛需求層次理論(圖5-1)進(jìn)行解釋。愛圖5-1馬斯洛需求層次金字塔馬斯洛需求層次理論從人的角度出發(fā)，去解釋與研究人的行為。在工作環(huán)境中周邊環(huán)境對(duì)維修人員的影響至關(guān)重要，不安全的環(huán)境，令人不安的環(huán)境，沒有認(rèn)同感的環(huán)境都能影響人的行為。因此預(yù)防差錯(cuò)的原則需要采取(1)人員措施；(2)現(xiàn)場(chǎng)因素與措施；(3)組織措施。分別從個(gè)人與團(tuán)隊(duì)、子系統(tǒng)層面與系統(tǒng)層面入手。重點(diǎn)解決可能引發(fā)差錯(cuò)的工作現(xiàn)場(chǎng)因素與處于工作環(huán)境中的人的因素?，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境因素包含文件的問題、時(shí)間的壓力、工具的保管、合適的工具和程序上的問題等等。往往出差錯(cuò)的人會(huì)有溝通不良、資源不足、分心疲勞、缺乏團(tuán)隊(duì)合作、壓力過大或盲目自信等等問題。圍繞人為因素的基本要素，可對(duì)維修人員進(jìn)行人為因素培訓(xùn)，進(jìn)行差錯(cuò)管理和人類工程學(xué)審查解決。要明確大部分差錯(cuò)是可以控制的。差錯(cuò)的發(fā)生一般是由一系列誘因引發(fā)，管理差錯(cuò)應(yīng)達(dá)到預(yù)防差錯(cuò)、降低差錯(cuò)再次發(fā)生、降低差錯(cuò)造成的后果與制止事故發(fā)生的目的。期間要不斷得學(xué)習(xí)和提高，測(cè)量與評(píng)估，鼓勵(lì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)換教學(xué)環(huán)境和宣傳企業(yè)安全文化等。訓(xùn)練培養(yǎng)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)去理解人為因素，鍛煉溝通技能，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，理解工作維修體系，規(guī)范化，程序化。在管理維修差錯(cuò)上：(1)打破責(zé)備怪圈，以科學(xué)的方式對(duì)待差錯(cuò)，犯錯(cuò)并不可怕(2)采用系統(tǒng)方案來管理差錯(cuò)，面對(duì)相似差錯(cuò)時(shí)能夠部分借鑒(3)差錯(cuò)管理是