胸悶氣短的常見疾病

關(guān)于胸悶氣短的常見疾病2胸悶、氣短是心臟病嗎？第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月3

1.心源性疾病-表現(xiàn)為勞累后胸悶、呼吸困難，或夜間陣發(fā)性互相困難，患者可睡眠中憋醒，見于心臟病患者出現(xiàn)肺淤血、新功能不全，當平臥位時，肺淤血加重，產(chǎn)生胸悶與呼吸困難，坐起后好轉(zhuǎn)。

胸悶也可以是冠心病心肌缺血時，心絞痛的一種表現(xiàn)。特點：勞累、時間短。

2.肺源性疾病-見于支氣管哮喘、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、肺纖維化等。體檢、胸片、CT可明確。第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月43.甲狀腺功能亢進-常因心悸、多汗、急躁看病，有時也伴有氣短、胸悶等其他癥狀，心臟出現(xiàn)雜音，重癥者收縮壓升高而舒張壓降低。

4.?受體亢進癥-有煩躁、焦慮、易激動、多汗等神經(jīng)精神癥狀。常表現(xiàn)心率增快、心悸、氣短、胸悶、心尖部有收縮期雜音、心電圖可有不同程度的改變（ST-T降低或T波低平等）。5.貧血和過度疲勞-可出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等，而且在心尖部有可能聽到心臟收縮期雜音（尤其是女孩）。6.“心”病第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月5肺血栓栓塞癥（PTE）的診斷與治療第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月6定義：VTEDVTPEPTEPulmonary

Embolism，PE，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。常見的栓子是血栓，其次如脂肪、氣體、羊水、瘤細胞、與細菌。第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月7PulmonaryThromboembolism，PTE

靜脈系統(tǒng)或右心血栓肺循環(huán)和呼吸功能障礙DVT（deepvenousthrombosis)PTE+DVTVTE(venousthrombosis)第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月8流行病學(xué)：早期正確診斷非常重要西方國家總?cè)巳海?.05％。美國新發(fā)病例有近70萬/年，20％～30％死亡.我國：尸檢檢出率為3％。30％死亡，33％在起病后第1小時內(nèi).2％－8％。第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月9病因和發(fā)病機制靜脈血栓形成的條件（1862，Virchow):

血流淤滯、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)靜脈血栓栓塞的危險因素：原發(fā)：遺傳、變異抗凝血酶缺乏。繼發(fā)：手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、妊娠、長期臥床、惡性腫瘤、充血性心功能不全、腎病綜合癥、腦卒中、經(jīng)?？诜茉兴幷摺⒄嫘约t細胞增多癥。第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月10耶穌死因：伯倫納醫(yī)生在他的論文中寫道：“通常，多種外傷、血液流速緩慢、脫水都有可能引起肺栓塞，而剛好符合耶穌的情況，這很可能就是被釘在十字架上死亡的主要原因。但對這種原因，伯倫納還在繼續(xù)研究，因為還有一些因素不能肯定，比如耶穌在十字架上被釘了6個小時，這個時間還不足以讓腿部形成血栓。

第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月11病理和病理生理

血栓來源：部位：多部位或雙側(cè)常見、右側(cè)和下肺葉PTE病程：

栓子演變過程：栓子自溶和重塑、治療后血栓的溶解、機化和再通。PTE預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)、死亡、復(fù)發(fā)、PTS、CTEPH病情嚴重程度：栓子、心肺疾患、個體反應(yīng)、血栓溶解的快慢第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月12呼吸功能改變通氣的改變通氣/血流比例失調(diào)肺泡表面活性物質(zhì)減少出血性肺不張第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月13血流動力學(xué)改變肺動脈高壓肺內(nèi)血流重新分布卵圓孔開放室間隔左移心肌缺血第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月14第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月15結(jié)局

