頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的診治課件

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的診治

何謂頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺？掌握其典型的臨床表現(xiàn)熟悉常見并發(fā)癥熟悉mata‘s試驗(yàn)的方法及意義本節(jié)重點(diǎn)概述頸動(dòng)脈海綿竇瘺〔carotidcavernousfistula)，簡(jiǎn)稱CCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口海綿竇

海綿竇的解剖位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙人體內(nèi)唯一的一處動(dòng)脈位于靜脈中的結(jié)構(gòu)垂體蝶竇頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)海綿竇海綿竇段的解剖頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支：很多，主要有腦膜垂體干動(dòng)脈〔1〕海綿竇下動(dòng)脈〔2〕垂體包膜動(dòng)脈〔3〕

海綿竇的靜脈引流海綿竇與周圍許多靜脈相連在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連。假設(shè)發(fā)生CCF時(shí)，會(huì)出現(xiàn)眼靜脈壓力增高，導(dǎo)致突眼下通過海綿竇的主要神經(jīng)有動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)

外展神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支

海綿竇的解剖以上神經(jīng)受壓時(shí)，臨床會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫病癥分類(一〕按病因分類創(chuàng)傷性：約占80%自發(fā)性：缺乏20%，如動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠期間自發(fā)性CCF

分類〔二〕根據(jù)腦血管造影所見分型A型：頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇直接相通B型：頸內(nèi)動(dòng)脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通C型：頸外動(dòng)脈的腦膜支與海綿竇相交通D型：頸內(nèi)、外動(dòng)脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相交通臨床表現(xiàn)主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)顱內(nèi)雜音搏動(dòng)性突眼眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻眼球運(yùn)動(dòng)障礙視力障礙頭痛鼻出血及顱內(nèi)出血

一、顱內(nèi)雜音

病人自己聽到的連續(xù)性雜音，猶如機(jī)器轟鳴，隨心臟的收縮而增強(qiáng)，日夜攪擾，難以安寧，壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈可減輕或消失

太痛苦了！〔1〕搏動(dòng)性突眼：患者眼球向前突出，并與脈搏相一致的眼球搏動(dòng)〔2〕球結(jié)膜充血水腫、外翻：海綿竇內(nèi)靜脈壓力高導(dǎo)致，引起眼閉合困難

二、眼征〔3〕眼球運(yùn)動(dòng)障礙擴(kuò)張的海綿竇影響第III、IV、第V的第一支、VI對(duì)顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)的不全麻痹，伴復(fù)視，角膜和面部感覺障礙〔4〕視力障礙眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、視網(wǎng)膜缺血，視神經(jīng)萎縮，引起視力減退早期病癥，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴(kuò)張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦可引起

三、頭痛不多見，常由CCF合并假性動(dòng)脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能四、鼻出血和顱內(nèi)出血CCF的診斷臨床表現(xiàn)及典型的眼征顱腦外傷史CT及CTA磁共振血管造影〔MRA〕經(jīng)顱多普勒超聲檢查腦血管造影：是診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn)，造影可見海綿竇提前顯影，眼上靜脈，巖上靜脈等也提前顯影并擴(kuò)張?jiān)龃諧CF的DSA影像〔箭頭為瘺口處〕鑒別診斷〔1〕海綿竇段動(dòng)脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，但無搏動(dòng)，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫〔2〕眶內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：可有與CCF完全相似的病癥，最難鑒別，DSA檢查鑒別〔3〕海綿竇血栓性靜脈炎：可引起眼結(jié)膜充血、水腫，突眼，但無搏動(dòng)，更無雜音〔4〕先天性眶板缺失：有搏動(dòng)性突眼，但多無雜音治療

治療目的

閉塞瘺口保護(hù)視力消除雜音使眼球回縮防止腦缺血或出血治療方法頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)〔Mata’s實(shí)驗(yàn)〕具體方法：患者平臥，以自己健側(cè)拇指觸及患側(cè)頸部動(dòng)脈搏動(dòng)并用力按壓，壓迫力度以不影響患者正常呼吸，同時(shí)不出現(xiàn)頭暈，眼黑和半身無力等腦供血缺乏的臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)；并用患側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動(dòng)脈，當(dāng)患者顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失且顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點(diǎn)正確一般壓迫持續(xù)20-30分鐘，每日4-5次，假設(shè)患者不能耐受，可以從5分鐘開始?jí)浩?，逐漸增加壓迫時(shí)間，不超過30分鐘，持續(xù)2-3周假設(shè)出現(xiàn)以下情況時(shí)，說明患者不耐受或壓迫點(diǎn)不正確，應(yīng)立即停止壓迫患者出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)的肢體麻木患者出現(xiàn)心率加快，血壓升高，說明壓迫了頸叢患者出現(xiàn)暈厥、血壓下降，面色蒼白，說明壓迫頸動(dòng)脈竇患者出現(xiàn)語言或運(yùn)動(dòng)功能障礙，說明每次壓迫時(shí)間過長(zhǎng)，血流形成盲端或由于自身高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成介入治療方法球囊封堵示意圖球囊填塞CCF瘺口〔圖中箭頭所指之處〕治療并發(fā)癥穿刺部位血腫：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝假性動(dòng)脈瘤：CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的球囊早脫致腦梗死腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后3～5天病癥緩解腦過度灌注栓塞后腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不良,易引起顱內(nèi)過度灌注,導(dǎo)致腦組織水腫和出血。患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼脹、嘔吐、肢體功能障礙等病癥，可給予20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，并采用控制性低血壓治療(血壓降至根底血壓的2／3)進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的食物,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)

球結(jié)膜充血水腫可引起眼結(jié)膜糜爛，指導(dǎo)患者白天用氯霉素眼藥水滴眼，6次/d，夜間用紅霉素眼膏涂眼并蓋以濕鹽水沙布，眼瞼閉合不全者可用眼罩保護(hù)，球結(jié)膜外翻者用