死亡：阻塞肺總動脈或騎跨左、右肺動脈。急性肺動脈高壓、肺源性心臟病：大塊或廣泛的PE使50％以上的肺動脈突然堵塞。肺梗死：PI(Pulmonaryinfarction)CTEPH(chronicthromoboembolicPulmonaryhypertension):反復(fù)發(fā)作PTE。無異常表現(xiàn)：血栓自溶解或代償?shù)?5頁,共35頁，星期六，2024年，5月16臨床表現(xiàn)：肺栓塞與梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排血量癥候群DVT癥候群第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月17癥狀呼吸困難：80－90％。胸痛：60－80％，胸膜炎性胸痛、心絞痛樣胸痛咳嗽40－53％。咯血20－30％，肺梗塞、出血性肺不張暈厥13％，提示預(yù)后不良煩躁不安、驚恐、瀕死感，咳嗽心悸第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月18體征生命體征呼吸系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征DVT體征第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月19有關(guān)PE的“三聯(lián)征”：1胸膜性胸痛、咳嗽、咯血:靠近胸膜的遠端肺血管有小栓塞2呼吸困難、紫紺、暈厥:有較大的PE3紫紺、低血壓、休克:巨大PE。第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月20輔助檢查——疑診動脈血氣分析：70％有低氧血癥。無者并不能排除PE80％肺泡與動脈血氧分壓差（P（A-ａ）Ｏ２）增高。90％以上有呼吸性堿中毒。有研究認為如果P（A-ａ）Ｏ２正常，PaCO２正常，可排除PE。第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月21

血漿D—二聚體（D－Dimer）：敏感性92%~100%，特異性較45％。心電圖：SⅠQⅢTⅢ波型超聲心動圖檢查：動態(tài)測定胸部X線表現(xiàn)：多種多樣，也可以完全正常第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月22輔助檢查——確診肺通氣及灌注（V/Q）顯像：目前國內(nèi)首選方法。高度可疑對PTE的陽性預(yù)測值是85-90%）螺旋CT和電子束CT：CTPA對肺段以下的PTE檢出困難。應(yīng)用前景廣泛。肺動脈造影：是診斷的金標準。磁共振顯像：段以上肺動脈內(nèi)血栓第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月23

診斷——求因靜脈超聲易栓傾向隱源性腫瘤第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月24

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞D-dimer我們制定的診斷策略：第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月25D-dimer<500ul/L除外急性肺栓塞>500ul/L1、下肢靜脈檢查--評價深靜脈

2、超聲心動----評價心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動脈造影第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月26減少漏誤診注意危險因素警惕原有疾病突然變化不能解釋的低熱、血沉增快、發(fā)紺、黃疸心力衰竭是對洋地黃制劑反應(yīng)不好胸片有圓形或楔形陰影第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月27鑒別診斷肺炎冠心病、主動脈夾層、急性心梗其他原因所致胸腔積液、暈厥、休克。原發(fā)性肺動脈高壓術(shù)后肺不張慢支、肺心病第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月28治療

一般治療1.一般處理2.呼吸支持3.循環(huán)支持第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月29溶栓治療

適應(yīng)癥：大面積PE、部分次大面積PE。時間窗：PE發(fā)生后14天原則是診斷明確后越早越好。禁忌癥：絕對/相對第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月30溶栓治療藥物：鏈激酶SK,尿激酶UK,rt-PA。副作用：出血：穿刺部位/胃腸道/腹膜后/顱內(nèi)。過敏：SK第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月31抗凝治療

肝素：一般連續(xù)應(yīng)用7-10天。監(jiān)測。低分子量肝素（LMWH）：生物利用度高。半衰期長、并發(fā)癥少、不需監(jiān)測。華法令（Warfarin）：發(fā)揮治療作用需3—5日，長期服用者INR宜維持在2.0—3.0之間，持續(xù)時間6周—6個月不等，逐漸減量，如危險因素持續(xù)存在，則需長期應(yīng)用。第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月32其他治療肺動脈血栓清除術(shù)1908、1924、1961。介入治療：肺動脈導(dǎo)管血栓摘除術(shù)（碎解和抽吸、選擇性溶栓）肺栓塞血管特異性靶向溶栓治療

安裝下腔靜脈濾器，對3mm以上的栓子起到留滯作用。第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月33下腔靜脈濾器—ACCP(AmericanCollegeofChestPhysician)

第33頁,共35頁，星期六，2024年，5月3433歲女性病人，有6個月呼吸困難病史，伴有不規(guī)則發(fā)熱。因為呼吸困難加重、低氧血癥和雙肺片狀實變?nèi)朐?。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺上巨大填充病灶。于是該病人使用了抗血栓